肝硬化的治療新進(jìn)展

肖慧

（隆安縣人民醫(yī)院，廣西 南寧，532700）

肝硬化指的是多類病因?qū)е碌囊环N慢性、彌漫性和進(jìn)行性肝部病變，多類終末階段肝病患者均存在該病理改變，該病的出現(xiàn)和感染乙肝病毒有著緊密聯(lián)系。有資料顯示[1]，國內(nèi)攜帶乙肝病毒患者和慢性肝炎患者在世界肝炎患者總數(shù)中占比約為80%，其中有0.4-14.2%患者會演變成肝硬化，因此，盡早診斷和選取合理方法進(jìn)行治療尤為重要。當(dāng)前，肝硬化治療多以對因治療、并發(fā)癥治療和綜合治療為主。本文綜述了近年來肝硬化的治療新進(jìn)展，具體如下：

1 病因治療

肝硬化出現(xiàn)原因較多，于國內(nèi)多和病毒性肝炎有關(guān)，感染乙肝病毒是引發(fā)肝硬化的主要原因。當(dāng)發(fā)展至肝硬化階段后，治療的難度大、效果差、病死率高，因此，于肝病早期及時治療，對改善患者預(yù)后結(jié)局意義重大。對于病毒表面抗原顯示是陽性的肝硬化者需評估其抗病毒治療指征，后通過抗病毒藥物進(jìn)行治療。當(dāng)前，恩替卡韋是臨床應(yīng)用較多的一類抗病毒藥物，也是有著較強(qiáng)抗病毒能力的藥物。有研究顯示[2]，恩替卡韋對乙肝肝硬化療效良好，能改善患者的肝功能。

除以上病毒性肝炎抗病毒治療外，還包含自身免疫肝病有關(guān)免疫抑制治療、膽汁淤積肝硬化膽管減壓治療、血色病靜脈放血手術(shù)等也需盡早規(guī)范開展。當(dāng)合并其他疾病時，針對其他疾病的輔助治療也能提升持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答率，例如：非酒精脂肪肝炎者降低體重、缺乏維生素D 者進(jìn)行維生素D 補(bǔ)充、酒精所致脂肪性肝炎者戒酒、伴糖尿病者口服他汀類藥調(diào)脂等。采取病因治療能一定程度延緩患者的病情進(jìn)展，減少感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，提升其生活質(zhì)量。

2 門靜脈高壓和食管胃底靜脈曲張（EGV）治療

門靜脈高壓是多數(shù)肝硬化者產(chǎn)生并發(fā)癥及死亡的根本原因之一，而EGV 屬于門靜脈高壓所致的一類常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。檢測肝靜脈壓力梯度是評估患者病情及預(yù)后、制定治療方案一項重要參考指標(biāo)，但檢測期間存在一定創(chuàng)傷，且伴隨取樣誤差和不同患者間的偏倚[3]。對于靜脈曲張所致的破裂出血，臨床處理時多選擇內(nèi)鏡下反復(fù)套扎手術(shù)。田真真[4]認(rèn)為，對于急性靜脈曲張所致破裂出血者需靜注血管活性藥，例如加壓素、奧曲肽以及生長抑素等以促使門靜脈壓力下降，并在12h 中開展內(nèi)鏡下套扎處理，同時應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑抑酸，提高胃液pH 值，有助于止血，并加用5d 廣譜抗生素。當(dāng)前，急診套扎是一類最有效治療方法，在出血控制上有著明顯優(yōu)勢，但還需未來研究中深入分析套扎與藥物聯(lián)合和單用的治療效果，以便選取最佳的治療方案。

3 腹水治療

肝硬化所致腹水一線治療的關(guān)鍵是限制飲食與利尿劑口服，有研究表明[5]，若指導(dǎo)患者限制鈉鹽攝入量在4.6-6.9g/d，同時聯(lián)合利尿劑口服較序貫療法效果更佳。降低門靜脈壓力梯度能防止腹水出現(xiàn)，孫曉東[6]報道顯示，采取普萘洛爾等非選擇性β-受體阻滯劑能降低＞10%的肝靜脈壓力梯度，從而防止腹水出現(xiàn)。但張華[7]研究發(fā)現(xiàn)，普萘洛爾會使頑固性腹水者生存率下降，增加其腹腔穿刺所致循環(huán)功能障礙的發(fā)生率。因此，怎樣有效應(yīng)用β受體阻滯劑對肝硬化腹水開展治療依舊存在一定爭議。梁潔玲[8]等發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)利尿劑基礎(chǔ)上加以人血白蛋白能提升肝硬化腹水患者的療效，且不良反應(yīng)較少。徐偉君[9]發(fā)現(xiàn)，通過酚妥拉明、多巴胺等血管活性藥對肝硬化腹水開展治療能促進(jìn)腹水消退，同時無毒副作用。由此可見，肝硬化腹水的治療藥物較多，臨床可結(jié)合實際合理制定具體的用藥方案。

4 功能性腎衰竭（HRS）治療

HRS 屬于重癥肝病一類嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)后治療較為困難，且存活率較低。對于進(jìn)展到腎衰的肝硬化患者，需減少或停止使用所有利尿劑，在必要情況下開展肝移植，但術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]，對于腎功能障礙的治療，除采取白蛋白以提升腎臟灌流量之外，還能采取血管收縮藥例如特利加壓素，聯(lián)合使用二者可降低患者的病死率。血液凈化治療可改善部分HRS 患者的腎功能，但肝移植仍是HRS的首選治療方法。但當(dāng)前有關(guān)HRS 的藥物治療研究依舊較少，還需未來繼續(xù)研發(fā)出有效的治療藥物。

5 感染治療

肝硬化患者的免疫力較低，呼吸道、泌尿道和胃腸道易出現(xiàn)感染，感染發(fā)生后會增加其病死率，影響其預(yù)后。存在腹水患者常引起自發(fā)細(xì)菌腹膜炎，其病原菌多是源于腸道中革蘭氏陰性桿菌。疑似腹水感染者應(yīng)及時進(jìn)行微生物學(xué)檢查，獲得藥敏結(jié)果，同時盡早開始經(jīng)驗性抗感染治療，建議首選三代頭孢菌素藥開展治療[11]。近年來，于高危人群當(dāng)中廣泛采取喹諾酮類藥以防出現(xiàn)自發(fā)細(xì)菌腹膜炎和頻繁住院，使得耐藥菌產(chǎn)生增多，患者病死率上升[12]。為盡可能降低細(xì)菌的耐藥性，謹(jǐn)慎做法為限制預(yù)防性使用抗生素，盡可能縮短抗生素的感染治療療程，一旦得到藥敏試驗的結(jié)果后，需采取目標(biāo)性抗感染治療。

6 肝性腦?。℉E）治療

HE 屬于失代償期肝硬化一類最嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高，需要及時開展有效治療。除針對病因治療和祛除誘因之外，還需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。郭惠學(xué)[13]等認(rèn)為，對于并發(fā)HE 的患者，應(yīng)合理控制蛋白質(zhì)攝入量，并開展降低血氨治療。當(dāng)前治療措施主要有口服不吸收雙糖、補(bǔ)充門冬氨酸鳥氨酸、采取抗生素和門體靜脈分流手術(shù)等。因HE 的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，單一使用藥物降血氨作用比較有限，同時伴隨不良反應(yīng)，因此，需要探索對于不同類型患者開展不同的診斷評估，以提升其生存率。

7 原位肝移植治療

對處在失代償期的肝硬化者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)保肝及對癥治療無法延長其生存期后，原位肝移植屬于唯一有效的治療方案，但受到供體缺乏、花費(fèi)較多等因素限制，需要對肝硬化患者適應(yīng)證及禁忌證開展嚴(yán)格評估，常見評分標(biāo)準(zhǔn)為美國MELD 及英國UKELD 評分細(xì)則[14]。

8 人工肝及干細(xì)胞治療

當(dāng)患者演變成肝硬化失代償期或者肝衰竭時，可導(dǎo)致肝臟蛋白質(zhì)生成障礙，血液內(nèi)白蛋白含量降低，加之肝臟的代謝功能出現(xiàn)障礙，從而引發(fā)膽紅素含量升高和內(nèi)毒素等物質(zhì)集聚，進(jìn)而引起肝昏迷，對患者健康甚至生命產(chǎn)生威脅。人工肝能暫時性解決肝臟生成與解毒代謝有關(guān)功能障礙，但無法補(bǔ)充白蛋白和凝血因子，同時無法全部代替肝臟合成與生物轉(zhuǎn)化功能，有關(guān)其是否能降低患者的病死率依舊存在爭議[15]。生物型人工肝于臨床應(yīng)用方面取得一定進(jìn)展，但依舊存在試驗階段，同時受到細(xì)胞來源以及生物反應(yīng)器制約。

干細(xì)胞屬于一種有著自我復(fù)制、更新、增殖以及多向分化潛能的細(xì)胞，是終末階段肝病一類新型治療方法。當(dāng)前，臨床應(yīng)用較多的為骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSC）。呂艷杭[16]等研究顯示，BMSC 屬于一類有著廣闊前景的治療技術(shù)，輸入到Child Pugh分級為B 級或者C 級患者體內(nèi)能改善其癥狀及肝功能。雖干細(xì)胞對于醫(yī)學(xué)研究發(fā)展有著重大意義，且已被逐漸應(yīng)用到各類系統(tǒng)疾病治療中，但關(guān)于其具體的作用機(jī)制依舊未完全明確，還需未來研究中深入分析。

9 中西醫(yī)結(jié)合治療

結(jié)合肝硬化血瘀正虛基本病機(jī)，通過利用部分中藥的化瘀活血、益精補(bǔ)虛作用，能抑制乙肝引發(fā)的肝纖維化，促進(jìn)肝臟內(nèi)部結(jié)締組織分解與代謝，對延緩慢性乙肝纖維化進(jìn)展和治療乙肝所致肝硬化有著重要價值。聯(lián)合中醫(yī)療法和西醫(yī)抗病毒療法對肝硬化患者開展治療，能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，延緩肝細(xì)胞的纖維化進(jìn)展，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。張先[17]等采取安絡(luò)化纖丸加恩替卡韋對乙肝肝硬化患者開展治療，最終總有效率達(dá)到91.11%，能恢復(fù)其肝功能，降低其肝臟硬度，改善其肝纖維化，且安全性較高。李薇[18]通過聯(lián)合扶正化瘀膠囊及替諾福韋對乙肝肝硬化患者開展治療，發(fā)現(xiàn)能改善其肝功能，減輕其機(jī)體炎癥反應(yīng)。

10 小結(jié)

肝硬化屬于臨床一類常見肝病，患者未及時獲得治療能演變成為肝癌，使其喪失大部分肝功能甚至死亡。早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早治療，是避免病情進(jìn)展和并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。就較多肝硬化患者而言，傳統(tǒng)藥物是治療肝硬化的基石，新制劑及新方法產(chǎn)生、新理念提出給肝硬化患者帶來了更多的治療選擇。干細(xì)胞治療、中西醫(yī)結(jié)合治療在肝硬化治療中有著巨大潛力，但未來依舊需不斷開展大樣本、多中心、隨機(jī)對照試驗，才能為肝硬化有關(guān)治療方案選取提供出更多依據(jù)。