肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的治療研究進(jìn)展

蘇尚壯 傅澤堅(jiān)

（岑溪市人民醫(yī)院，廣西 岑溪，543200）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是較為常見的肝硬化(HS)失代償期并發(fā)癥之一[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，該病癥的發(fā)生率約為50%，首次破裂出血患者占比可達(dá)5%-15%[2]；針對內(nèi)鏡治療干預(yù)者預(yù)后1 年內(nèi)在出血發(fā)生率約為60%-80%，病死率高達(dá)20%，屬于臨床急重癥之一[3]。現(xiàn)階段臨床上針對該病癥的治療方案較多，包含藥物治療、介入治療、外科手術(shù)干預(yù)及內(nèi)鏡下治療等多種方案[4-5]。故本文主要從上述治療方案入手，對EGVB 的治療進(jìn)展做如下綜述。

1.藥物治療

在臨床上，針對疑似有EGVB 傾向者建議盡早予以血管收縮劑進(jìn)行預(yù)防性治療，如血管加壓素、生長抑素等，一般可在出血得到有效控制或持續(xù)使用5d 后停用[6]。在疾病診療指南中對抗生素在感染預(yù)防中的作用也有所提及，在相關(guān)藥物應(yīng)用中，在中重度靜脈曲張中可選用非選擇性β-受體阻滯劑，但需注意在急性出血時(shí)禁用，常用藥物主要為普萘洛爾[7]。如果患者有紅色征，則可考慮在內(nèi)鏡下套扎以防范首次靜脈曲張出血[8]?？ňS地洛則是一種具備B 受體阻滯功能及αl 受體拮抗功能的藥物，有相關(guān)研究顯示，該藥物對比普萘洛爾在促進(jìn)肝靜脈壓力梯度(HVPG) 降低方面存在更為顯著的效果；安陽等[9]研究人員也在其研究中證實(shí)了其安全性，但其用藥后存在低血壓、水鈉潴留等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)監(jiān)控。

2.內(nèi)鏡治療

通過內(nèi)鏡檢查能夠?qū)GVB 病情程度得到較為直觀的印象，必要情況下還可實(shí)施內(nèi)鏡下治療。經(jīng)遠(yuǎn)期效果可見，內(nèi)鏡檢查能夠?yàn)榉至鳌嗔魇中g(shù)，甚至肝移植提供有力條件[10]。

2.1 內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)通過借助內(nèi)鏡輔助，利用橡皮圈機(jī)械作用，對曲張靜脈進(jìn)行套扎，使其缺血形成血栓，達(dá)到閉塞血管，提升靜脈周圍纖維覆蓋率，改善曲張靜脈的效果[11]。該治療方案操作簡單、便捷，效果顯著，安全性高；其存在的不足主要在于24h 內(nèi)滑脫有引發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)臨床薈萃分析顯示，在EGVB 治療中，EVL 為首選方案，尤其適用于LDRf分型D1.0-D2.0 曲張靜脈。但行該術(shù)式干預(yù)時(shí)需注意預(yù)防近期再出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2.2 內(nèi)鏡下注射硬化劑(EIS)通過在曲張靜脈腔內(nèi)或靜脈旁黏膜下注入硬化劑，促使血管內(nèi)皮出現(xiàn)化學(xué)性炎性反應(yīng)以形成血栓，或促使曲張靜脈旁組織凝固壞死、纖維化，以防止旁支靜脈曲張，促進(jìn)曲張靜脈消失[13]。針對不符合EVL 治療指征者可考慮采用EIS 治療，該技術(shù)效果顯著，對設(shè)備要求較低，在EGVB 緊急止血及其他內(nèi)鏡輔助干預(yù)中均廣泛適用，但其也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如食管潰瘍、狹窄、胸痛等[14]。

2.3 內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)利用血液接觸組織膠后于生理環(huán)境下發(fā)生聚合反應(yīng)凝固的作用，促進(jìn)血管閉塞，實(shí)現(xiàn)止血效果。該方法的在EGVB 治療中效果顯著，止血效果好，安全性高，再出血幾率等，是有效的控制急性活動(dòng)性出血、預(yù)防再出血的方法。該方案適用于所有急性消化道靜脈曲張出血，但在EGVB 中應(yīng)用需注意控制劑量。

2.4 內(nèi)鏡下聯(lián)合干預(yù)馮凱[15]研究顯示，采取套扎術(shù)+胃底組織膠注射干預(yù)具有顯著效果，不僅可以促進(jìn)靜脈曲張消失，還可改善靜脈曲張，降低再出血及不良反應(yīng)的發(fā)生。此外有研究顯示，改良三明治法+食管硬化也可有效改善EGVB 病癥，并降低組織膠用量，節(jié)約治療費(fèi)用，且安全性并無影響[16]。但目前在胃靜脈曲張?zhí)幚砗螅螘r(shí)予以套扎聯(lián)合處理食管靜脈曲張的認(rèn)識尚未得到統(tǒng)一。

2.5 內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)(ESVD)該技術(shù)為常見門靜脈間反常血流阻斷術(shù)，在梁小玲[17]研究中顯示，該術(shù)式具有顯著的止血效果，且操作簡單。陳孟君[18]研究也發(fā)現(xiàn)，對比傳統(tǒng)EVL、EIS 等術(shù)式而言，該術(shù)式具有更為顯著的止血效果，且可有效加快患者康復(fù)進(jìn)程，效果明確。在回顧性隨訪研究中也發(fā)現(xiàn)，以ESVD 治療EGVB 可有效降低預(yù)后早期再出血率及遲發(fā)再出血率，療效顯著。

2.6 其他內(nèi)鏡治療除上述提到的幾種內(nèi)鏡下療法外，金屬夾夾閉病灶同鄰近組織也能夠有效阻斷血供，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是現(xiàn)階段臨床上應(yīng)用較為廣泛的緊急止血措施。在羅加農(nóng)[19]研究中發(fā)現(xiàn)，針對EGVB 患者實(shí)施組織膠+金屬夾干預(yù)下，患者出血癥狀得到了顯著改善，且安全性高，副反應(yīng)少。但急診出血予以內(nèi)鏡干預(yù)下多會受到食管、胃積存影響，增加治療難度；對此，有研究人員認(rèn)為可在治療前以鈦夾夾閉活動(dòng)性出血后實(shí)施治療，以提升治療效果及安全性。

3.介入治療

3.1 部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSE)通過降低脾靜脈血流，促進(jìn)門靜脈主干壓力降低。栓塞部位多為中下極脾動(dòng)脈，能夠有效減少脾臟血流的1/3-1/2，導(dǎo)致部分脾實(shí)質(zhì)壞死，并抑制脾功能亢進(jìn)，減輕出血情況[20]。

3.2 經(jīng)皮肝穿刺胃曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)需在造影導(dǎo)向下，顯示曲張靜脈，此后經(jīng)皮穿刺注入栓塞材料，控制栓塞范圍，實(shí)現(xiàn)止血目的。

3.3 PTVE+PSE采取聯(lián)合介入干預(yù)治療EGVB 效果顯著，但遠(yuǎn)期再出血發(fā)生情況尚不明確。

3.4 頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)借助影像設(shè)備，經(jīng)頸靜脈入路，置入血管內(nèi)支架，確保肝靜脈、門靜脈正常分流，以降低門靜脈壓力，改善出血癥狀。針對藥物及內(nèi)鏡下干預(yù)效果不佳者、外科術(shù)后出現(xiàn)EGVB 再出血者、肝移植等待中EGVB者，可予以TIPS 干預(yù)。但TIPS 也存在一定不足，其費(fèi)用較高，且對治療醫(yī)師、設(shè)備要求較高，故推廣較難。

3.5 經(jīng)球囊閉塞下逆行靜脈栓塞術(shù)（BRTO）借助自發(fā)性分流道，如胃腎或脾腎分流，曲張的胃底靜脈進(jìn)行栓塞治療；該術(shù)式對比TIPS 相對簡單。但現(xiàn)階段臨床上針對介入+內(nèi)鏡及藥物治療胃底靜脈曲張的相關(guān)報(bào)道較少，還有待進(jìn)一步深析。

4.外科手術(shù)

4.1 斷流術(shù)通過手術(shù)形式對門奇靜脈反常血流進(jìn)行阻斷，進(jìn)而控制EGVB。該方案具有操作簡單、止血率高的優(yōu)勢，但可能會導(dǎo)致門脈高壓性胃病加重。

4.2 分流術(shù)主要包含全門體靜脈分流、部分分流、選擇分流三類。全門體靜脈分流多適用于門靜脈流出道者；部分分流則能夠在控制食管靜脈破裂出血基礎(chǔ)上，維持一定向肝血流，減少肝性腦病的發(fā)生；選擇分流則僅引流門靜脈胃脾區(qū)、食管/胃底曲張靜脈，止血效果顯著，但對向肝血流、門靜脈壓力基本無影響。

5.肝移植

肝移植是現(xiàn)階段治療HS 門靜脈高壓證的唯一方法，多適用于處于終末期合并食管、胃底靜脈曲張破裂出血者。在多種治療方案均難以控制出血情況下一般可考慮肝移植，但其需要綜合肝源、經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療水平而定，故難以作為常用手段加以推廣。

總體而言，近年來療程醫(yī)療水平及技術(shù)均得到了極大提升，對HS 及EGVB 的治療有效率也得到了顯著提高，病亡率降低明顯。而從該類病癥的實(shí)際治療角度出發(fā)，還需緊密結(jié)合患者病情、治療時(shí)機(jī)、出血部位，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及患者經(jīng)濟(jì)水平綜合評估，并依據(jù)精準(zhǔn)治療及循證醫(yī)學(xué)角度制定個(gè)體化方案，以確保臨床治療效果。