侵犯喉氣管的甲狀腺癌治療研究進展

陳海

北流市人民醫(yī)院 廣西 北流 537400

甲狀腺癌是臨床常見﹑多發(fā)性實體腫瘤，起源于甲狀腺濾泡上皮﹑濾泡旁細胞上皮細胞，其臨床表現(xiàn)為無痛性進步腫塊或者結節(jié)，以發(fā)生與癌基因﹑多肽生長因子以及電離輻射等因素有關，多數(shù)患者預后良好，可以長期生存[1]。甲狀腺其氣管前筋膜包裹，形成甲狀腺假被膜，與喉﹑喉咽以及氣管的解剖關系尤為密切，處于消化道﹑呼吸道交匯處。一旦甲狀腺癌侵犯患者的喉氣管或者食管，在增加難度的同時，預后較差，患者生存率明顯下降。目前臨床對于侵犯喉氣管的甲狀腺癌仍以手術治療為主，但是手術方式選擇仍備受爭議，且關于非手術治療效果尚不明確。本文現(xiàn)對侵犯喉氣管的甲狀腺癌治療做如下綜述。

1.甲狀腺癌的病理分型

依據(jù)腫瘤起源以及分化差異，甲狀腺癌分為甲狀腺乳頭狀癌（PTC）﹑甲狀腺濾泡癌（FTC）﹑甲狀腺髓樣癌（MTC）以及甲狀腺未分化癌（ATC）[3]。目前臨床以PTC較為常見，而PTC以及FTC合稱為分化型甲狀腺癌（DTC）-，其發(fā)生可能與患者日常所食食物中碘含量有關[4]。

2.侵犯喉氣管與甲狀腺癌

甲狀腺癌膜外侵犯氣管，主要有頸部肌肉﹑喉以及環(huán)狀軟骨等，其中以喉氣管最為常見[5]。侵犯喉的方式主要分為兩種，一種為直接從前方突破甲狀軟骨﹑勺狀軟骨；另一種經(jīng)甲狀軟骨后緣侵入聲門旁間隙。對氣管的侵犯主要通過對環(huán)狀軟和頸段氣管的氣管軟骨環(huán)以及氣管環(huán)間區(qū)進行侵蝕破壞，致使聲門下出現(xiàn)不同程度阻塞，造成呼吸困難。依據(jù)甲狀腺癌侵犯喉氣管的深度，臨床將其主要分為三種類型，腔外型（腫瘤侵犯范圍超出甲狀腺包膜﹑喉氣管外膜，形成癌性粘連）﹑腔內(nèi)型（腫瘤穿透黏膜直至氣管管腔）﹑腔壁型（侵入氣管軟骨或者穿透至黏膜下固有層）。

3.手術治療

目前臨床對于侵犯喉氣管的甲狀腺癌首選手術治療，既往研究中指出，甲狀腺癌患者絕大部分預后較好，而侵犯喉氣管則被認為是影響甲狀腺癌預后的重要原因之一[6]。目前手術方式主要為腫瘤切除：甲狀腺全切﹑次全切；喉氣管部分切除等，依據(jù)手術治療目的不同主要分為根治術手術﹑保守性手術﹑姑息性手術。

3.1 保守性手術

當患者的喉氣管受高分化甲狀腺癌的局限性﹑表淺性侵犯時，可以進行保守手術治療，充分保留喉氣管的生理功能。通過手術將肉眼可見的腫瘤病變進行剔除，基本上保留患者組織氣管的結構以及功能完整，確保無肉眼可見的病變殘留，術后對切緣進行病變，為陰性。此手術方式最大的優(yōu)勢在于消除患者腫瘤的同時，為其保留喉氣管生理功能，可提高患者生活質(zhì)量。在對患者進行手術方式的選擇時，應明確腫瘤侵犯部位，疾病嚴重程度，對于僅有軟骨侵犯，未對明顯的上呼吸道腔內(nèi)侵犯的甲狀腺癌患者，建議采用保守性手術治療，保存患者喉氣管功能，若患者腫瘤侵犯至氣管深層或者腔內(nèi)時，建議采用根治性手術治療。

3.2 根治性手術

目前根治術治療主要為氣管切除合并呼吸道重建，上縱隔氣管造瘺。為了徹底切除腫瘤，預防腫瘤轉(zhuǎn)移，在進行甲狀腺全切除之外，需要進行根治性頸廓清掃術。臨床在手術選擇主要取決于氣管受侵的部位以及范圍，有以上3種，氣管窗狀切除﹑氣管環(huán)狀切除﹑氣管以及喉管聯(lián)合切除。氣管窗狀手術切除即完成氣管環(huán)周切除后，將斷端直接拉攏縫合，主要適用于腫瘤沿氣管環(huán)周侵犯較廣，但氣管受侵長度較短時。此手術方式的優(yōu)點在于在對患者進行腫瘤切除時，可完成同期修復。氣管窗式切除術的應用，主要對于氣管環(huán)周受侵不多，以不超過C形軟骨一半為宜。張明初[7]等學者研究中指出，對于甲狀腺癌患者而言，甲狀腺全切＋頸淋巴結清掃術﹑甲狀腺全切以及甲狀腺次全切均有較優(yōu)的治療效果。臨床在對患者進行根治性手術選擇時，可依據(jù)患者氣管受侵部位﹑范圍，可選擇以下手術方式：氣管窗狀切除﹑氣管環(huán)狀切除﹑喉氣管聯(lián)合切除。

3.3 姑息性手術

姑息性切除以及不能進行手術治療的患者，臨床為解除患者呼吸困難，而對其進行氣管切開術﹑腫瘤活檢術，可緩解患者臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，在日常生活中，患者可以帶瘤生存，同時采用輔助性化療，或者患者行甲狀腺切除術在進行放射性碘131治療，依據(jù)化患者腫瘤組織病變情況，盡量給予患者局部治療干預措施，延長患者生存期。

4.非手術治療

4.1 碘－131治療

碘131屬于元素碘一類同位素，屬于人工反射性核元素，具有較長的半衰期。在使用131碘治療時主要通過核反應堆中核燃料裂變產(chǎn)物中提取，攝入人體內(nèi)的碘主要聚集在患者的甲狀腺功能組織里，碘衰變時發(fā)出的射線會對患者局部組織產(chǎn)生電離輻射，在破壞殘留的正常甲狀腺組織的同時，會對腫瘤組織產(chǎn)生破壞，從而達到治療甲狀腺的目的。PTC具有雙側多灶性﹑潛伏期長﹑復發(fā)率較高以及易發(fā)生局部淋巴結轉(zhuǎn)移的特點，碘131治療可殺傷殘留甲狀腺內(nèi)的癌細胞，可對DTC甲狀腺外侵犯或轉(zhuǎn)移的功能性病灶發(fā)揮作用，因此碘131治療可以降低DTC復發(fā)以及轉(zhuǎn)移率[8]。在碘131治療后有利于碘全身顯像以及甲狀腺球蛋白，對甲狀腺球蛋白的敏感性具有促進作用，而甲狀腺球蛋白可反應DTC患者的病情變化，利于術后隨訪。

碘131治療需要確保通過手術剔除腫瘤組織，對于手術切除組織完全患者而言，具有控制局部復發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移的作用；對于手術切除腫瘤組織不完全患者而言，具有治療性作用。蒲嵐[9]等學者研究中以60例分化型甲狀腺癌患者為研究對象，隨機分為兩組，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)，碘131治療組患者總有效率為86.7%，高于左甲狀腺素鈉片治療組63.3%，碘131組復發(fā)轉(zhuǎn)移率﹑生存率分別為（5年3.3%﹑10年3.3%）﹑（5年96.7%﹑10年93.3%），左甲狀腺素鈉片組分別為（5年13.3%﹑10年20.0%）﹑（5年86.7%﹑80.0%﹑10年），可見，碘131組患者5年﹑10年復發(fā)轉(zhuǎn)移率較低，生存率較高。權友瓊等學者研究中指出，對于分化型甲狀腺癌患者而言，術后給予碘131治療可有效降低患者的復發(fā)率以及轉(zhuǎn)移瘤率，以上兩位學者研究結果具有相同之處。

4.2 分子靶向治療

分子靶向治療是從分子生物學角度出發(fā)，以DNA片段﹑RNA﹑蛋白質(zhì)以及血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）等為靶點，從而特異性殺死腫瘤細胞，提高患者生存質(zhì)量。BRAF是RAF家族成員之一，是絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號轉(zhuǎn)導通路的重要組成部分，在腫瘤中該通路通常被激活。BRAF點突變是PTC最為常見的突變。RAS突變頻率僅次于BRAF突變，是一種原癌基因，其基因家族包含3中功能性基因（H-RAS﹑N-RAS﹑K-RAS），在RASA突變后，主要阻斷RAS與尿苷三磷酸反應，對下游分子產(chǎn)生刺激，破壞基因組穩(wěn)定，誘導其他病變，RAS突變與腫瘤的侵襲性以及遠處轉(zhuǎn)移有關，其突變極易導致甲狀腺腫瘤進展病變，導致低分化型轉(zhuǎn)移癌形成[10]。RET/PTC基因重排是RET基因致癌的主要形式，在PTC具有較高的陽性表達率，以腫瘤早期較為常見，除此之外，在家族性﹑散發(fā)性MTC患者中也可見。目前臨床常用的分子靶向藥物治療主要為小分子酪氨酸激酶抑制劑﹑VEGFR抑制劑以及表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑[11]。

臨床上較為常用的靶向藥物主要有：索拉非尼為世界上第一個被批準用于臨床的多靶點治療藥物，在用于甲狀腺癌患者中，可延緩疾病進展，延長疾病的無進展生存期。威莫非尼是BRAF突變的選擇性抑制劑，對于晚期BRAF突變PTC患者而言，此藥物具有高效且患者耐受的優(yōu)點。阿帕替尼可高度選擇性地集合應抑制VEGFR-2，對腫瘤血管的生成以及腫瘤細胞的生長有抑制作用，可促進腫瘤細胞凋亡。除以上藥物之外，還有尼達尼布﹑伊馬替尼等藥物，均有相關研究指出，對甲狀腺癌具有一定的療效，此處不一一贅述。

4.1 放化療

目前臨床對于甲狀腺癌患者采用手術治療，術后輔以放化療，效果顯著。但研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究并未指出侵犯喉氣管甲狀腺術后放化療效果，因此對于侵犯喉氣管甲狀腺癌患者術后是否進行放化療仍然存在爭議，建議后期加大研究力度。

5.小結

甲狀腺癌若經(jīng)及時有效治療，可取得良好的預后效果，若一旦腫瘤對喉氣管發(fā)生侵犯，患者的生存率明顯下降，極易造成患者氣道梗阻，導致窒息，因此應盡早給予手術治療。目前臨床對于此疾病的治療主要采用手術為主，可提高患者生存質(zhì)量，有效降低復發(fā)率。除手術治療外，放化療﹑碘131治療以及分子靶向藥物治療均取得良好預后。以上內(nèi)容可見，對于此疾病而言，雖治療方式較多，但由于腫瘤疾病自身因素，對臨床治療要求較高，因此臨床應加大研究力度，力求尋找高效﹑安全治療方式，確保治療效果。