米力農(nóng)治療心力衰竭的臨床進(jìn)展

賴美聲

合浦縣人民醫(yī)院 廣西 北海 536100

心力衰竭（Heart failure，HF）是臨床各類心臟病的終末﹑嚴(yán)重階段，是目前最具有危害性的心血管疾病之一[1]。主要表現(xiàn)為多因素引起的全身性疾病，在心臟受損后，其分子機制與細(xì)胞﹑神經(jīng)體液﹑結(jié)構(gòu)被激活，從而維持生理功能，此類復(fù)雜與協(xié)調(diào)的過程極易增加交感神經(jīng)活動﹑導(dǎo)致容量超負(fù)荷﹑循環(huán)再分配，極易發(fā)生不同臨床癥狀與體征[2]。由于該病發(fā)病率與死亡率較高，需患者住院接受長期治療，不斷給公共衛(wèi)生系統(tǒng)與臨床帶來壓力。HF病情惡化的重要因素在于持續(xù)發(fā)展。不斷優(yōu)化外科治療與介入治療﹑藥物療法為HF治療提供新方式。米力農(nóng)作為臨床常用的Ⅲ型磷酸二酯酶（PDE-3）抑制劑，該藥物可通過舒張血管﹑誘導(dǎo)心肌舒張力與收縮力發(fā)揮療效，同時具有增強心臟機械效率與改善左心室-動脈耦合﹑增加心輸出量的總體效果[3]。其作用過程相比較兒茶酚胺與洋地黃類藥物有所不同，其通過對PDE-3加以抑制而增加機體細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平，幫助鈣滲入心肌細(xì)胞，達(dá)到心肌收縮力增強的效果。另增加血管平滑肌中cAMP水平，可有助于將鈣移除于平滑肌，以此產(chǎn)生血管舒張?zhí)匦訹4-5]。本文旨在對米力農(nóng)的藥代動力學(xué)以及藥理學(xué)﹑在治療HF患者中的應(yīng)用進(jìn)展加以綜述，旨在尋找心血管疾病采用米力農(nóng)治療的新成果。

1 藥理作用

米力農(nóng)在臨床中屬于常用的PDE-3抑制劑，可選擇性的對心臟中PDE-3內(nèi)酶與血管平滑肌起到抑制效果，進(jìn)而預(yù)防細(xì)胞內(nèi)PDE-3降解，進(jìn)一步提升cAMP水平，心肌中cAMP水平若出現(xiàn)升高可增加心肌收縮力，而血管平滑肌便會出現(xiàn)不同程度的松弛[6]。PDE-3抑制劑所產(chǎn)生的正性肌力效果并非能夠直接起到刺激效果，cAMP在心臟中需通過調(diào)節(jié)興奮收縮耦聯(lián)調(diào)節(jié)心肌收縮強度，需通過蛋白激酶A與cAMP激活I(lǐng)f通道，進(jìn)而開放電壓依賴性鈣通道，釋放至胞漿，增加鈣離子濃度，提升與增加心肌收縮力和心排血量[7-8]。增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平可激活依賴性蛋白激酶（PKA），對肌球蛋白輕鏈磷酸化起到抑制作用，分布肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣重，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞中的鈣成分的去除，達(dá)到血管舒張的目的。

2 藥代動力學(xué)

米力農(nóng)半衰期一般在2-2.5h左右，蛋白結(jié)合率較高，一般在77-96%，體積分布為0.4-0.45L/kg[9]。主要通過腎臟消除，清除率為300mL/min，患者在服用初始劑量的8h內(nèi)，90%藥物可回收于尿液中，8h后可通過（10%）葡萄糖醛酸化代謝物或（80%）母體形式主存于尿液中，無藥理活性[10-11]。隨著藥物清除肌酐效率的降低，米力農(nóng)清除腎臟率也會隨之降低，故患者出現(xiàn)心功能不全或腎功能不全時，藥物半衰期會出現(xiàn)一定延長。

3 臨床應(yīng)用進(jìn)展

3.1 治療急性HF

慢性HF的急性發(fā)作和急性發(fā)生的HF統(tǒng)稱為急性HF，臨床特點表現(xiàn)為心臟功能障礙導(dǎo)致的臨床狀況與血液動力學(xué)惡化，具有較高的死亡率與發(fā)病率[12]。臨床絕大部分急性HF患者主要治療措施在于恢復(fù)水腫，減輕急性癥狀，保留或恢復(fù)終末器官功能，限制資源利用與住院時間，降低短期死亡率與再住院率。急性HF的嚴(yán)重程度可由輕度容量超負(fù)荷發(fā)展至多器官衰竭與心源性休克。血流動力學(xué)特點是體現(xiàn)患者病情嚴(yán)重的重要依據(jù)，結(jié)合血壓水平可分為動脈收縮壓＞140mmHg（高血壓性急性HF）﹑動脈收縮壓＜90mmHg（低血壓性急性HF）﹑動脈收縮壓90-140mmHg（血壓正常急性HF）[13-14]。對于高血壓性急性HF患者，應(yīng)積極予以血管擴張藥物治療，米力農(nóng)作為具有血管舒張性和正性肌力的聯(lián)吡啶衍生物，可在靜脈地主下快速被機體吸收，可對PDE活性起到一定抑制效果，進(jìn)而調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞代謝，另通過對鈣轉(zhuǎn)運穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)外鈣平衡起到調(diào)節(jié)作用，增加心排出量，有助于心肌收縮功能增強[15]。研究表明[16-17]，對血壓正?；颊撸舫溆瘔毫Τ渥?，應(yīng)用米力農(nóng)僅極少可能降低其全身血壓，故此可改善患者心臟機能，但依舊需要謹(jǐn)慎服用擴張血管藥物；對于血壓較低患者而言，服用米力農(nóng)極易誘發(fā)低血壓，故應(yīng)當(dāng)慎用此藥物治療，避免影響冠狀動脈血液灌注。

3.2 治療慢性HF

研究表明[14]，對慢性HF患者予以米力農(nóng)治療能夠有效降低其肺動脈高壓，改善肺部順應(yīng)性。另對患者予以短期低劑量（10mg/d）米力農(nóng)治療，能夠顯著改善其左心室收縮末期內(nèi)徑與左心室舒張末期容積﹑左室射血分?jǐn)?shù)，由此得知米力農(nóng)可提升衰竭心肌的收縮力[15-16]。與此同時，米力農(nóng)擴血管效果相對溫和，不會加快反射性心率，故并未對心肌耗氧量帶來嚴(yán)重影響，僅輕微降低血壓水平，甚至無影響。米力農(nóng)同時還具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的效果，抑制醛固酮系統(tǒng)活動，產(chǎn)生抗凋亡與抗氧化﹑抗炎的功能與作用，對舒張功能不全與收縮功能不全的心力衰竭均具有一定療效[17-18]。

3.3 治療充血性HF

米力農(nóng)在應(yīng)用于充血性HF患者中，能夠有效改善慢性與急性給藥期間的左心室功能，促進(jìn)其血液動力學(xué)穩(wěn)[19-20]。研究指出[21-22]，靜脈注射米力農(nóng)可顯著改善患者18h內(nèi)血流動力值，增加39%的心輸出量，降低25%的肺動脈楔壓。

3.4 治療缺血性心肌病HF

缺血性心肌病在臨床中是誘發(fā)HF的重要因素之一，而HF同樣是缺血性心肌病發(fā)展至嚴(yán)重階段的一個必然表現(xiàn)[23]。故現(xiàn)階段常在常規(guī)基礎(chǔ)上加以注射米力農(nóng)治療，可通過正性肌力效應(yīng)提升擴張血管能力，主要機制特點包括雙向改善心功能﹑擴張血管﹑減少心臟負(fù)荷﹑抗炎﹑抗氧化﹑抗凋亡等，同時可增強腎功能與心功能，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌，療效顯著[24-25]。

4 小結(jié)

米力農(nóng)作為一種非兒茶酚胺類與非洋地黃類的正性肌力藥物，采用靜脈滴注方式注射患者體內(nèi)，可被機體快速吸收。作為臨床常用PDE-3抑制劑，在心肌能量代謝中不僅具有調(diào)節(jié)效果，還可穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)外鈣平衡，增加心排出量與心肌收縮力。另米力農(nóng)可抵抗血栓形成，改善外周微循環(huán)，擴張肺動脈，減輕或緩解肺血管痙攣，降低肺循環(huán)阻力，在治療過程中無不良反應(yīng)出現(xiàn)。