劉清泉教授基于“宗氣”理論治療喘脫危證臨證經(jīng)驗(yàn)*

王艷鵬 孔令博 林運(yùn)霞 陳騰飛 柴立民△

（1.浙江省杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院，浙江 杭州 310003；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310000；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

“喘脫危證”是喘證發(fā)展過程中的嚴(yán)重階段，肺氣欲絕，心腎陽衰，甚至亡陰、亡陽。常表現(xiàn)為張口抬肩，鼻扇氣促，不能平臥，咳喘欲絕，面青唇紫，汗出肢冷等癥狀。臨床中相當(dāng)于西醫(yī)的重度呼吸衰竭和重度心力衰竭階段，治療上常常需要進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣等支持治療，但由于原發(fā)病難以控制、呼吸肌疲勞和衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良等種種因素［1］，部分患者往往脫機(jī)困難，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。劉清泉教授在臨床中不斷探索和總結(jié)，運(yùn)用中醫(yī)“宗氣”理論指導(dǎo)治療喘脫危證，屢獲良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 宗氣與喘脫危證

1.1 宗氣“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”的功能與喘脫危證 劉師認(rèn)為“宗氣大虛”與“喘脫危證”的發(fā)生有著密切關(guān)系，其“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”的生理功能嚴(yán)重不足是導(dǎo)致喘脫危證的重要病因病機(jī)?！白跉狻笔怯晒葰夂妥匀唤缜鍤庀嘟Y(jié)合而積聚于胸中的氣，屬后天之氣的范疇［2］。其生理功能在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有闡述，《靈樞·邪客》云“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”［3］。宗氣具有上走息道而司呼吸，助肺司呼吸的生理功能。宗氣充沛則呼吸均勻、有力；宗氣不足，則呼吸短促、聲音低微?！按摗背霈F(xiàn)于古代眾多醫(yī)家醫(yī)案之中，但眾醫(yī)家對(duì)喘脫的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不一，清代唐容川認(rèn)為“人之元?dú)猓谀I而出于肺，肺陰不能制節(jié)，腎陽不能歸根，則為喘脫之證”［4］。明代徐春雨認(rèn)為大病之后，營(yíng)氣暴竭，衛(wèi)氣無所依托，聚集在肺，而致喘脫［4］。劉師在臨床中不斷探索和總結(jié)，認(rèn)為喘脫是喘證的危重階段，喘證反復(fù)發(fā)作日久，肺、脾、腎之氣俱虛。肺為氣之主，肺氣虧虛，肺失所主，宣發(fā)肅降功能失司，則生咳喘；肺氣虛日久，子盜母氣，致脾氣虧虛；土不生金，則又加重肺氣虧虛；中氣虛弱，生化乏源，宗氣化源不足，則致宗氣虧虛；宗氣虧虛，影響其走息道而司呼吸、助肺司呼吸的生理功能的發(fā)揮，則致聲音低微，呼吸喘促；腎為氣之根，腎氣虧虛，腎失攝納，則動(dòng)則氣促。發(fā)展至喘脫危重階段，則肺、脾、腎之氣大虧，其生理功能亦受到嚴(yán)重影響，特別是“宗氣”大虛，其“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”的生理功能出現(xiàn)嚴(yán)重不足，進(jìn)而出現(xiàn)喘逆俱甚、張口抬肩、鼻翼翕動(dòng)、不能平臥、稍動(dòng)則喘促欲絕，大汗淋漓等危重證候。

1.2 宗氣“貫心脈行氣血”的功能與喘脫危證 劉師認(rèn)為“宗氣”大虛，進(jìn)而嚴(yán)重影響其“貫心脈行氣血”的生理功能，亦是出現(xiàn)喘脫危證的重要病因病機(jī)?！端貑枴て饺藲庀笳摗氛f“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也［5］。《靈樞·刺節(jié)真邪》說“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”［6］。宗氣有貫注心脈，推動(dòng)心血正常運(yùn)行的生理功能。劉師認(rèn)為：喘證發(fā)展到喘脫的危重階段，肺、脾、腎之氣嚴(yán)重虧虛，宗氣大虧，在孤陽欲外脫之時(shí)，常影響到心。肺與心脈相通，肺氣調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，宗氣貫注心脈助心推動(dòng)心血的運(yùn)行；肺氣大虛，宗氣大虧，治理調(diào)節(jié)與貫心脈行氣血的生理功能受到嚴(yán)重影響，心血運(yùn)行不暢，進(jìn)而心氣、心陽衰憊，推動(dòng)血脈運(yùn)行無力，出現(xiàn)心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，喘汗致脫，進(jìn)而出現(xiàn)亡陰、亡陽的危重證候。

2 運(yùn)用重劑補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益“宗氣”

劉師在臨床中運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減，補(bǔ)中益氣，溫運(yùn)脾胃，強(qiáng)健后天之本，使得水谷精微化源不斷，宗氣得到充養(yǎng)，發(fā)揮其“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸貫”“心脈行氣血”的生理功能，從而救治喘脫危證?！把a(bǔ)中益氣湯”為中醫(yī)經(jīng)典名方，出自金元時(shí)期著名醫(yī)學(xué)大家李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》［7］，是補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的代表方劑。此方由8藥組成，分別是黃芪、人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡，具有補(bǔ)中益氣，升陽舉陷之功。主要治療脾胃氣虛，氣虛下陷，氣虛發(fā)熱之證［8］。劉師運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療喘脫危證時(shí)常重用生黃芪與紅參補(bǔ)益宗氣，藥大力專，效果顯著。臨床中根據(jù)患者的病情，生黃芪的用量常用至30、60 g，甚至120 g。生黃芪味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，《本草求真》指出“黃芪為補(bǔ)齊諸藥之長(zhǎng)，是以有耆之稱”［9］，可見補(bǔ)氣莫過于黃芪。劉師重用生黃芪補(bǔ)氣升陽，補(bǔ)脾益肺，用為君藥。古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家在治療危重癥患者時(shí)亦常重用黃芪，古醫(yī)籍中黃芪的最大用量可達(dá)298.4 g［10］?，F(xiàn)代的鄧鐵濤教授治療重癥肌無力患者亦以補(bǔ)中益氣湯為基本方，黃芪的用量用至160～180 g，最大劑量達(dá)240 g［11］?，F(xiàn)代的一些研究也表明，大劑量生黃芪能夠改善呼吸肌肌力［12］；改善呼吸肌相關(guān)膈肌功能［13］。大劑量黃芪能夠有效降低患者的NT-proBNP、CRP水平，改善心功能［14］；可見在治療危重癥時(shí)，生黃芪用量宜大。劉師運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯救治喘脫危證患者時(shí)，根據(jù)患者氣、陽虛損程度，紅參的常用量為15、30、90 g。紅參味甘、微苦、微溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫之功，在補(bǔ)中益氣湯中用為臣藥，與生黃芪合用增強(qiáng)補(bǔ)中益氣之功。古、現(xiàn)代醫(yī)家在救治危重癥時(shí)常重用人參，益氣回陽時(shí)最大劑量可用至55.2 g；益氣健脾，補(bǔ)益中焦時(shí)常用量為5～41.4 g［15］。一些研究也表明：人參可以抑制氣道炎癥，改善氣道重塑［16］；抑制肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善肺損傷［17］；人參具有保護(hù)心肌、減輕心肌組織炎癥反應(yīng)、緩解血管痙攣等作用［18］?？梢娫谥委熚Ｖ匕Y時(shí)紅參用量宜大。劉師在重用補(bǔ)氣藥物時(shí)，為防止氣機(jī)壅滯，常在方中加大陳皮用量，理氣和胃，補(bǔ)而不滯，常用量為10～18 g。

3 重劑補(bǔ)氣的同時(shí)，重視溫陽

喘脫危證階段，肺氣欲絕，心腎陽衰，劉師在重劑補(bǔ)氣的同時(shí)，重視溫陽固脫。臨床救治喘脫危證時(shí)，劉師常用補(bǔ)中益氣湯合理中湯補(bǔ)中益氣，溫運(yùn)脾陽。二者合用，溫補(bǔ)并行，中陽得復(fù)，中氣得補(bǔ)，健運(yùn)有權(quán)，生化得旺，宗氣得補(bǔ)，進(jìn)而發(fā)揮宗氣正常的生理功能。臨床救治喘脫危證時(shí)，劉師亦常用補(bǔ)中益氣湯合參附湯補(bǔ)益宗氣，回陽固脫。兩方合用，益氣溫陽。宗氣得充，心陽得振，則推動(dòng)心血運(yùn)行有力，血脈流暢；中氣得復(fù)，脾陽得溫，脾陽振奮，則運(yùn)化功能增強(qiáng)，水谷精微化源動(dòng)力增強(qiáng)；腎陽得溫，有助于一身之氣化功能，則水液代謝得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，納氣功能增強(qiáng)。

4 合用呼吸機(jī)，補(bǔ)氣回陽固脫

劉師認(rèn)為呼吸機(jī)不隸屬于中醫(yī)，也不隸屬于西醫(yī)，它是一種機(jī)械通氣技術(shù)。應(yīng)用呼吸機(jī)治療喘脫危證患者，從中醫(yī)角度進(jìn)行認(rèn)識(shí)，呼吸機(jī)具有補(bǔ)益宗氣，回陽固脫的作用。因此，在治療喘脫危證患者時(shí)，劉師主張?jiān)诰o急情況時(shí)，應(yīng)用呼吸機(jī)補(bǔ)氣回陽固脫，挽救患者生命，穩(wěn)定患者生命體征。繼予以重劑補(bǔ)氣溫陽藥物補(bǔ)益宗氣，扶陽固脫，宗氣不斷得到充養(yǎng)，正常的生理功能得以發(fā)揮，呼吸功能逐漸恢復(fù)，心血運(yùn)行通暢，待喘脫危證解除，逐漸脫離呼吸機(jī)，從而大大改善了患者的預(yù)后。

5 典型案例

5.1 慢阻肺急性加重致喘脫（呼吸衰竭）案 患某，男性，86歲，于2012年12月31日因COPD急性發(fā)作，送往某醫(yī)院，經(jīng)急診收住呼吸科ICU病房，行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、化痰、平喘、抗感染等治療，因呼吸衰竭難以糾正、脫機(jī)困難，請(qǐng)劉師診治。2013年4月23日初診：鼻飼飲食，神志時(shí)明時(shí)昧，腹脹，大便稀溏，日行3～4次，每日可吸出大量白稀痰，舌質(zhì)淡紫，少苔，舌面水潤(rùn)。中醫(yī)辨病為喘證，辨證為正虛喘脫；宗氣大虧，中陽不振；治以峻補(bǔ)中氣，溫運(yùn)脾陽；選用補(bǔ)中益氣湯合理中湯加味。處方：生黃芪120 g，炒白術(shù)15 g，陳皮18 g，升麻3 g，柴胡3 g，當(dāng)歸20 g，炙甘草15 g，干姜15 g，西洋參30 g，紅參15 g，山茱萸肉30 g。14劑，水煎鼻飼。2013年5月7日二診：服藥后精神好轉(zhuǎn)，痰量減少，腹脹緩解，呼吸機(jī)支持力度下調(diào)。效不更方，上方7劑，水煎鼻飼。2013年5月16日三診：服藥后諸證好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)模式調(diào)整為SIMV模式，繼續(xù)應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯合附子理中湯加減。此后守方加減服藥月余，最終呼吸衰竭得以糾正，喘脫危癥解除，成功脫機(jī)。

按語：本案為慢阻肺反復(fù)發(fā)作患者，呼吸衰竭，肺功能極差。本次急性發(fā)作經(jīng)過急救，穩(wěn)定了生命體征；后因患者呼吸衰竭難以糾正，出現(xiàn)脫機(jī)困難。中醫(yī)屬“喘脫危證”，宗氣大虧，中陽不振。劉師應(yīng)用重劑補(bǔ)中益氣湯合理中湯加味以峻補(bǔ)中氣，溫運(yùn)脾陽，強(qiáng)健宗氣化生之源，中氣漸增，運(yùn)化有權(quán)，能奉水谷精微上養(yǎng)宗氣，宗氣得充，生理功能得以正常發(fā)揮，故呼吸功能逐漸改善，機(jī)械通氣支持力度逐漸下調(diào)，最終成功脫機(jī)拔管。

5.2 心腎衰竭喘脫危證案 患某，男性，80歲，主訴：胸悶痛、喘憋1 d，加重2 h。癥見：胸悶喘憋，尿少、血尿。查體：端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音，心音低，雙下肢水腫。診斷為心腎綜合征，心功能不全，慢性腎功能衰竭急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭。由急診轉(zhuǎn)入ICU治療。2015年2月5日劉師會(huì)診：患者喘憋、發(fā)熱，神疲思睡，下肢腫，尿少，納差，眠差，大便秘，舌胖淡暗，苔黃膩，脈細(xì)弱。中醫(yī)辨病為喘證，辨證為喘脫，宗氣大虛，心腎陽衰。予以參附湯和補(bǔ)中益氣湯加減。處方：紅參60 g，黑附片15 g，葶藶子60 g，防己30 g，大黃10 g，茯苓30 g，桂枝15 g，山茱萸肉60 g，仙鶴草100 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，升麻6 g，柴胡6 g，水煎溫服。服用上方后，諸癥減輕，后主管醫(yī)師予常規(guī)劑量補(bǔ)中益氣湯治療。2015年2月15日患者喘促驟作，神識(shí)不清，予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，但難以脫機(jī)。2015年2月26日二診：患者喘促時(shí)作，汗出較多，四肢腫，小便不利，皮膚干燥脫屑，趺陽脈弱。處方予補(bǔ)中益氣湯合參附湯合理陰煎加減。處方：紅參90 g，黑附片30 g，生黃芪120 g，熟地黃 60 g，全當(dāng)歸 30 g，干姜 60 g，桂枝15 g，廣陳皮10 g，炒白術(shù)15 g，濃煎鼻飼。三、四診：諸癥好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，仍宗前方。五診：繼續(xù)重劑補(bǔ)中益氣湯為主，諸癥減輕，改為文丘里面罩與無創(chuàng)呼吸機(jī)交替使用，于3月26日轉(zhuǎn)入?？浦委煛?/p>

按語：本案患者急性心衰反復(fù)發(fā)作，多臟器功能不全，中醫(yī)屬于喘證，喘脫危證，宗氣大虛，心腎陽衰。危急時(shí)予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣補(bǔ)氣回陽固脫，穩(wěn)定患者生命體征，劉師繼予以重劑補(bǔ)中益氣湯合參附湯加減，補(bǔ)益宗氣，溫振心腎之陽，宗氣“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸貫”“心脈行氣血”的生理功能得到逐漸改善，最終脫機(jī)拔管，脫離喘脫危候。

6 結(jié)語

劉師認(rèn)為，喘脫危證相當(dāng)于西醫(yī)呼吸衰竭的危重階段和心力衰竭的危重階段；二者皆可出現(xiàn)喘脫危候。宗氣大虛是導(dǎo)致喘脫危證的重要病因病機(jī)。治療上主張危急時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣補(bǔ)氣回陽固脫，繼以重劑補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣，補(bǔ)益宗氣，合用溫陽藥物振奮陽氣，扶陽固脫，改善和增強(qiáng)宗氣“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”“貫心脈行氣血”的生理功能，從而救治喘脫危證。