甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷進展

黃純愉

河池市人民醫(yī)院 廣西 河池 547000

甲狀腺是人體重要的分泌腺體之一，位置較為表淺。超聲技術(shù)有助于觀察甲狀腺腺體形態(tài)﹑大小﹑內(nèi)部回聲﹑血流情況及與周圍組織的解剖關(guān)系等。近年來隨著人們生活壓力的增大及飲食﹑生活節(jié)奏的調(diào)整，甲狀腺結(jié)節(jié)患病人數(shù)較往年顯著增加，患者也呈年輕化趨勢發(fā)展。相關(guān)研究指出，甲狀腺結(jié)節(jié)患者中約有95%左右為良性病變，惡性病變發(fā)生率不超過5%。超聲診斷技術(shù)是目前臨床應用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最有效的方式之一，通過甲狀腺超聲可對較小的結(jié)節(jié)進行觀察，尤其對于觸診檢查效果不理想的甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷價值。本文現(xiàn)就不同超聲檢查方式對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的臨床價值進行分析，以期為臨床醫(yī)生做出準確判斷及后續(xù)制定治療方案提供參考依據(jù)。

1.常規(guī)超聲檢查

1.1 內(nèi)部結(jié)構(gòu)與回聲

甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部氛圍實性結(jié)節(jié)和囊實性混合回聲結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)實性部分超聲特征對于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷具有較高的價值[1]。研究人員[2]對300例囊實性混合回聲結(jié)節(jié)聲像圖進行觀察后指出，結(jié)節(jié)實性部分以偏心性為主且與囊壁呈銳角，低回聲/極低回聲﹑游離緣不規(guī)則及具有微鈣化灶時多考慮為惡性。當結(jié)節(jié)中含有超過50%的細小囊性成分時可稱為海綿樣結(jié)構(gòu)，這一征象對甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有較高的特異度[3]。結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲水平與其成分存在密切關(guān)聯(lián)，根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部固體含量與周圍鄰近組織的關(guān)系主要可將回聲分為高回聲﹑等回聲與低回聲。研究人員指出[4]，腫瘤組織中由于含有乳頭狀結(jié)構(gòu)，因此多以低回聲為主，纖維間質(zhì)可導致腫瘤呈不均勻回聲。另外，由于約有50%甲狀腺良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)以低回聲為主，根據(jù)這一征象診斷甲狀腺癌僅管敏感度較高但特異度較差，但極低回聲則具有較高的特異度[5]。

1.2 邊界與邊緣

邊界主要是指結(jié)節(jié)與周圍組織邊界是否明確，邊緣則主要分為規(guī)則與不規(guī)則，惡性結(jié)節(jié)多為邊界模糊，這可能與結(jié)節(jié)浸潤性生長的生物學行為相關(guān)。研究人員[6]對200例甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲圖及病理組織結(jié)果進行研究后發(fā)現(xiàn)，約有50%患者的病灶區(qū)邊界清晰，其余邊界模糊的結(jié)節(jié)中僅有50%可見侵襲性行為，其余50%則多為結(jié)界邊緣間質(zhì)的不規(guī)則生長。由于受到影像學分辨率的影響，部分細小分葉或成角的結(jié)節(jié)邊界模糊，而部分甲狀腺增生結(jié)節(jié)及炎性結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為邊界模糊，因此認為邊緣不規(guī)則相較于邊界模糊對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性更具有價值。一般來說，良性結(jié)節(jié)多為橢圓或類圓形，濾泡性腫瘤也可表現(xiàn)為邊界清楚﹑邊緣規(guī)則，因此診斷時需做好鑒別。

1.3 鈣化

鈣化包括微鈣化﹑粗鈣化及邊緣鈣化[7]。研究人員指出[8]，對于鈣化最大徑不超過1mm的稱為微鈣化，超聲表現(xiàn)可見針尖樣強回聲，但由于結(jié)節(jié)體積較小因此無法產(chǎn)生后方聲影且目前對鈣化灶的大小界定也仍存在一定爭議。微鈣化通常也被認為是砂礫體，診斷甲狀腺乳頭狀癌具有較高的特異度，但對于最大徑不超過1cm的結(jié)節(jié)，敏感度更低。研究人員指出[9]，粗鈣化多提示營養(yǎng)不良性鈣化，一般多見于良性結(jié)節(jié)當中，邊界完整的環(huán)狀鈣化也多以良性結(jié)節(jié)為主。

1.4 血流

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲影像圖中可將血流分布分為“邊緣血管”與“中央血管”，根據(jù)CDFI則可把血流分為無血管﹑邊緣血管為主﹑中央血管為主及混合血管4類[10]。研究人員[11]指出，中央型血管多見于良性結(jié)節(jié)當中，無血管型則多為惡性結(jié)節(jié)，單一的結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號不可作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的獨立預測指標，但也認為甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風險可隨著結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號的增多而逐漸升高。

1.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

甲狀腺癌多出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特征可見淋巴結(jié)體積增大﹑髓質(zhì)消失﹑微鈣化﹑回聲增強﹑囊性病變及周圍血流等，但這些征象都不能作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素。研究人員認為[12]，根據(jù)髓質(zhì)消失判斷甲狀腺癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的敏感度，但特異性相對較低，而微鈣化灶具有較高的特異性，若患者影像學結(jié)果提示淋巴結(jié)微鈣化灶，則應將其考慮為異常。一般來說，頸部I區(qū)﹑II區(qū)及V區(qū)較少見轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，III及VI﹑V區(qū)較為常見，盡管超聲檢查對診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)敏感度相對較低，單對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)敏感度較高，可超過90.0%[13]。

2.實時彈性成像

作為近年來應用較為廣泛的新型超聲診斷方法，彈力成像可根據(jù)不同組織彈性系數(shù)，在增加外力或交變震動后可見檢查范圍信號出現(xiàn)一定變化，進行相關(guān)分析后應用彩色編碼或灰階編碼疊加于二維聲像圖中，可對被檢組織硬度進行有效反映并對良惡性質(zhì)進行判定。良性結(jié)節(jié)一般多含有膠質(zhì)及濾泡細胞，性質(zhì)較軟，乳頭狀癌可多見纖維組織及鈣化，質(zhì)地較硬，通過圖像顏色可對這兩種組織進行較好的區(qū)分。剪切波彈性成像技術(shù)受應力集中程度的影響較小，對結(jié)節(jié)的局部彈性評估不受附近硬區(qū)域的存在或結(jié)節(jié)囊性病變影響，也不受操作者經(jīng)驗及水平的影響，具有較好的可重復性。研究人員[14]應用該方式對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)進行鑒別后指出，該方式檢測合并靈敏度為84.3%﹑合并特異度為88.4%，AUC為93.0%，認為該方式在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中具有較高的靈敏度與特異性。同時，研究人員指出，該方式陰性預測值較高，可減少不必要的活檢，用于對甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)影像學檢查當中可獲得較為準確的結(jié)果。但后續(xù)研究人員將實時彈性成像與剪切波彈性成像技術(shù)進行meta分析結(jié)果顯示[15]，實時彈性成像技術(shù)的靈敏度﹑特異度及匯總受試者工作曲線﹑曲線下面積分別為84%﹑90%及0.94，較剪切波彈性79%，87%及0.83%具有更高的特異性，認為實時彈性成像可更加準確的對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進行鑒別。

3.三維超聲

該方式通過對采集不同位置﹑不同角度的二維超聲掃描圖像，將圖像進行計算機數(shù)據(jù)化處理后進行三維重建與顯示，可對器官及腫瘤進行立體成像，顯示病變區(qū)域和鄰近組織的解剖及空間關(guān)系。另外，三維成像技術(shù)所獲得的影像學結(jié)果不僅包含二維超聲中可獲得的所有灰階圖像，更可清晰顯示結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部三維結(jié)構(gòu)，對幫助臨床醫(yī)生對結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷提供更加明確客觀的依據(jù)。相關(guān)研究指出，應用該技術(shù)及導航系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)進行診斷與手術(shù)，可對病灶進行精準定位，為手術(shù)醫(yī)生提供最佳的手術(shù)路徑，有助于對病灶進行完整切除，同時可實時對局部進行觀察，徹底切除病灶，對于術(shù)后頸部的外觀也具有改善作用。同時，該技術(shù)的優(yōu)勢還體現(xiàn)在對血流方面的體現(xiàn)，可清晰展示結(jié)節(jié)內(nèi)的血管走勢并對甲狀腺結(jié)節(jié)的血管情況進行立體化呈現(xiàn)，有助于更好的幫助臨床醫(yī)生對患者病變位置及組織情況進行了解。研究人員指出，通過三維超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行觀察可見惡性結(jié)節(jié)圖像血管多如樹杈狀雜亂并可見階段性增粗，將超聲圖像診斷結(jié)果與患者病理結(jié)果比對后發(fā)現(xiàn)，三維超聲對結(jié)節(jié)性質(zhì)進行鑒別具有較高的準確性，良性約為95.7%，惡性為95.4%。同時，臨床研究指出，三維超聲不僅可較好地將結(jié)節(jié)形態(tài)進行立體呈現(xiàn)，更可對內(nèi)部組織進行多角度測評，對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別具有重要意義。

4.小結(jié)

近年來隨著臨床醫(yī)學水平的不斷進步，各類影像學檢查技術(shù)也不斷研發(fā)并應用于臨床診斷與治療疾病當中。超聲檢測可幫助醫(yī)生對回聲﹑結(jié)節(jié)數(shù)目﹑大小﹑形態(tài)﹑邊界進行觀察，超聲彈性檢查通過對結(jié)節(jié)硬度進行分析對結(jié)節(jié)良惡性進行評估，三維超聲可對血管形態(tài)﹑走形﹑空間結(jié)構(gòu)腫瘤與血管空間位置等進行清晰顯示并未病灶性質(zhì)及治療提供依據(jù)。但以上方法單獨應用也存在一定局限性可能造成部分病灶遺漏，出現(xiàn)誤診漏診風險，因此大部分學者均致力于根據(jù)患者結(jié)節(jié)的癥狀及病理學報告共同進行綜合評估與鑒別，以提高診斷與治療的準確性。我們也期待未來有更多更加優(yōu)質(zhì)﹑準確的的影像學檢測方法，及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的存在并對良惡性進行鑒別，為判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的病情轉(zhuǎn)歸及制定治療方案提供客觀﹑可靠的理論依據(jù)。