陰道分娩后胎盤植入治療的研究進(jìn)展

藍(lán)愈程

（上林縣婦幼保健院，廣西 南寧，530500）

胎盤植入（placenta accreta）表現(xiàn)為胎盤與肌層間蛻膜發(fā)育不良或缺乏，妊娠期胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，導(dǎo)致無(wú)法剝離的胎盤組織留在宮腔內(nèi)，發(fā)生致命性的大出血，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命[1]。針對(duì)胎盤植入，妊娠期主要以高危因素、彩色多普勒超聲聯(lián)合磁共振檢查作為胎盤植入的臨床診斷依據(jù)，而最終確診還需結(jié)合手術(shù)中或分娩時(shí)所見(jiàn)胎盤情況或分娩后的典型的臨床表現(xiàn)與體征及病理檢查來(lái)診斷。陰道分娩過(guò)程中的胎盤植入，以從胎兒娩出到胎盤娩出過(guò)程來(lái)判斷，如超過(guò)30min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道流血，或胎兒娩出后行人工剝離胎盤很困難，僅徒手剝離部分胎盤或無(wú)法剝離作為診斷依據(jù)[2]。近年來(lái)由于流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率明顯上升導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床工作人員都在竭盡所能探索其最優(yōu)治療方式。從國(guó)內(nèi)外研究情況來(lái)看，患者要求保留子宮的愿望越來(lái)越高，決定行子宮切除術(shù)需慎重選擇，保守性治療引起了臨床工作者重視[3]。但由于胎盤植入導(dǎo)致難以控制產(chǎn)后出血及感染，臨床上，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法?，F(xiàn)就近年來(lái)胎盤植入治療在臨床上進(jìn)展作一綜述。

1 米非司酮治療和甲氨蝶呤治療的研究

米非司酮為人工合成19－去甲基睪酮的衍生物，是孕激素拮抗劑，米非司酮影響蛻膜、絨毛組織中整合蛋白β3 及ICAM 1的表達(dá)，抑制細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、新生血管形成、增殖活性。米非司酮屬于甾體類孕激素受體拮抗劑，親和力為黃體酮的5 倍左右，是較為有效的抗孕藥物，通過(guò)與胎盤中孕酮受體和糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，使體內(nèi)孕激素不能發(fā)揮作用，引起蛻膜組織缺血、變性而脫落[4]。同時(shí)，米非司酮和孕酮受體選擇性地結(jié)合，具有較高的親和力，能減少下丘腦分泌促性腺激素釋放激素的量，從而可減少黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的分泌，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮。在阻斷孕激素受體的同時(shí)，和糖皮質(zhì)激素受體進(jìn)行有效親和，米非司酮還能增強(qiáng)妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性，促進(jìn)子宮收縮及促進(jìn)宮內(nèi)殘留物脫落，從而加速胎盤組織的壞死及脫落速度。甲氨蝶呤具有良好的抗腫瘤活性，為葉酸拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫葉酸還原酶，直接影響DNA 結(jié)構(gòu)與功能，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和復(fù)制。甲氨蝶呤可用于生命體征穩(wěn)定、陰道流血少及無(wú)該藥物禁忌的胎盤植入患者，且米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療胎盤植入能夠起到互相協(xié)調(diào)作用，效果更佳。但甲氨蝶呤與正常組織細(xì)胞可發(fā)生作用，應(yīng)避免長(zhǎng)期大劑量使用，且需嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。巫燕珊，賴文妹，賴?guó)櫠薣5]研究中受試對(duì)象為接診92 例胎盤植入患者，根據(jù)治療方案不同劃分為對(duì)照組46 例（甲氨蝶呤治療）和研究組46 例（行米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療），最終得出，針對(duì)胎盤植入，聯(lián)合治療方案效果較好，迅速止血，改善β－人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，十分安全。

2 高強(qiáng)度聚焦超聲治療的研究

高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultra-sound，HIFU）是將集束后的超聲波自體外聚焦于體內(nèi)靶向病灶內(nèi)，HIFU焦域區(qū)的溫度在70～100℃，從而導(dǎo)致蛋白變性及組織細(xì)胞凝固性壞死，引起腫瘤細(xì)胞不可逆死亡。國(guó)外研究顯示，HIFU 不會(huì)損害腫瘤周邊正常組織。胎盤植入也是高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）的治療范疇，超聲波穿過(guò)軟組織而聚焦到體內(nèi)的病變組織（靶點(diǎn)），通過(guò)其熱效應(yīng)使絨毛組織發(fā)生凝固性壞死，與子宮肌層分離通過(guò)其空化效應(yīng)對(duì)胎盤組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生破壞作用，細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖具有顯著的抑制作用；使血管內(nèi)皮細(xì)胞單層結(jié)構(gòu)破壞，使胎盤組織失去血供，逐漸變性脫落。HIFU最大的優(yōu)勢(shì)在于不影響內(nèi)分泌功能，可以更好地保護(hù)子宮生育環(huán)境。故對(duì)于陰道分娩后生命體征平穩(wěn)，發(fā)生產(chǎn)后出血，對(duì)要求保留生育功能的穿透性胎盤植入的患者，HIFU 是一種非侵入性消融治療的安全有效的方法，但需充分考慮胎盤植入子宮肌層深度以及是否侵入子宮毗鄰器官，當(dāng)殘留胎盤面積過(guò)大（超過(guò)宮腔面積的1/2）時(shí)，HIFU 輻照時(shí)間長(zhǎng)，深部組織超聲能量會(huì)衰減，需要提高輻照能量，殘余熱量對(duì)皮膚深層組織造成傷害會(huì)增加，且需具有較豐富的臨床和技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及技術(shù)人員進(jìn)行治療，理想的HIFU 治療劑量既能使組織細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死或發(fā)生功能改變，又不會(huì)影響到非治療區(qū)組織[6]。林思瑤[7]研究中受試對(duì)象選取醫(yī)院接診91 例胎盤植入患者，通過(guò)隨機(jī)方式分以上患者為對(duì)照組40 例（服用米非司酮藥物進(jìn)行治療）和HIFU 組51 例（通過(guò)HIFU 消融進(jìn)行治療），分析兩組不同治療方式應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，HIFU 組比對(duì)照組明顯減少了術(shù)中術(shù)后出血、發(fā)熱及宮腔殘留例數(shù)，縮短了住院時(shí)間，使β－人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）處于較低水平（P＜0.05）。

3 子宮動(dòng)脈化療栓塞治療的研究

子宮動(dòng)脈化療栓塞（uterine artery chemoemboliza-tio-n，UACE）是一種新的治療技術(shù)。UACE 可使局部血液內(nèi)的甲氨蝶呤濃度增高，提高療效，而且還可減少化療藥物對(duì)全身的毒副反應(yīng)，作用于增殖中的細(xì)胞，阻止細(xì)胞分裂增殖，使胎盤組織絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死脫落。同時(shí)，在實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療時(shí)，栓塞成功后陰道出血減少，也阻斷了大部分的胎盤組織供血，進(jìn)一步使剩余胎盤組織失去了血供，逐漸變性、萎縮，甚至壞死脫落[8]。故不規(guī)則陰道少量出血，均為清宮術(shù)前行UACE 術(shù)，尤其是對(duì)要求保留生育功能的胎盤植入的患者較為適用。但UACE 對(duì)卵巢功能的潛在損害和對(duì)遠(yuǎn)期生育能力的影響有待進(jìn)一步研究。楊春[9]研究中選取的對(duì)象為接診7 例陰道分娩后胎盤植入患者，全部患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，結(jié)果全部患者順利保留子宮，B 超檢查宮腔正常，后經(jīng)檢查恢復(fù)正常月經(jīng)，可見(jiàn)該術(shù)式是治療陰道分娩后胎盤植入安全且有效的方式。

4 宮腔鏡電切術(shù)治療的研究

宮腔鏡電切術(shù)，這種微創(chuàng)的手術(shù)，通過(guò)自然的腔道進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)宮腔的疾病后通過(guò)電切的方式切除異常病變，具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小特點(diǎn)。宮腔鏡能夠清晰地觀察到胎盤植入部位及面積，與傳統(tǒng)的清宮術(shù)相比，宮腔鏡電切術(shù)能有效保持子宮內(nèi)膜完整性，降低術(shù)后宮腔粘連及月經(jīng)量減少的發(fā)生等。宮腔鏡電切術(shù)要求術(shù)者具有較高技術(shù)操作的熟練程度，能準(zhǔn)確把握切除范圍及深度，以降低子宮穿孔、周圍器官損傷發(fā)生概率。

郭學(xué)瑾[10]研究中回顧性分析醫(yī)院接診86 例異常子宮出血（AUB）患者臨床資料，按照治療方法不同將全部患者分為電切術(shù)組43 例和刮除術(shù)組43 例，對(duì)兩組治療效果分析，宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療比宮腔鏡刮除術(shù)治療效果更好，不會(huì)對(duì)患者內(nèi)分泌功能造成影響，較少出現(xiàn)并發(fā)癥，非常安全，其是治療異常子宮出血（AUB）非常不錯(cuò)的治療方式。

5 子宮切除術(shù)治療的研究

產(chǎn)后出血是子宮切除最常見(jiàn)的原因：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血無(wú)效時(shí)，子宮切除術(shù)是挽救孕產(chǎn)婦生命的一項(xiàng)重要措施和手段。而在選取子宮切除術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，及時(shí)作出決斷：①當(dāng)女性子宮被切除之后，首先就會(huì)徹底失去生育能力，無(wú)疑給術(shù)后患者的生理、心理和生活適應(yīng)帶來(lái)許多負(fù)面影響；②隨著出血量增加，組織充血、水腫、局部溫度升高，使組織分辨不清，增加手術(shù)困難，而且容易造成周圍器官損傷，甚至延誤了病人的最佳搶救時(shí)機(jī)[11]。此外，因?yàn)樵衅谧訉m解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，產(chǎn)時(shí)子宮切除術(shù)難度較非孕期大，每種手術(shù)方式不同，選擇需謹(jǐn)慎。提倡次全子宮切除，次全切除術(shù)只切除子宮的上部，比子宮全切術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，留下完整的子宮基底部和宮頸，使產(chǎn)后患者月經(jīng)周期性出血，經(jīng)量較少，安撫患者心理。但若胎盤植入產(chǎn)道發(fā)生損傷性宮頸裂傷時(shí)，宜采用子宮全切術(shù)[12]。行子宮全切術(shù)時(shí)，有損傷輸尿管的可能，且子宮全切術(shù)后容易發(fā)生盆底功能障礙性疾病情況。術(shù)中要求手術(shù)醫(yī)師十分慎重，術(shù)后早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。

6 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)胎盤植入（placenta accreta）胎盤植入的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不斷提升，多學(xué)科與個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)有助于改善胎盤植入患者的預(yù)后。增加超聲或核磁共振的手段評(píng)估胎盤植入情況以及根據(jù)骨盆情況、胎位及胎兒發(fā)育情況選擇適合的分娩方式。對(duì)可疑胎盤植入患者需34 周前行彩色多普勒超聲檢查胎盤植入并利用磁共振成像技術(shù)進(jìn)一步提高產(chǎn)前胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率。陰道分娩胎盤娩出后陰道出血量多，應(yīng)及時(shí)選擇行UACE 或經(jīng)過(guò)醫(yī)患雙方慎重評(píng)估、討論后可以行全子宮切除術(shù)，并做好輸血、手術(shù)或轉(zhuǎn)診的各項(xiàng)準(zhǔn)備。若陰道流血少，根據(jù)超聲、磁共振成像評(píng)估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發(fā)育情況，是否存在甲氨蝶呤、米非司酮等藥物治療禁忌癥，患者的支付能力以及患者的用藥經(jīng)驗(yàn)和意愿等綜合判斷選擇藥物治療、HIFU、宮腔鏡電切術(shù)等治療方式。采用合理合法的方式和手段，及時(shí)、準(zhǔn)確治療，最大限度地挽救患者生命，保證胎盤植入質(zhì)量及促進(jìn)患者預(yù)后。