鎖骨骨折圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛治療的進展

梁瑾琦

博白縣中醫(yī)院 廣西 玉林 537600

近年來，隨著交通的快速發(fā)展及人均擁有車輛數(shù)增加，我國鎖骨骨折的發(fā)生風(fēng)險明顯上升，其已成為臨床常見的骨折類型。由于鎖骨位于比較表淺的部位，受外力作用或發(fā)生摔倒時肩部著地，易發(fā)生骨折。骨折后局部皮膚會出現(xiàn)淤血﹑腫脹及壓痛等現(xiàn)象和癥狀。若鎖骨骨折移位程度較大，采用單純手法復(fù)位難以達到良好復(fù)位效果。易造成骨折畸形難愈，對患者的外觀造成影響。目前切開復(fù)位內(nèi)固定法為該種骨折最有效的治療手段，然而患者術(shù)后關(guān)節(jié)易出現(xiàn)腫脹﹑疼痛及出血的現(xiàn)象。疼痛刺激不僅會對患者生理及心理帶來創(chuàng)傷，且會對其術(shù)后康復(fù)鍛煉造成影響，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。鎖骨骨折圍術(shù)期對于疼痛的處理措施一直受到臨床醫(yī)師的高重視，以往的鎮(zhèn)痛方式多為比較簡單鎮(zhèn)痛處理，用藥劑量多大且用藥后副作用多，療效并不理想。相關(guān)研究表明[1]，予以患者良好的鎮(zhèn)痛處理，可有效緩解其疼痛癥狀，利于患者術(shù)后鍛煉及恢復(fù)。近年來，對于骨科手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛處理方式已受到國內(nèi)臨床醫(yī)師的重點研究，提出多模式鎮(zhèn)痛模式，其可有效提升鎮(zhèn)痛效果，降低藥物不良反應(yīng)，從而使患者生活質(zhì)量顯著提升。本文就鎖骨骨折圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛治療的進展展開綜述，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 多模式鎮(zhèn)痛概念

臨床常見的疼痛包括：（1）急性疼痛-創(chuàng)傷或手術(shù)操作引起的疼痛；（2）慢性疼痛-肢體受到創(chuàng)傷后仍反復(fù)發(fā)作的疼痛或疼痛持續(xù)時間＞3個月的疼痛[2]。鎖骨骨折圍術(shù)期疼痛包括受到傷害性刺激及手術(shù)操作造成的疼痛。術(shù)后骨折鄰近關(guān)節(jié)的早期活動對患者功能恢復(fù)極其重要，但大多數(shù)患者因術(shù)后強烈的疼痛感而畏懼肢體活動，對早期功能鍛煉帶來阻礙，進而造成軟組織萎縮，關(guān)節(jié)黏連等病理變化，最終造成肢體功能不可逆的損害[3]。以往臨床對于術(shù)后患者疼痛治療并不重視，均認為術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀屬于正常現(xiàn)象，僅有部分患者相信止痛藥的療效。針對急性疼痛，若不及時采取處理措施實施控制，組織損傷刺激外周神經(jīng)，持續(xù)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，進而造成其發(fā)生病理性變化，產(chǎn)生痛覺敏感，易可發(fā)展為慢性疼痛[4-5]。其直接后果是對神經(jīng)﹑免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)及心理的影響，間接的影響是延長患者康復(fù)時間﹑增加醫(yī)療負擔(dān)﹑對患者肢體功能恢復(fù)帶來不利影響，使其生活質(zhì)量大大降低，增加致殘及致死風(fēng)險。近年來，隨著社會的快速發(fā)展﹑人們生活水平的改善及對疼痛認識的加深，在予以患者積極治療的基礎(chǔ)上，多模式鎮(zhèn)痛治療的應(yīng)用得到廣泛認可。圍術(shù)期是包括整個手術(shù)過程，即患者愿意采取手術(shù)治療到開展手術(shù)治療至術(shù)后康復(fù)的過程，包括術(shù)前﹑術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)時期。在該階段多模式鎮(zhèn)痛方案即作用機制不同的止痛藥物及不同的鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用，通過不同途徑將鎮(zhèn)痛藥物注射入患者體內(nèi)以達到緩解疼痛及減少用藥后副作用的目的[6]。王天龍[7]等在分析將多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用于鎖骨骨折圍術(shù)期中的效果認為，多模式疼痛管理可使患者術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解，減少術(shù)后總麻醉藥物的使用劑量，可促進患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，此外還可減輕患者及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)不同疾病患者對疼痛的耐受力及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后的反應(yīng)存在顯著差異，便提出個性化鎮(zhèn)痛概念-即鎮(zhèn)痛計劃﹑給藥方式﹑用藥劑量及時間因人而異，不可直接套用固定的鎮(zhèn)痛模式，旨在使用最低劑量的鎮(zhèn)痛藥物達到最理想的鎮(zhèn)痛效果[8-9]。

2 非藥物鎮(zhèn)痛治療

局部冷療法如冰敷為臨床治療鎮(zhèn)痛使用頻率最高的物理療法，其作用原理是使用低于人體溫度的物質(zhì)，將其作用于患者局部皮膚，以使小血管收縮，降低基礎(chǔ)代謝率，使局部血液循環(huán)減緩?fù)瑫r使血管通透性降低，進而發(fā)揮止痛﹑止血及消炎的作用[10-11]。其他如中醫(yī)的按摩及西方技術(shù)制造出的電﹑熱及光等鎮(zhèn)痛儀器均可有效減輕患者的疼痛癥狀。

3 藥物鎮(zhèn)痛治療

3.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥物可直接作用于大腦﹑腦干及外周神經(jīng)的疼痛中樞，發(fā)揮緩解疼痛的作用。傳統(tǒng)的阿片類藥物包括：嗎啡﹑可待因﹑芬太尼﹑氧可酮及杜冷丁等，是目前我國諸多手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物[12-13]。盡管阿片類藥物有較強度的鎮(zhèn)痛作用，但用藥后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)較大，易出現(xiàn)惡心嘔吐﹑便秘﹑意識模糊﹑皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良癥狀。當(dāng)鎮(zhèn)痛效果失效后，用藥后所產(chǎn)生的不良反應(yīng)仍然存在，這與該類藥物作用于外周阿片受體密切相關(guān)，此外，不合理應(yīng)用該藥物會使患者產(chǎn)生成癮性。將阿片類藥物用于治療慢性疼痛時，首選給藥途徑為口服或經(jīng)皮給藥等，對口服或經(jīng)皮給藥鎮(zhèn)痛效果不理想，或患者出現(xiàn)強烈的疼痛感時予以肌注﹑硬膜外及自控鎮(zhèn)痛給藥也屬于常用的用藥途徑[14]。

3.2 局麻

將局麻藥用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，藥物在神經(jīng)末梢及神經(jīng)干發(fā)揮藥效，暫時﹑完全等創(chuàng)傷性刺激導(dǎo)致外周神經(jīng)沖動的產(chǎn)生持續(xù)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，使局部疼痛癥狀暫時性的消失，進而可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性變化。常用的局麻藥物包括羅哌卡因﹑普魯卡因及布比卡因。其中羅哌卡因是一種常應(yīng)用于區(qū)域阻滯麻醉和硬膜外麻醉的新型酚胺類局麻藥物，可通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道來阻斷神經(jīng)的興奮和傳導(dǎo)，從而達到止痛效果。相關(guān)研究表明[15]，鎖骨骨折術(shù)后切口采用羅哌卡因?qū)嵤┚植拷櫬樽?，可顯著緩解因手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后切口疼痛，不良反應(yīng)較少，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其療效顯著。

4 電針刺激鎮(zhèn)痛

針刺作為一種物理刺激，具有安全性高﹑起效迅速﹑整體調(diào)治的特點。另外，針刺療法具有調(diào)節(jié)陰陽及扶正祛邪的作用，使機體能抗御外界刺激對生理功能的干擾，并能改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機體的調(diào)節(jié)和控制作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，針灸可使大腦釋放阿片肽等物質(zhì)，與特異的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。李旭[16]等研究認為，電針刺激合谷穴可使該經(jīng)絡(luò)的痛閾值上升，并激活β-內(nèi)啡肽作用于全身而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。陳濤[17]等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激合谷和內(nèi)關(guān)兩穴可加強麻醉鎮(zhèn)痛作用，明顯減少術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量。相關(guān)研究對鎖骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛采用電針刺激合谷及內(nèi)關(guān)得到較好的鎮(zhèn)痛效果。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血與肺經(jīng)相表里，具有鎮(zhèn)驚止痛作用，可使元氣通達，抗御病邪；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)穴，具有寧心安神理氣之功。有研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴對心血管系統(tǒng)作用的相對特異性，有抑制或興奮的雙向調(diào)整作用。李亞琴[18]等研究證明，電針刺激合谷內(nèi)關(guān)聯(lián)合切口羅哌卡因局部浸潤麻醉能有效抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，且以2Hz/15Hz的中低頻刺激頻率的抑制作用更為突出。

5 小結(jié)

鎖骨骨折為臨床常見的骨折類型，臨床大多采取切開復(fù)位固定術(shù)予以患者治療，骨折復(fù)位﹑骨膜剝離及切皮等操作會對患者產(chǎn)生較大的刺激，術(shù)后會存在強烈的疼痛感，進而對手術(shù)療效造成影響。因此，在圍術(shù)期予以患者有效及時的鎮(zhèn)痛干預(yù)對保證手術(shù)療效意義重大。理想的鎖骨骨折圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式應(yīng)是個性化多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)，達到減少用藥后副作用及控制并發(fā)癥的基礎(chǔ)上發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果的作用。臨床醫(yī)師應(yīng)對不同鎮(zhèn)痛藥物作用機制有充分的了解后，根據(jù)患者手術(shù)類型及個體差異，于術(shù)前﹑術(shù)中及術(shù)后實施個性化多模式的鎮(zhèn)痛方案，以有效減輕患者術(shù)后疼痛癥狀，避免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)速度。