病案復(fù)印現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

李桂榮，張?jiān)蠛图t

1.北京市密云區(qū)醫(yī)院病案室，北京 101599；2.北京大學(xué)第六醫(yī)院病案室，北京 100083

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)案是患者整個(gè)就診過(guò)程中保存的文件資料，醫(yī)案能夠廣泛應(yīng)用于請(qǐng)假、病退、解決糾紛、疾病證明、辦理低保、大病救助、傷殘鑒定、疾病鑒定、保險(xiǎn)等涉及人們生活的方方面面。病案作為患者的第一手信息資料，在醫(yī)院管理、科研、教學(xué)、保健、醫(yī)療中發(fā)揮著重要作用，也是醫(yī)院工作、衛(wèi)生行政部門(mén)，甚至國(guó)家對(duì)整個(gè)衛(wèi)生決策的重要信息資料的基礎(chǔ)。目前隨著就診患者的增加，病案復(fù)印人員的工作壓力不斷增加，隨之而來(lái)的是患者對(duì)病案的服務(wù)水平也有了新的認(rèn)識(shí)，同時(shí)提高了對(duì)醫(yī)案的要求。因此，在臨床工作中病案復(fù)印工作人員轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的服務(wù)模式，改進(jìn)和完善現(xiàn)有的工作流程十分重要。對(duì)此，本研究將探討病案復(fù)印現(xiàn)狀及研究進(jìn)展。

1 病案復(fù)印的研究進(jìn)展

1.1 國(guó)外病案復(fù)印的研究進(jìn)展

目前，關(guān)于國(guó)外研究病案復(fù)印服務(wù)工作的相關(guān)報(bào)道較少，病案復(fù)印服務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)的終末環(huán)節(jié)，屬于非技術(shù)公共服務(wù)型的工作，因此針對(duì)國(guó)外病案復(fù)印工作主要從公共服務(wù)領(lǐng)域、醫(yī)患溝通模式等進(jìn)行了解。①公共服務(wù)領(lǐng)域方面。以往的相關(guān)研究指出，需重新定義政府的角色，強(qiáng)調(diào)尊重公民權(quán)利，將公民的權(quán)益放在首位。但在醫(yī)院病案科實(shí)施過(guò)程中未重視人對(duì)公平愿望的要求，無(wú)法實(shí)現(xiàn)道德水準(zhǔn)的責(zé)任[1]。②目前，以患者為中心的臨床策略、三功能模式、E4 模式是國(guó)外具有代表性的醫(yī)患溝通模式，其中以患者為中心的臨床策略的核心是以人為本，需要將患者的感受放在第一位，同時(shí)為患者解決臨床存在的實(shí)際問(wèn)題，是臨床常用的醫(yī)患溝通模式；三功能模式在與患者溝通過(guò)程中需建立醫(yī)患關(guān)系，評(píng)估患者問(wèn)題及管理患者問(wèn)題，在與患者建立關(guān)系時(shí)期，醫(yī)生或護(hù)理人員需同情及尊重患者，拉近與患者的距離，建立醫(yī)患信任；醫(yī)師或護(hù)理人員需采用非語(yǔ)言或語(yǔ)言的溝通方式掌握患者病情及臨床決策，評(píng)估患者的問(wèn)題；管理患者的問(wèn)題，醫(yī)師或護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥施治，確?；颊吣軌蜃駨尼t(yī)囑治療[2-3]。上述3 種模式均尊重、關(guān)懷患者，有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。

1.2 國(guó)內(nèi)病案復(fù)印的研究進(jìn)展

目前，國(guó)內(nèi)諸多醫(yī)院已經(jīng)重視病案復(fù)印工作，病案復(fù)印研究的最終結(jié)果不僅是取代紙質(zhì)病案，同時(shí)能夠加強(qiáng)醫(yī)患信息的流通，避免患者與醫(yī)生之間存在交流障礙，同時(shí)也是加強(qiáng)各層學(xué)者與醫(yī)院之間的信息交流，能夠有效提高國(guó)內(nèi)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)質(zhì)量及醫(yī)院的工作效率，對(duì)臨床具有重要意義[4]。另外，隨著病案復(fù)印工作的不斷完善、發(fā)展，及信息技術(shù)的發(fā)展，病案復(fù)印已經(jīng)從紙質(zhì)轉(zhuǎn)變更為快速化、簡(jiǎn)單化、科學(xué)化的電子病案，電子病案已成為醫(yī)院信息化研究進(jìn)展的必然趨勢(shì)，已成為醫(yī)院信息系統(tǒng)穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)[5]。目前，部分醫(yī)院對(duì)病案進(jìn)行計(jì)算機(jī)掃描后，將患者就診的相關(guān)信息輸入硬盤(pán)或光盤(pán)、微縮膠片中。如今醫(yī)院病案復(fù)印管理方法較多，也有醫(yī)院同時(shí)使用幾種方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短。其中硬盤(pán)或光盤(pán)是將患者的病案內(nèi)容通過(guò)掃描儀掃描后，將其儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)送至計(jì)算機(jī)中，將其轉(zhuǎn)換為圖片，患者的病案信息內(nèi)容可通過(guò)電子病案管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。需要查找病案信息時(shí)，通過(guò)輸入對(duì)應(yīng)的病案號(hào)或光盤(pán)號(hào)即可獲得。微縮膠卷是將患者的病案信息通過(guò)感光攝影技術(shù)拍攝后上傳至微縮膠片內(nèi)，其存在的信息更為真實(shí)[6]。在臨床需要查閱病案信息時(shí)，則需要借助計(jì)算機(jī)查閱貯存檔案，同時(shí)也可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)復(fù)印病案或傳輸病案。

紙質(zhì)病案被電子病案所替代，是技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果，通過(guò)現(xiàn)代的研究技術(shù)能夠提高病案復(fù)印的管理質(zhì)量，即通過(guò)電子設(shè)備儲(chǔ)存、管理等一系列操作，原先的紙質(zhì)病案再經(jīng)掃描技術(shù)數(shù)字化處理。同時(shí)病案數(shù)據(jù)庫(kù)的建立有利于病案的提取及存儲(chǔ)，也方便患者病案復(fù)印[7]。陳冬連等[8]的研究指出，采用無(wú)接觸病案復(fù)印服務(wù)成為最安全的服務(wù)體檢，既滿(mǎn)足了患者的多樣化需求和滿(mǎn)足了患者安全需求，降低了患者的負(fù)向情緒，同時(shí)緩解了醫(yī)療人員不足帶來(lái)的線(xiàn)下醫(yī)療服務(wù)壓力，保障了醫(yī)患雙方的生命安全及身體健康。吳櫻文等[9]的研究指出，通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行病案復(fù)印的優(yōu)勢(shì)包括減少耗時(shí)，增強(qiáng)對(duì)患者個(gè)人信息的保護(hù)程度，可永久保存復(fù)印病案申請(qǐng)材料、費(fèi)用收取與復(fù)印提取方便等，彌補(bǔ)了常規(guī)病案復(fù)印的不足。

2 病案復(fù)印的現(xiàn)狀

2.1 病案復(fù)印工作中存在的問(wèn)題

醫(yī)療服務(wù)的終末環(huán)節(jié)是病案服務(wù)，病案服務(wù)的質(zhì)量與醫(yī)患關(guān)系密切相關(guān)。在臨床病案復(fù)印工作人員需根據(jù)患者的需要為其調(diào)取所需要的病案，在這個(gè)過(guò)程中，部分患者會(huì)常因不知道需要攜帶什么證件或證件不齊，并且患者不理解醫(yī)院為什么必須要求提供證件，而病案人員則無(wú)法為其提供所需病案；另外，可能部分醫(yī)案人員的服務(wù)態(tài)度冷漠等，導(dǎo)致患者與病案工作人員發(fā)生沖突，嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系[10-11]。由于病案服務(wù)工作與患者的利益直接相關(guān)，不僅直接關(guān)系到患者的利益，而且會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)院的信任度及醫(yī)院的信譽(yù)[12]。另外，臨床病案復(fù)印工作中具體存在患者等候環(huán)境差、等候時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)印緩解繁瑣、病案工作人員服務(wù)意識(shí)較為薄弱等，具體現(xiàn)如下。

2.1.1 患者未攜帶證件 病案復(fù)印需要根據(jù)多個(gè)環(huán)節(jié)如資質(zhì)審查、調(diào)取病案等，而患者并不清楚所需要攜帶的證件，并不知道為什么要攜帶證件及不熟悉病案復(fù)印的流程，發(fā)生上述情況的原因與醫(yī)院對(duì)病案復(fù)印宣傳不到位有關(guān)，僅在病案復(fù)印窗口張貼了病案復(fù)印所需資料及流程等的公告，若患者未到病案復(fù)印窗口了解所需證件及流程，會(huì)出現(xiàn)證件攜帶不全等問(wèn)題，患者需要再返回準(zhǔn)備相關(guān)證件后，才能拿到病案，整個(gè)過(guò)程花費(fèi)時(shí)間較多且繁瑣[13]。

2.1.2 病案復(fù)印資料內(nèi)容不全 由于在復(fù)印病案時(shí)，患者及家屬并不知道病案復(fù)印的全部資料，病案科復(fù)印人員若未核對(duì)患者及家屬所需復(fù)印的病案資料，則會(huì)導(dǎo)致申請(qǐng)者往返會(huì)造成不愉快，甚至引發(fā)糾紛[14]。其主要原因是患者及家屬不了解病案復(fù)印所需資料，且未事前到病案科或相關(guān)部分了解情況，病案科工作人員了解并不會(huì)主動(dòng)幫助患者。

2.1.3 提供病案時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題 若部分歸檔的病案因病案管理工作者不具備較強(qiáng)的責(zé)任心，會(huì)導(dǎo)致未及時(shí)歸檔、他人借閱后未登記或上架錯(cuò)誤造成在需要提供病案資料時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題；另外，患者出院后病案室工作人員未及時(shí)回收出院信息或科室未及時(shí)報(bào)送出院信息，且與科室住院醫(yī)生未及時(shí)完成病案書(shū)寫(xiě)也會(huì)導(dǎo)致提供病案時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題[15]。

2.1.4 未注意保護(hù)患者隱私 病案復(fù)印工作人員為患者及家屬?gòu)?fù)印資料時(shí)復(fù)印場(chǎng)所缺乏私密性或不是獨(dú)立空間，未注意保護(hù)患者的隱私，同時(shí)隨意擺放所需病案資料，會(huì)導(dǎo)致無(wú)關(guān)人員看到。另外，醫(yī)院工作人員可能存在違規(guī)查詢(xún)、隨意翻閱患者病案資料等，未保護(hù)患者的隱私，導(dǎo)致患者及家屬不滿(mǎn)，甚至造成投訴。

2.1.5 病案科管理不當(dāng) 病案復(fù)印工作量極大，病案工作人員不足，會(huì)導(dǎo)致病案工作人員出現(xiàn)不良情緒，降低其工作效率；醫(yī)院不夠重視病案復(fù)印工作，同時(shí)病案工作人員將自己定位于服務(wù)患者，且主動(dòng)為患者服務(wù)的意識(shí)不強(qiáng)，未能開(kāi)展有效的服務(wù)措施；另外，部分復(fù)印設(shè)備老化，影響工作效率等原因，會(huì)延長(zhǎng)病案復(fù)印等候時(shí)間，導(dǎo)致患者及家屬需多次到醫(yī)院才能拿到所需病案復(fù)印資料[16]。

2.1.6 等候環(huán)境較差 醫(yī)院未重視病案復(fù)印窗口環(huán)境，未增加便民設(shè)施，患者等候時(shí)間較長(zhǎng)，且等候環(huán)境較差，可能會(huì)增加不良情緒[17-18]。因此，如何解決病案服務(wù)過(guò)程中存在問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，是目前臨床病案人員及患者關(guān)注的重點(diǎn)。

2.2 針對(duì)病案復(fù)印工作中存在的問(wèn)題制訂改進(jìn)措施

2.2.1 轉(zhuǎn)變服務(wù)理念 患者在醫(yī)院調(diào)取病案時(shí)，常因證件不全等原因耽誤調(diào)取所需病案，在路途遙遠(yuǎn)或亟須病案情況下，患者易出現(xiàn)煩躁、不耐煩等負(fù)向情緒，從而易與病案工作人員發(fā)生矛盾。因此，在針對(duì)病案服務(wù)工作過(guò)程中應(yīng)根據(jù)存在的問(wèn)題，改進(jìn)相關(guān)措施，具體內(nèi)容如下：①病案科管理者在病案窗口增加意見(jiàn)本，患者可將在復(fù)印病案時(shí)遇到的問(wèn)題及想法、建議等登記在意見(jiàn)本上；同時(shí)在患者的隨訪(fǎng)工作中增加病案復(fù)印服務(wù)；另外，病案科需與醫(yī)院其他科室建立聯(lián)系渠道，以便掌握患者對(duì)病案復(fù)印的需求及建議。②對(duì)病案工作人員進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)教育，提高其職業(yè)素質(zhì)，同時(shí)加強(qiáng)病案工作人員相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，告知病案工作人員在病案復(fù)印過(guò)程中需認(rèn)真細(xì)致，確保復(fù)印得準(zhǔn)確、無(wú)誤、清晰、整潔，并堅(jiān)持以人為本的人性化服務(wù)理念。

2.2.2 規(guī)范病案復(fù)印內(nèi)容 病案復(fù)印內(nèi)容嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定進(jìn)行復(fù)印，病案工作人員應(yīng)根據(jù)患者需要如會(huì)診復(fù)診慢性病審核、健康檔案、入學(xué)體檢、申請(qǐng)病退、傷殘鑒定、公檢法調(diào)查、合作醫(yī)療等主動(dòng)為其復(fù)印相關(guān)資料。另外，針對(duì)病案復(fù)印的不同目的，統(tǒng)一病案復(fù)印的內(nèi)容，充分利用病案資料，且可減少浪費(fèi)；同時(shí)可提高患者及家屬的辦事效率，避免多次往返。

2.2.3 對(duì)病案復(fù)印流程進(jìn)行優(yōu)化 ①病案復(fù)印的基礎(chǔ)是病案回收，臨床醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)把控質(zhì)量，重視病歷書(shū)寫(xiě)，需在一定的時(shí)間內(nèi)將病案歸檔，能夠確保病案復(fù)印工作的順利開(kāi)展。②在病案復(fù)印工作中增加數(shù)字化功能，設(shè)置病案申請(qǐng)打印一體化自助機(jī)在病案復(fù)印窗口，根據(jù)患者的需求為患者提供病案打印服務(wù)，若患者申請(qǐng)資質(zhì)審查較為簡(jiǎn)單，可通過(guò)一體化自助機(jī)完成掃碼、審核、繳費(fèi)等一系列操作。③成立新媒體自主復(fù)印服務(wù)，病案科管理處成立微信公共號(hào)預(yù)約服務(wù)，患者可通過(guò)關(guān)注公眾號(hào)或小程序掃碼，預(yù)約病案復(fù)印，其能夠享受快遞到家的服務(wù)（通過(guò)線(xiàn)上申請(qǐng)、審查、繳費(fèi)等），使患者實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)。

2.2.4 加強(qiáng)宣傳 ①病案管理處制訂并印發(fā)病案復(fù)印告知卡，患者就診時(shí)，將病案復(fù)印告知卡及其他資料一起發(fā)放給患者，病案復(fù)印告知卡上詳細(xì)說(shuō)明了病案復(fù)印需要攜帶的資料及相關(guān)流程。②將病案復(fù)印相關(guān)制度及法規(guī)貼在病案復(fù)印窗口外墻，詳細(xì)說(shuō)明病案復(fù)印的攜帶資料、流程、注意事項(xiàng)、辦理時(shí)間、收費(fèi)、咨詢(xún)微信及電話(huà)等。③將病案復(fù)印的相關(guān)事宜在醫(yī)院官網(wǎng)及微信公眾號(hào)上進(jìn)行詳細(xì)地說(shuō)明及宣傳。

2.2.5 對(duì)基礎(chǔ)設(shè)備進(jìn)行完善 醫(yī)院優(yōu)化提升病案復(fù)印的人員配置、辦公設(shè)備及工作等候環(huán)境等，確保病案復(fù)印工作的物質(zhì)保障。①優(yōu)化病案復(fù)印室的環(huán)境，更換升級(jí)舊的復(fù)印機(jī)，同時(shí)安裝空調(diào)系統(tǒng)，配備充足的工作人員及更加方便的現(xiàn)代化設(shè)備。②在病案復(fù)印窗口外面配備加熱飲水機(jī)，增加舒適座椅，為方便患者隨時(shí)了解病案復(fù)印的相關(guān)事宜安裝電子觸屏，放置報(bào)紙雜志。

2.2.6 增設(shè)快遞服務(wù) 病案科管理處需與快遞方面進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)，增加到病案科進(jìn)行辦理快遞的工作人員，同時(shí)對(duì)該工作人員進(jìn)行服務(wù)意識(shí)及業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升服務(wù)質(zhì)量及效率。對(duì)于各種原因不能來(lái)現(xiàn)場(chǎng)辦理的患者，告知患者可通過(guò)線(xiàn)上辦理，線(xiàn)上辦理成功后，可通過(guò)快遞方式郵遞到患者手里。

2.2.7 加強(qiáng)病案管理 完善醫(yī)院病案管理制度，建立健全的病案借閱管理制度，加強(qiáng)病案回收管理制度。借閱人需登記后，由病案工作人員審閱后方可借閱，并需按期歸還，病案工作人員需將病案回歸原位。

綜上所述，病案科是患者對(duì)醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)估的最后步驟，是醫(yī)院終末服務(wù)的窗口單位，其在建設(shè)醫(yī)患關(guān)系方面占據(jù)了重要地位。因此，在臨床工作中，醫(yī)院應(yīng)足夠重視病案復(fù)印的現(xiàn)狀，不斷改進(jìn)病案復(fù)印過(guò)程中存在的問(wèn)題，同時(shí)不斷優(yōu)化，在強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的當(dāng)下，對(duì)病案復(fù)印工作人員做好病案復(fù)印服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)，不斷優(yōu)化病案復(fù)印的流程，不斷提高病案復(fù)印工作的服務(wù)質(zhì)量。另外，隨著信息化節(jié)奏的加快，社會(huì)的不斷進(jìn)步，病案無(wú)紙化是現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)，電子病案能夠從根本上確保醫(yī)院信息系統(tǒng)的平穩(wěn)、長(zhǎng)期發(fā)展，因此，在臨床不斷探索電子化病案復(fù)印工作中的服務(wù)思維，從患者的角度出發(fā)，不斷延伸服務(wù)內(nèi)涵。