老年反流性咽喉炎的臨床診斷與治療進(jìn)展

黃訓(xùn)健

柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 廣西 柳州 545006

反流性咽喉炎又稱為咽喉反流（Laryngopharyneal Reflus,LPR），近年來逐漸引起耳鼻咽喉科醫(yī)師廣泛關(guān)注，在此之前，臨床工作常會(huì)遇到這類疾病，但對(duì)此類疾病缺乏相關(guān)認(rèn)知，導(dǎo)致該病在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)被誤診為是慢性咽喉炎[1-2]。LPR常和胃食管反流病（GERD）并存，且發(fā)生率亦隨胃食管反流程度加重而增加，該病發(fā)生主要與飲食﹑生活習(xí)慣有關(guān)，易在老年時(shí)期發(fā)生或加重，因老年胃腸蠕動(dòng)減慢﹑動(dòng)力低下，食管下括約?。↙ES）松弛，進(jìn)而易出現(xiàn)胃酸反流，以及老年人黏膜感覺遲鈍﹑咽喉肌力減弱﹑反射能力下降，不能及時(shí)將反流物排出[3-5]。本文現(xiàn)結(jié)合有關(guān)研究針對(duì)老年LPR作一綜述。

1.診斷

1.1 24h 食管多通道腔內(nèi)阻抗 -ph（24h M Ⅱ -pH）

24h MⅡ-pH是在檢測(cè)PH基礎(chǔ)上添加阻抗監(jiān)測(cè)，是一種新的口咽部pH監(jiān)測(cè)技術(shù)，彌補(bǔ)了MII-pH監(jiān)測(cè)患者監(jiān)測(cè)感受差與pH探頭因黏膜干燥與暴露在氣體環(huán)境出現(xiàn)偽像的缺點(diǎn)，并可檢測(cè)起到pH值變化，另外，能明晰反流物的距離與運(yùn)動(dòng)方向，綜合反映胃食管反流病患者反流特點(diǎn)[6]。王嘉森[7]研究報(bào)道，針對(duì)就診于海軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科存在咽喉反流相關(guān)癥狀或相關(guān)疾病的52例患者給予24h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)后，診斷咽喉反流陽性率30.7%，共發(fā)現(xiàn)下咽部反流陽性事件62次。

1.2 喉鏡檢查

LPR常見癥狀是異物感﹑慢性咳嗽﹑頻繁清嗓﹑吞咽不適等，但均無特異性，部分患者存在反流﹑燒心等典型癥狀[8]。研究表明，喉鏡檢查是診斷該病必備項(xiàng)目。常見咽喉壁﹑杓狀軟骨內(nèi)側(cè)壁出現(xiàn)黏膜充血﹑水腫，喉黏膜紅斑等，以及聲帶肉芽腫﹑潰瘍﹑滲出，環(huán)杓關(guān)節(jié)僵硬等[9]?；霹N[10]研究認(rèn)為，對(duì)于頑固性或久治不愈的慢性咽炎患者進(jìn)行電子喉鏡與纖維喉鏡檢查，一些特異性表現(xiàn)，例如，水腫﹑后聯(lián)合黏膜肥厚﹑杓間區(qū)黏膜充血等能作為診斷LPR參考指標(biāo)。

1.3 胃蛋白酶

國外一項(xiàng)研究認(rèn)為[11]，通過免疫組化測(cè)定喉部黏膜胃蛋白酶與碳酸酐酶同工酶Ⅲ診斷LPR，能有效發(fā)現(xiàn)喉部黏膜中胃蛋白酶水平﹑碳酸酐酶同工酶Ⅲ被耗竭程度與酸反流情況呈正相關(guān)。并有眾多研究發(fā)現(xiàn)和PH監(jiān)測(cè)相較，痰液胃蛋白酶檢測(cè)對(duì)于LPR診斷敏感性和特異性分別是100%﹑89%，故認(rèn)為其是一種敏感﹑無創(chuàng)和客觀診斷LPR方法[12]。

1.4 嗓音學(xué)分析

多數(shù)研究顯示，LPR患者存在發(fā)音困難﹑聲嘶﹑發(fā)音易倦等，主要因炎癥和聲帶水腫增加了聲帶質(zhì)量﹑僵硬程度﹑減弱了其運(yùn)動(dòng)，故患者桑音學(xué)參數(shù)出現(xiàn)異常[13]。當(dāng)患者RSI≥13分出現(xiàn)桑音聲學(xué)分析指標(biāo)異常，說明患者經(jīng)RSI評(píng)分能有助于臨床診斷疾病。江堅(jiān)[14]對(duì)LPR患者使用RSI評(píng)估，男性RSI評(píng)分在（18.53±4.46）分，女性為（19.24±5.23）分，說明，RSI的應(yīng)用能有效幫助臨床人員對(duì)LPR的診斷。

2.治療

2.1 藥物治療

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）能降低胃粘膜壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸與刺激因子引起的胃酸分泌，阻止胃酸對(duì)氣管和咽喉黏膜造成損傷，進(jìn)而達(dá)到減輕癥狀和治療的作用。汪羽[15]研究中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上添加PPI治療，治療后患者嗓音聲學(xué)各指標(biāo)較治療前改善，并且反流體征指數(shù)(RFS)評(píng)分降低，有效促使患者生活質(zhì)量提高。另外，蔡志福等[16]在對(duì)照組采取清熱解毒類咽喉炎藥物進(jìn)行治療基礎(chǔ)上，在試驗(yàn)組基礎(chǔ)上添加奧美拉唑治療，較治療前，治療后患者RSI和反流檢測(cè)計(jì)分（RFS）降低。李榮萍﹑肖社平[17]將600例根據(jù)臨床癥狀﹑咽喉部體征和24h雙通道食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果診斷的GERL患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鋁碳酸鎂片1.0 g tid和雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg bid治療，治療后患者癥狀和體征明顯得到改善，并且安全性高。

反流性咽喉炎以咽部異物感﹑咽干﹑頻繁清嗓等為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“慢喉痹”“梅核氣” “吞酸”“嘈雜”等范疇[18]。目前已有大量研究顯示，患者經(jīng)長(zhǎng)期西藥治療易是不良反應(yīng)增加，故需尋找一種治療反流性咽喉炎安全有效的方式。曾桓光[19]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予患者貝母瓜蔞散治療，治療總有效率達(dá)95.12%，并且RFS和RSI評(píng)分降低。趙曉陽[20]研究中給予LPR患者給予在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予金嗓散結(jié)膠囊治療，治療后總有效率達(dá)93.75%，并未增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，另外，患者RSI評(píng)分及RFS評(píng)較治療前也明顯降低。由此可見，中西醫(yī)聯(lián)合治療LPR療效確切，能有效改善患者臨床癥狀和體征，促進(jìn)食管粘膜修復(fù)。

2.2 手術(shù)治療

一般是PPI治療后失敗或應(yīng)藥物過敏無法服用可考慮為患者進(jìn)行手術(shù)/內(nèi)鏡治療，尤其是反流物體積大﹑LES壓力低的患者，常用術(shù)式有Toupet部分胃底折疊術(shù)﹑Nissen胃底折疊書，能重建食管連接部，加強(qiáng)食管屏障，其中完全胃底折疊雖療效持久，但吞咽困難及腹脹等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[21]。故行使Toupet部分胃底折疊術(shù)﹑Nissen胃底折疊術(shù)較多，雖療效持久性略低于完全折疊，但并發(fā)癥發(fā)生率低。

3.小結(jié)

綜上所述，目前針對(duì)老年LPR患者尚未統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)診斷方式，各診斷方式均有不足之處，治療時(shí)要結(jié)合患者身體情況提升治療綜合水平，完善治療管理效果基礎(chǔ)上發(fā)揮藥物治療及中西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而有效提高患者生活質(zhì)量。今后還需更深入的研究，完善不足，以期更好的指導(dǎo)臨床用藥。