不同類型兇險性前置胎盤診治進展

李靈香

(廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院,廣西 南寧,530199)

前置胎盤為產(chǎn)前出血常見病因，胎先露前胎盤覆蓋至子宮頸內(nèi)口或種植于子宮下段。上述情況會造成孕婦妊娠中期、晚期合并輕微或嚴重陰道出血，為妊娠期嚴重并發(fā)癥之一，若處理不當，會危急母嬰生命健康[1]。近些年來，流產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)病率呈現(xiàn)上升，前置胎盤整體發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，我國統(tǒng)計顯示為1.79%。兇險性前置胎盤會增加輸血、子宮切除、周圍臟器及危急生命概率，成為剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴重并發(fā)癥[2]。文章就不同類型兇險性前置胎盤診療情況如下總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 分型

依據(jù)胎盤距離下緣距離宮頸內(nèi)口關(guān)系，將其分為下述三種類型：邊緣性、部分性以及完全性。而英國皇家婦產(chǎn)科學會依據(jù)胎盤是否對稱性蓋過宮頸內(nèi)口，將前置胎盤分為下述四個等級：I：胎盤位于子宮下段；II：胎盤達宮頸內(nèi)口；III：胎盤非對稱性蓋過宮頸內(nèi)口；IV：胎盤對稱性蓋過宮頸內(nèi)口。對其兇險程度其治療及預后不同，分為非兇險性、兇險性前置胎盤。依據(jù)兇險性前置胎盤是否完全覆蓋宮頸內(nèi)口，分為宮頸管型、子宮下段型兇險性前置胎盤[3]。依據(jù)前置胎盤分型分為下述幾類：I、II 歸為子宮下段型；III、IV 歸為宮頸管型。

2 診斷

2.1 臨床表現(xiàn)既往具有剖宮產(chǎn)病史，產(chǎn)檢過程中，孕早期及中期時，發(fā)現(xiàn)胎盤附著于前壁，以前置狀態(tài)為表現(xiàn)。本次妊娠過程中，伴有無明顯誘因無痛性陰道出血，先露高浮、胎位異常時，需高度懷疑為兇險性前置胎盤。

2.2 影像學檢查超聲：優(yōu)勢為無創(chuàng)、操作簡便以及價格低廉，可重復性及準確率高，為目前各級醫(yī)院診斷兇險性前置胎盤常見干預手段。超聲成像技術(shù)包括二維灰階超聲、彩色多普勒超聲以及三維能量超聲，檢查形式包括腹部、會陰以及陰道途徑[4]。相比較經(jīng)腹部超聲，經(jīng)陰道超聲可準確將胎盤、宮頸內(nèi)口以及子宮下段關(guān)系顯示出來，產(chǎn)檢中若發(fā)現(xiàn)合并胎盤前置孕婦，妊娠32 后，可常規(guī)采取經(jīng)陰道超聲，進一步評估胎盤狀況。MRI：優(yōu)勢為多平面成像，對軟組織分辨率高，避免超聲成像檢查因外界因素影響所造成局限性，如胎體、孕婦腹壁脂肪等，目前廣泛應用于兇險性前置胎盤診斷。相比較超聲成像，MRI 對胎盤植入準確性更高，對肥胖、后壁胎盤植入及宮旁、膀胱浸潤程度及范圍評估具有顯著優(yōu)勢，但MRI 檢查費用高，重復性低，對操作人員要求高，并不作為臨床常規(guī)檢查。

2.3 生化檢查目前對兇險性前置胎盤檢查方式中，實驗室生化檢查成為現(xiàn)階段診斷熱點，利用生化指標預測能判斷胎盤植入患者不良妊娠結(jié)局。對部分學者而言[5]，孕婦血清中，甲胎蛋白水平偏高用于診斷前置胎盤具有顯著參考價值。應德美,楊娟,陳正瓊[6]研究指出，此時孕婦血清中，肌酸激酶活性＞95U/L 時，需警惕胎盤植入，整體特異性高達88.7%，敏感性91.7%，陽性預測值83.1%，陰性預測值96.8%。對孕婦血清游離胎兒DNA 檢測，同樣為胎盤植入診斷重要方式，胎盤植入期間，母體出現(xiàn)屏障受損，胎兒細胞經(jīng)過受損胎盤屏障滲漏至母體，因此，檢測孕婦血液中胎兒DNA，可有助于胎盤植入確診。但目前生化檢查預測值有限，仍需結(jié)合其他診斷方式進一步確診。

3 治療

3.1 終止妊娠時機選擇兇險性前置胎盤終止手術(shù)時機依據(jù)胎兒肺成熟情況以及孕母產(chǎn)前出血風險性，兩者綜合評估確定終止妊娠時間。部分學者指出[7]，34 周后胎肺成熟可考慮終止妊娠，對反復陰道流血及胎盤植入程度嚴重患者，可提前分娩。對多數(shù)妊娠大于36 周妊娠者，無論陰道出血量多少均選取剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.2 多學科合作因兇險性前置胎盤與多個學科相關(guān)，包括產(chǎn)科、婦科、新生兒科、泌尿外科、輸血科、介入科、麻醉科以及重癥醫(yī)學科等。當確診為兇險性前置胎盤時，要求立即開展多學科會診，評估病情兇險程度及手術(shù)方式、難易程度，及時與家屬做好溝通交流，制定合理個體化治療方案。多學科團隊合作關(guān)鍵點為各個學科之間協(xié)調(diào)合作，分工明確，縮短診療時間。以產(chǎn)科為首要科室，明確產(chǎn)婦診斷及分娩實際及方式，其他各個科室從旁做好輔助作用，做好術(shù)前準備工作，有條不紊進行救治，以提高產(chǎn)婦救治率、降低死亡率為目的。

3.3 分級診療產(chǎn)科常見并發(fā)癥為兇險型前置胎盤，目前對其診療方案選擇上，多依據(jù)疾病評估兇險程度決定。對I 級及II級兇險性前置胎盤患者，出血點以子宮動脈上行支多見，此時對其止血方式選擇上，為一般止血、宮腔填塞止血，子宮動脈上行支結(jié)扎等。III 級兇險性前置胎盤患者，其植入范圍包括宮頸管，此時剝離胎盤后，宮頸缺乏收縮能力，且空間狹小，難以確定出血點，縫扎止血難度大，胎盤植入范圍至宮頸上端，此時快速對創(chuàng)面縫扎，或利用宮腔填塞術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等手術(shù)，能有效控制出血，但仍然有57%患者會因胎盤植入宮頸位置過深、面積過大，以宮頸膨大為表現(xiàn)，造成出血兇猛，需接受全子宮切除術(shù)[8]。IV 兇險性前置胎盤者，胎盤穿透至子宮漿膜層、膀胱、宮旁鄰近器官，此時手術(shù)實施中，對泌尿系統(tǒng)損傷程度加重，整體出血胸悶需立即接受子宮切除術(shù)，對無法控制出血者，需及時予以髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、腹腔填塞壓迫創(chuàng)面控制出血。

4 小結(jié)

近些年來剖宮產(chǎn)率及二胎政策全面放開，高齡、瘢痕妊娠人數(shù)逐年上升，兇險性前置胎盤發(fā)生率顯著偏高。目前對兇險性前置胎盤治療上，關(guān)鍵措施為準確產(chǎn)前診斷。

終止妊娠時機選擇兇險性前置胎盤類型，結(jié)合母兒臨床狀況，充分做好術(shù)前準備，結(jié)合多學科協(xié)助最大程度改善母兒結(jié)局。