族性腺瘤性息肉病的外科治療進(jìn)展

段玉霞

南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣西 南寧 530200

家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一種常染色體顯性遺傳病，由5號(hào)染色體上的腺瘤性結(jié)腸息肉（APC）基因突變所引起，其典型表現(xiàn)為大腸息肉多發(fā)，隨著病情進(jìn)展存在高度惡變傾向[1]。對(duì)于FAP患者而言，臨床管理的重點(diǎn)在于預(yù)防癌變死亡，及提升患者的生活質(zhì)量。目前認(rèn)為，外科手術(shù)切除是FAP良好的預(yù)防性手段。由于FAP多發(fā)生于結(jié)腸和直腸，罕見(jiàn)于小腸，故外科手術(shù)治療成為可能。但目前尚未對(duì)FAP的外科治療形成統(tǒng)一的管理共識(shí)或指南，具體的手術(shù)時(shí)機(jī)﹑術(shù)式的選擇﹑腹腔鏡輔助手術(shù)的應(yīng)用等還需做進(jìn)一步的探討與總結(jié)。

1.FAP的手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于FAP患者而言，應(yīng)在息肉癌變之前進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)治療，但具體的手術(shù)時(shí)機(jī)尚未得到統(tǒng)一，應(yīng)綜合考慮患者年齡﹑臨床癥狀﹑腸鏡表現(xiàn)﹑遺傳信息等多因素的影響，合理規(guī)劃手術(shù)。在國(guó)外的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)中，20歲之前發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)較低，約為1%；但20歲時(shí)腺瘤癌變風(fēng)險(xiǎn)已達(dá)到9.4%，30歲時(shí)高達(dá)50%，故應(yīng)在FAP患者20歲之前開(kāi)展預(yù)防性外科手術(shù)治療，最遲不超過(guò)25歲[2]。目前認(rèn)為，當(dāng)FAP患者出現(xiàn)血便﹑粘液便﹑腹瀉﹑反復(fù)便秘腹瀉交替﹑貧血等癥狀，往往提示癌變的可能，即使是癌變率較低的低齡青少年患者，一旦出現(xiàn)癥狀也需行手術(shù)治療[3]。相關(guān)資料表明，癌變率與結(jié)直腸內(nèi)息肉數(shù)呈正相關(guān)，腺瘤數(shù)量＜100個(gè)的FAP患者的癌變率為0.00%，100～1000個(gè)的為42.11%﹑＞1000個(gè)的為79.17%；同時(shí)癌變率也與腺瘤直徑呈正相關(guān)，即直徑＞10mm腺瘤發(fā)展為晚期腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為≤10mm腺瘤的2倍，故對(duì)于腺瘤數(shù)量＞1000個(gè)﹑腺瘤直徑＞10mm的患者立即行手術(shù)治療[4]。由于硬纖維瘤在鄰近臟器中浸潤(rùn)，體積較大，根治性切除相當(dāng)困難，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，同時(shí)具備高死亡率，故臨床上認(rèn)為除并發(fā)缺血﹑尿道梗阻﹑小腸梗阻等必須手術(shù)外，已不將外科手術(shù)作為FAP并發(fā)硬纖維瘤患者的首選治療方案[5]。在遺傳信息的研究中，發(fā)現(xiàn)重度FAP患者基因突變多存在密碼子1250和1464之間，而輕度FAP患者多發(fā)生于基因末端及外顯子9的可變剪切部分，但由于疾病的多變性，不同個(gè)體間存在較大差異，故遺傳信息是否能夠作為指導(dǎo)外科手術(shù)治療的時(shí)機(jī)尚有待進(jìn)一步的研究[6]。

2.FAP的手術(shù)方式

全結(jié)腸切除回腸直腸吻合（IRA）手術(shù)切除全部結(jié)腸，只保留部分直腸，可保留直腸的糞便儲(chǔ)存功能，可防止術(shù)后排便次數(shù)過(guò)多，且有效避免直腸周?chē)窠?jīng)損傷帶來(lái)的后遺癥。該術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后腸道及肛門(mén)功能良好，但術(shù)后殘留的直腸仍存在再發(fā)息肉的風(fēng)險(xiǎn)，故IRA術(shù)后需每隔4～6個(gè)月進(jìn)行1次直腸鏡檢查及活檢。其適應(yīng)證為：直腸息肉＜20個(gè)；結(jié)腸息肉＜1000個(gè)；輕表型FAP；孕前女性。全結(jié)腸切除回腸末端造瘺（TPC）完全切除病變的結(jié)直腸粘膜，可有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)，但易對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，多數(shù)年輕患者難以接受。故TPC主要適用于：能接受全部切除結(jié)直腸的患者；結(jié)直腸密集型息肉；肛管括約肌功能不良。對(duì)于重度FAP患者及直腸息肉較多的患者，切除全部結(jié)直腸尤為重要，任何的結(jié)直腸黏膜均會(huì)帶來(lái)癌變風(fēng)險(xiǎn)。全結(jié)直腸切除回腸貯袋肛管吻合（IPAA）幾乎切除所有結(jié)直腸黏膜，癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；同時(shí)可避免永久性回腸造口術(shù)，可控制術(shù)后大便失禁的情況，改善患者的生活質(zhì)量，易被患者所接受。所有FAP患者均可采取IPAA治療，尤其應(yīng)用于直腸息肉＞20個(gè)﹑結(jié)腸息肉＞1000個(gè)﹑直腸腺瘤直徑＞3cm﹑嚴(yán)重不典型增生結(jié)腸腺瘤的患者中具有明顯優(yōu)勢(shì)。目前IPAA在成人及兒童的治療中均得到良好的應(yīng)用，安全性得以證實(shí)。但該術(shù)式操作相對(duì)較為復(fù)雜，直腸周?chē)窠?jīng)的保護(hù)也尤為關(guān)鍵。

3.術(shù)式的選擇

3.1 IRA 與 IPAA

研究指出，對(duì)于直腸息肉少或家族史表型較弱或輕表型FAP的患者，可選擇IRA治療；對(duì)于直腸息肉多發(fā)﹑年齡超過(guò)25歲且APC突變位于密碼子1309的患者，應(yīng)選擇IPAA治療；介入上述兩種情況的患者，應(yīng)結(jié)合患者病情的影響，選擇最佳的手術(shù)方案[7]。但需要強(qiáng)調(diào)的是，上述兩種手術(shù)并非絕對(duì)獨(dú)立，必要時(shí)，對(duì)于已接受IRA治療的患者，可改行IPAA治療。對(duì)于我國(guó)FAP患者而言，在各方面條件的限制下，很難堅(jiān)持術(shù)后終身隨訪；加之IPAA切除可能病變的結(jié)直腸黏膜，保留肛門(mén)括約肌功能，術(shù)后可獲得較高的生活質(zhì)量，故選擇IPAA治療較為理想[8]。但也有學(xué)者認(rèn)為，IRA的手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后腸道功能少；而IPAA手術(shù)涉及的區(qū)域較廣，切開(kāi)骨盆易造成出血和神經(jīng)損害桑，增加術(shù)后尿失禁﹑性功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，還可能降低女性生育能力。因此，在今后的研究中，還需對(duì)兩種術(shù)式的并發(fā)癥做進(jìn)一步的研究[9]。

3.2 腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用

目前腹腔鏡手術(shù)治療FAP的療效及安全性已得到臨床的廣泛認(rèn)可，不僅保留開(kāi)腹手術(shù)治療的徹底性，還具有明顯的微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[10-11]。在腹腔鏡手術(shù)中，通過(guò)建立氣腹的方式可擴(kuò)大術(shù)野，在腹腔鏡引導(dǎo)下可獲取清晰的操作圖像，提升手術(shù)操作的準(zhǔn)確度，減輕對(duì)病灶周?chē)M織的損傷，在減少出血的同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；在腹部開(kāi)展微小切口，可減輕對(duì)腹壁組織的損傷，有效減輕疼痛，同時(shí)可減少瘢痕形成，提升腹部美觀性，易被年輕患所接受；還能顯著降低對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷性應(yīng)激，利于術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極影響[12-14]。但2D腹腔鏡缺乏對(duì)深度的感知，且手術(shù)副損傷所致的并發(fā)癥也不容忽視。而3D腹腔鏡可獲取更為清晰﹑直接﹑貼近現(xiàn)實(shí)的空間效果，最大程度避免副損傷；還能降低腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)操作難度系數(shù)，具有良好的應(yīng)用前景[15]。

3.3 改良術(shù)式的應(yīng)用

隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，為最大化達(dá)到微創(chuàng)的目的，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）在惡性腫瘤的外科治療中得到應(yīng)用。有學(xué)者將NOSES應(yīng)用于FAP的治療，術(shù)中離斷直腸后，進(jìn)行擴(kuò)肛處理，并對(duì)直腸殘端進(jìn)行沖洗﹑消毒，置入保護(hù)套經(jīng)直腸斷端拉出全大腸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的情況；術(shù)后無(wú)輔助手術(shù)切口，無(wú)明顯切口瘢痕形成；術(shù)后使用的止痛藥物相對(duì)較少；術(shù)后隨訪無(wú)切口疝發(fā)生；術(shù)后無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)NOSES在FAP的外科治療中是安全可行的[16]。該研究中還發(fā)現(xiàn)，吻合口距離肛門(mén)的距離與排便頻率呈負(fù)相關(guān)的趨勢(shì)，說(shuō)明NOSES對(duì)患者術(shù)后的生活影響較小，但該研究中納入的病例較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，故還需進(jìn)一步的驗(yàn)證。

4.小結(jié)

FAP作為一種癌變風(fēng)險(xiǎn)高的疾病，通過(guò)手術(shù)切除進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)尤為重要。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需綜合考慮患者各方面情況的影響，包括年齡﹑腫瘤數(shù)量及大小﹑APC基因突變位點(diǎn)﹑是否存在硬纖維瘤等。目前IPAA成為臨床的常見(jiàn)術(shù)式，可有效切除病變，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。隨著外科手術(shù)的不斷發(fā)展，3D腹腔鏡技術(shù)在FAP的外科治療中具有良好的應(yīng)用前景；NOSES進(jìn)一步降低對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，在提升腹部美觀性﹑減少切口相關(guān)疼痛及并發(fā)癥﹑減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等方面取得明顯優(yōu)勢(shì)。相信在未來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)FAP外科治療的研究，積極探尋更為有效﹑安全的治療方案。