妊娠合并心力衰竭

何旭瑜 林紫晶

（廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510080）

心力衰竭（簡稱心衰）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（LVEF≤40%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（LVEF≥50%）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（LVEF在41%至49%之間）。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)問、速度，分為慢性心衰和急性心衰。

女性懷孕時(shí)會(huì)發(fā)生較大的血液動(dòng)力學(xué)變化，心輸出量和血容量會(huì)增加30%-50%。在有心力衰竭或其他心血管疾病史的女性中，這些變化可能導(dǎo)致機(jī)體代償功能失調(diào)而發(fā)生心力衰竭。此外，沒有心血管疾病史的女性在懷孕期間新發(fā)的疾病（如圍產(chǎn)期心肌?。┮部赡軐?dǎo)致心力衰竭。

評(píng)估檢查

有慢性心力衰竭或其他心血管疾病史的婦女在懷孕前或懷孕初期通常處于穩(wěn)定狀態(tài)，在妊娠期需到專科進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，已懷孕應(yīng)定期到有專業(yè)團(tuán)隊(duì)的綜合醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估，例如行心電圖、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、腎功能、腦鈉肽等檢查。有新發(fā)或慢性心衰急性失代償?shù)幕颊咦畛３霈F(xiàn)的是進(jìn)行性呼吸困難或持續(xù)咳嗽，需有所警惕并及時(shí)治療。

由于妊娠期的特殊性，對(duì)心衰的治療常常頗受限制，現(xiàn)介紹一下妊娠期心衰治療的藥物使用。

（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物:包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體抑制劑（ARB）、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI），它們是非妊娠期射血分?jǐn)?shù)減少型心衰患者標(biāo)準(zhǔn)長期治療方案的重要藥物，但在妊娠期使用會(huì)導(dǎo)致胚胎病變，其后果包括胎兒腎衰竭，甚至新生兒死亡。因此，當(dāng)患有慢性穩(wěn)定性心衰的婦女嘗試懷孕時(shí)，建議停用這些藥物，并在停用任何這些藥物后進(jìn)行臨床隨訪和超聲心動(dòng)圖檢查，以確定臨床狀況，如左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是否惡化。如果在停用后LVEF下降，則應(yīng)重新考慮懷孕的風(fēng)險(xiǎn)。如果在孕早期不慎服用這類藥物，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行監(jiān)測，包括胎兒超聲檢查。

母乳喂養(yǎng)對(duì)于存在癥狀性心衰的女性是較大的負(fù)擔(dān)，此類女性應(yīng)避免采取母乳喂養(yǎng)。

ACEI在母乳中的含量很低，不會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)的嬰兒造成不良影響。優(yōu)選在母乳和/或母乳喂養(yǎng)嬰兒中已研究過的ACEI（例如依那普利，卡托普利，奎那普利或貝那普利）。沒有關(guān)于母乳喂養(yǎng)期間使用ARB或ARNI安全性的數(shù)據(jù)，因此不建議在母乳喂養(yǎng)期間使用ARB或ARNI。

（2）β受體阻滯劑:如美托洛爾、卡維地洛和比索洛爾是慢性心衰患者治療方案中的基礎(chǔ)藥物，這些藥物在妊娠期間通常是安全有效的，優(yōu)選β1選擇性的藥物（例如美托洛爾），因?yàn)檫@些藥物不太可能干擾β2介導(dǎo)的子宮松弛和外周血管舒張。但是，阿替洛爾在妊娠期不應(yīng)使用，因?yàn)檠芯刻崾緯?huì)導(dǎo)致胎兒生長遲滯。

哺乳期嬰兒攝入的β受體阻滯劑的量通常很小，并且母乳喂養(yǎng)的嬰兒中測得的血清β受體阻滯劑的水平通常非常低或無法檢測到，只有少數(shù)例外（例如阿替洛爾）。建議在哺乳母親中使用美托洛爾緩釋劑。

（3）地高辛:地高辛通常在妊娠期使用是相對(duì)安全的。在妊娠期，由于常規(guī)心衰藥物的使用受到限制，例如ACEI、ARB及ARNI禁用，地高辛往往被用在妊娠期合并心衰的孕婦。母乳中的地高辛的濃度較低，因此對(duì)母乳喂養(yǎng)的嬰兒影響很小，而且新生兒中也沒有不良反應(yīng)的報(bào)道。如果給哺乳母親靜脈注射地高辛，應(yīng)避免在靜脈注射后2h內(nèi)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

（4）伊伐布雷定:選擇性竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定可降低射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者因心衰而入院和因心衰死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但在懷孕和哺乳期間缺乏安全性證據(jù)，建議在孕婦或哺乳婦女避免使用伊伐布雷定。

（5）利尿劑:妊娠期心衰患者使用利尿劑可緩解肺水腫（例如陣發(fā)性夜間呼吸困難或勞累性呼吸困難）及明顯的外周水腫。袢利尿劑是心衰患者常用的一類利尿劑。孕婦使用袢利尿劑的潛在并發(fā)癥與未懷孕的患者相似，包括低血容量、代謝性堿中毒、糖耐量降低、低鉀血癥、低鈉血癥、高尿酸血癥和胰腺炎等。胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)與血容量減少和胎盤灌注減少有關(guān)。有報(bào)道妊娠期服用噻嗪類利尿劑的新生兒有出血風(fēng)險(xiǎn)增加和低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

（6）醛固酮拮抗劑:醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮與醛固酮競爭鹽皮質(zhì)激素受體，可延長部分心衰患者的生存期。然而，在動(dòng)物研究中，螺內(nèi)酯的抗雄激素作用導(dǎo)致雄性胎兒女性化。既沒有數(shù)據(jù)也沒有臨床經(jīng)驗(yàn)來支持這些藥物在懷孕期間的安全性。因此，我們建議在懷孕期間不要使用。

妊娠合并心衰的病理生理過程復(fù)雜，不少藥物在妊娠期使用的資料有限，增加了不少治療難度。建議有癥狀的孕婦需到有專業(yè)團(tuán)隊(duì)的綜合醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估及指導(dǎo)治療。