肺纖維化合并肺氣腫綜合征的臨床研究進展

農(nóng)燕華

天等縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532800

肺纖維化與肺氣腫病理特點與臨床表現(xiàn)截然不同，通常被認為是兩個無法共存且相關(guān)護理的病理狀態(tài)[1]。肺纖維化是通過彌漫性非特異性肺泡炎癥伴間質(zhì)纖維化為基本病變的一種異質(zhì)性疾病，可增加肺彈性回縮力，降低肺順應性，減少肺容量；而肺氣腫是肺泡壁破裂與變薄﹑終末細支氣管遠端組織擴張和互相融合形成的一種囊腔，可造成肺組織彈性減弱，引起氣流受限與氣道阻塞的一種疾病。臨床實踐證實[2]，肺氣腫與肺纖維化可同時存在一個個體內(nèi)，由此可得出肺纖維化合并肺氣腫（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）綜合征這一術(shù)語。隨著臨床研究與實踐的不斷深入，人們對CPEE疾病有著進一步的認識，能夠清晰認識到該疾病屬于一種獨立性疾病[3]。本文特圍繞CPEE的臨床研究進展進行綜述，內(nèi)容如下。

1.CPEE概述

研究發(fā)現(xiàn)[4]，臨床部分確診為一氧化碳彌散量下降明顯和嚴重肺間質(zhì)纖維化癥狀的重度吸氧患者采取分辨率較高的CT檢查，其影像學結(jié)果均呈現(xiàn)其存在下肺纖維化以及上肺葉明顯肺氣腫表現(xiàn)。CPEE目前在臨床中暫未一致或統(tǒng)一的定義，廣義上認為該疾病主要含指肺纖維化與肺氣腫病理改變共存的患者，主要多見于特發(fā)性纖維化伴肺氣腫，同時包括間質(zhì)性肺疾病伴肺氣腫﹑膠原血管疾病相關(guān)的肺纖維化以及非特異性間質(zhì)性肺炎，PCEE病發(fā)率暫不詳。據(jù)調(diào)查[5]，彌漫性間質(zhì)性肺疾病中，約有5-10%患者發(fā)生CPEE，而特發(fā)性肺纖維化發(fā)生CPEE概率可達35%。

2.CPEE發(fā)病機制

臨床關(guān)于CPEE發(fā)病機制尚未完全統(tǒng)一。文獻表明[6]，遺傳因素中如基質(zhì)金屬蛋白酶﹑端粒酶的過度表達﹑端粒中hTR基因突變﹑表面活性蛋白突變均參與了疾病的發(fā)病機制。CPEE發(fā)病機制同時涉及Smad3信號通路與多種介質(zhì)﹑細胞的復雜交叉過程。通過動物研究發(fā)現(xiàn)[7]，慢性煙草暴露或博來霉素可誘導經(jīng)絲氨酸蛋白酶抑制實驗小白鼠發(fā)生CPEE。另有研究表明[8]，TNF-α轉(zhuǎn)基因過度表法可促進小白鼠肺氣腫與肺纖維化的同步發(fā)生，由此可得知，TNF-α轉(zhuǎn)基因在疾病發(fā)病機制中起到至關(guān)重要的作用。肺老化調(diào)控異?？蓪е翪PEE和肺纖維化﹑慢性非阻塞性肺疾病發(fā)生，其中氧化應激是導致肺老化的關(guān)鍵因素，引起胞外基質(zhì)過度沉積﹑抗衰老平衡被破壞﹑免疫與細胞功能衰退﹑端粒酶長度調(diào)控異常等變化，上述變化均可能與疾病的發(fā)病機制有關(guān)。

3.CPEE的病例特征和肺功能變化特點

臨床關(guān)于CPEE病理研究資料有限。小葉中心型肺氣腫是上肺葉的主要病理改變。肺間質(zhì)病變的病理表現(xiàn)主要包括呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性疾病﹑氣腔擴大伴纖維化﹑脫屑性間質(zhì)性肺炎﹑非特異性間質(zhì)性肺炎﹑普通型間質(zhì)性肺炎以及未分類的吸煙相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病等，其中最常見的便是普通型間質(zhì)性肺炎病理類型[9]。CPEE患者肺功能表現(xiàn)不同之處在于肺纖維化或單純肺氣腫，其肺總量﹑第一秒用力呼氣容積﹑用力肺活量輕度異?；蛳鄬φ?，而彌散能力明顯下降，與肺容量和氣道阻塞程度不成比例。肺容積出現(xiàn)假正常化，其原因可能是肺氣腫導致的纖維化與過度充氣所致的肺容積下降相互抵消，同時肺纖維化可增加肺組織牽張力，小氣道周圍纖維化可使小氣道支持力增加，較少或防止肺氣腫患者在呼氣時出現(xiàn)氣體陷閉，使FEV1/FVC保持不變。肺纖維化與肺氣腫均能夠影響氣體交換，兩者并存，在影響氣體正常交換的同時，可降低彌散能力，使患者在活動或靜息時發(fā)生嚴重的低氧血癥。該表明同時可提醒醫(yī)療人員，肺容積結(jié)果呈正常表現(xiàn)并不能夠作為排除肺纖維化的臨床診斷指標；同時，因兩者無法反映患者肺功能損傷程度，故肺總量與FVC均無法用作檢測疾病的指標[10]。

4.CPEE并發(fā)癥

CPEE并發(fā)癥主要包括急性肺損傷﹑肺癌以及肺動脈高壓，其中最重要和最常見的并發(fā)癥便是肺動脈高壓，也是影響患者疾病預后與病情進展的主要危險因素[11]。CPEE疾病中單純肺氣腫與較單純特發(fā)性肺纖維化患者在疾病后期更易并發(fā)肺動脈高壓，其嚴重程度要高于普通患者，且預后更差。低氧性毛細血管床及肺血管收縮的減少有利于形成肺動脈高壓。研究表明[12]，CPEE患者患有肺動脈高壓概率在47-90%之間，對該類患者予以心臟超聲測量，其心臟舒張期肺動脈高壓平均值一般在48±19mmHg左右，隨訪中患有肺動脈高壓患者約有55%，其中發(fā)生右心衰竭患者約有18%。近年來，臨床CPEE患者患有肺癌概率逐漸增加，且發(fā)生率遠高于單純肺纖維化與單純肺氣腫患者，主要以鱗狀細胞癌最為多見。此外，CPEE患者極易并發(fā)急性肺損傷，故在對患者實施相應治療或外科手術(shù)治療時應當充分評估其是否存在急性肺損傷風險，以便采取相應的預防措施和安全的治療方式[13]。

5.CPEE治療與預后

目前，臨床在治療CPEE中仍未尋找到有效的治療方式，臨床應當兼顧慢性非阻塞性肺疾病和特發(fā)性肺纖維化的治療。而戒煙便是其最有效且最安全的治療方式。除戒煙外，應當結(jié)合患者病情采取對癥支持﹑改善其心功能﹑抗炎癥﹑氧療等治療，將其痛苦程度，提高生活質(zhì)量。在患者肺部病變出現(xiàn)磨玻璃影等活動性驗證時，使用免疫制劑，如糖皮質(zhì)激素等藥物加以治療，可減輕其炎性反應與液體滲出，抑制致纖維化細胞因子的釋放與形成，確保部分患者病情能夠得到改善與控制，但對終末期特發(fā)性肺纖維化和肺氣腫患者無效，故對于中晚期患者而言，臨床并不建議采取免疫抑制劑類藥物治療，主要予以預防感染和對癥治療。CPEE綜合征在臨床中具有較高的病死率，病情嚴重者可予以肺移植治療[14]。一般經(jīng)肺移植治療成功的患者，其DLco和肺活量可得到明顯上升，且右心室功能不全與肺動脈高壓癥狀可得到一定改善。CPEE綜合征預后較單純肺纖維化和單純肺氣腫患者較差，其生存期僅有2.8-8.5年，同時合并肺動脈高壓的患者，其病情預后效果更差。研究表明[15]，肺動脈高壓的CPEE綜合征患者中，僅有60%的患者可達到1年生存率，其中僅僅只要25%的患者能夠達到5年生存率，而無動脈高壓患者，約有75%人能夠達到5年生存率。由此可得知，肺動脈高壓的發(fā)生直接關(guān)系到患者的病情預后。

6.小結(jié)

隨著臨床關(guān)于CPEE疾病的相關(guān)研究逐漸增加，人們對該疾病的認識與了解也得到了進一步的加深，但其疾病預后﹑有效治療方法﹑診斷標準的量化以及發(fā)病機制﹑疾病病死率﹑發(fā)生率﹑發(fā)生因素等方面，臨床仍無法統(tǒng)一其定義與標準，還需相關(guān)學者做進一步探討與研究。