兒童扁桃體切除術(shù)后出血原因及處理對策

廖光美 柴向華 袁小玉

（東莞市南城醫(yī)院 廣東 東莞 523071）

扁桃體炎作為臨床上一類常見的耳鼻喉疾病，在兒童群體中具有較高的發(fā)生率，當(dāng)前臨床上治療慢性扁桃體炎主要采用手術(shù)治療。但是手術(shù)作為一類有創(chuàng)治療手段，必然會給患者造成不同程度的創(chuàng)傷，術(shù)后容易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，其中以術(shù)后出血最為常見，也比較嚴(yán)重[1]。扁桃體術(shù)后出血始終伴隨著扁桃體切除術(shù)的發(fā)展，其出血具有不可預(yù)測性、隱蔽性、危險性，即使高年資醫(yī)師亦感到棘手。尤其兒童扁桃體術(shù)后出血，因咽腔小，活動性出血極易堵塞上呼吸道、危及生命，或誤入肺部，引起肺部感染等。分析我科60 例扁桃體切除術(shù)后患兒，對術(shù)后出血病例分析原因、采取相應(yīng)的止血措施，取得較好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2020 年1 月至2022 年1 月收治的慢性扁桃體炎、扁桃體肥大、扁桃體肥大伴腺樣體肥大患兒60 例，其中男26 例，女34 例，年齡4～12 歲，病程3 個月～3 年。

臨床特征：（1）慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作；（2）睡眠打鼾，張口呼吸；（3）扁桃體II-III 度肥大，影響吞咽、發(fā)音等。

1.2 治療方法

所有手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，放置開口器，用剝離法切除雙側(cè)扁桃體，扁桃體窩創(chuàng)面出血，用棉球壓迫后，分別從上極、中段、下極尋找出血點，雙極電凝止血。然后用水沖洗后再次尋找出血點，若見活動性出血點，雙極電凝止血。松開開口器，5 分鐘后再次放置開口器，檢查雙側(cè)扁桃體窩有無創(chuàng)面出血，如有，雙極電凝止血或縫扎止血。

術(shù)前30 分鐘給予抗生素，術(shù)后麻醉蘇醒后6 小時鼓勵患兒冷流質(zhì)飲食，術(shù)后第1 天流質(zhì)，給予抗生素及止痛藥，雙氧水漱口以保持口腔清潔，術(shù)后第3天無手術(shù)并發(fā)癥，辦理出院手續(xù)。如有活動性出血，采取止血措施，病情穩(wěn)定后辦理出院手續(xù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有住院患兒術(shù)后每日檢查口咽部，觀察白膜生長情況。出院后每隔2 日在我科門診復(fù)查，直至白膜完全脫落。如有咽腔活動性出血，需記錄出血時間、出血量、飲食、止血措施等。統(tǒng)計術(shù)后活動性出血病例。

1.4 止血方法

保守治療：所有出血患兒，先安撫其情緒，避免哭鬧，采取保守治療方法，如雙氧水漱口、腎上腺素棉球壓迫、清理血凝塊等，給予抗感染、止血藥、補液等措施。手術(shù)治療：若見活動性出血點，如患兒不能配合，果斷送至手術(shù)室在氣管插管麻下止血，雙極電凝止血或縫扎止血。

2 結(jié)果

全部患兒手術(shù)順利，術(shù)中出血10ml～20ml。其中術(shù)后24 小時內(nèi)出血1 例，雙氧水含漱，給予止血藥并觀察處理，出血自行停止。術(shù)后第3 天出血1 例，在氣管插管全麻下止血，扁桃體下極見活動性出血點，用腎上腺素棉球壓迫后，用3-0 美容線8 字縫合法縫扎止血，無呼吸困難、發(fā)熱等。術(shù)后第7 天出血1 例，考慮為進(jìn)食較硬食物，使創(chuàng)面牽拉導(dǎo)致出血，冷流質(zhì)2 天后無再次出血情況。

3 討論

3.1 扁桃體術(shù)后出血原因分析

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科最常見的手術(shù)之一，術(shù)后出血是其主要并發(fā)癥，出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息。扁桃體的血液供應(yīng)豐富，均來自頸外動脈。咽升動脈分支及腭降動脈分布于扁桃體上極，面動脈發(fā)出的扁桃體支是腭扁桃體的一條重要血供，為頸外動脈二級分支，由腭扁桃體下極穿入腭扁桃體，管徑較粗，易于被牽拉損傷造成出血[2]。舌背動脈分布于扁桃體下極。術(shù)后出血部位多位于下極、腭舌弓內(nèi)側(cè)面中央部，這可能與血管走行、位置隱蔽、術(shù)腔暴露較困難有關(guān)。術(shù)后出血主要分為繼發(fā)性出血與原發(fā)性出血兩類，其中原發(fā)性出血一般發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi)，出血的原因大多是由于手術(shù)中操作欠精細(xì)，損傷扁桃體周圍組織如舌根、咽后壁等，扁桃體上極或下極存在隱匿性出血點，術(shù)中未徹底止血?；純涸趪中g(shù)期咽部活動頻繁，如煩躁、吞咽、嘔吐、咳嗽等，傷口張力過大。而繼發(fā)性出血常發(fā)生于白膜脫落時期，患兒咽痛、咽異物感，不敢漱口，食物殘渣滯留在扁桃體窩，易繼發(fā)創(chuàng)面感染，創(chuàng)面感染又加重咽痛及咽部異物感，引起咳嗽、哭鬧；若頻繁咳嗽、大聲喊叫及哭鬧、用力排便等，增強咽肌運動，肌層血管裂開出血。在本次調(diào)查中，有1 例患兒進(jìn)食硬質(zhì)食物引起出血，做好家長工作，督促進(jìn)冷流質(zhì)食物，出血自止。歸納起來扁桃體切除術(shù)后出血的原因可以分為4 個因素。

3.1.1 飲食因素。

患兒在行扁桃體切除術(shù)后的第5d～10d，由于這段時間患兒的傷口痛感不斷減弱，飲食主要以清淡的流食或者半流食為主，導(dǎo)致患兒對固體性、口味重的食物渴望欲增強。當(dāng)食用這些食物后，便可能誘發(fā)手術(shù)創(chuàng)口出血。

3.1.2 行為不當(dāng)。

個別患兒在術(shù)后因為運動量劇烈，或者跟他人交流過程中聲音加大，再加上咳嗽過程中力道控制減弱，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)口的局部張力增加而引起出血。

3.1.3 心理因素。

因為手術(shù)創(chuàng)口疼痛，導(dǎo)致患兒心理處于緊張和抑郁狀態(tài)，而這些情緒又會導(dǎo)致血壓長時間維持在較高水平，從而導(dǎo)致創(chuàng)口的表面血管發(fā)生出血。

3.1.4 感染因素。

患兒在行扁桃體切除術(shù)后，由于頻繁咳嗽或者持續(xù)高燒，或者在口腔的自我修復(fù)階段口腔衛(wèi)生不到位，從而導(dǎo)致口腔的創(chuàng)面遭受細(xì)菌感染引發(fā)出血。

3.2 扁桃體切除術(shù)后出血處理對策

如果患兒扁桃體術(shù)后出血，應(yīng)立即給予相應(yīng)的止血措施。首先判斷出血部位，扁桃體窩外側(cè)緣、上極或下極，若唾液中帶有血絲，未出現(xiàn)大口吐鮮紅色血液現(xiàn)象，可用冰水或雙氧水含漱。本文中術(shù)后24小時內(nèi)出血1 例，給予雙氧水含漱后出血自止。若扁桃體窩見血凝塊或污穢物，囑患兒咳嗽，如不能咳出血凝塊或污穢物，則用血管鉗取出，然后用腎上腺素棉球壓迫，若見活動性出血點，在患兒能配合的情況下，可用雙極電凝止血。

如果是扁桃體下極出血，則應(yīng)向患兒家長交代病情，果斷送手術(shù)室在氣管插管全麻下止血，不應(yīng)存在僥幸心理。本文中1 例患兒創(chuàng)面感染，白膜生長污穢，繼發(fā)傷口出血，在氣管插管全麻下用吸引器吸引白膜，在內(nèi)鏡輔助下可見活動性出血點，用腎上腺素棉球壓迫后，立即用美容線縫扎止血。8 字縫合扁桃體窩下極，出血點圍在中間，可有效止血并降低扁桃體窩縫合張力，縫合牢固，不易撕脫[3]。

3.3 扁桃體切除預(yù)防出血的措施

扁桃體切除術(shù)后出血會直接影響患者術(shù)后的康復(fù)，因此圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)采取有效的護理手段，預(yù)防術(shù)后出血。包含術(shù)前要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，有上呼吸道感染、咳嗽癥狀時不宜手術(shù)。術(shù)前控制炎癥。在手術(shù)之前，需要加強患兒心理干預(yù)，將其情緒控制在穩(wěn)定狀態(tài)。在術(shù)前需要留意患兒的心理狀態(tài)評估，針對抗拒、煩躁哭鬧等患兒，醫(yī)護人員要及時給予安慰和鼓勵，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前加強對患兒家屬宣教，尤其是患兒的疼痛、口腔清潔方面。

手術(shù)中注意每個細(xì)節(jié)，緊貼扁桃體包膜操作，盡量避免過多損傷扁桃體周圍組織結(jié)構(gòu)，如咽上縮肌、舌根淋巴濾泡、腭咽弓、咽后壁等。仔細(xì)觀察易出血的重點部位，徹底止血[4]。手術(shù)結(jié)束后松開口器時動作輕柔，邊松邊觀察，完全松開后，等待5 分鐘，再次開口檢查傷口，觀察有無隱匿性出血點。

術(shù)后定時給予止痛藥物，減少患兒哭鬧，疼痛減輕有利于進(jìn)食，創(chuàng)面營養(yǎng)良好，從而促進(jìn)白膜生長。做好患兒及家屬的健康教育，預(yù)防術(shù)后出血[5]。由于扁桃體切除術(shù)后，患兒創(chuàng)面白膜脫落通常是約術(shù)后1周，因此在患兒離院之前，醫(yī)護人員應(yīng)該指導(dǎo)患兒家屬掌握相關(guān)護理技巧。首先要叮囑患兒家屬關(guān)注創(chuàng)面白膜的生長及脫落。指導(dǎo)注意生活中各種動作時需要控制力量，如排便、咳嗽不可過度用力，不可進(jìn)行劇烈運動，也不可大聲喊叫及哭鬧。若患兒鼻腔內(nèi)存在異物時，提醒其不可用力擤鼻，避免鼻腔異物落入口腔，擦傷白膜，日常生活需要注意提升個人抵抗力[6]。術(shù)后第1 天開始每進(jìn)食結(jié)束后用雙氧水漱口，雙氧水接觸傷口后產(chǎn)生大量氧自由基、氧氣，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的血栓形成，達(dá)到止血效果；同時達(dá)到抑菌、滅菌的目的，保持口腔清潔，避免創(chuàng)面感染、誘發(fā)出血。加強術(shù)后飲食護理，術(shù)后6 小時冷流質(zhì)，若術(shù)后第1 天創(chuàng)面白膜生長，可改為流質(zhì)，術(shù)后第2 天白膜增厚，無污穢，可改為半流，持續(xù)2 周。出院時強調(diào)飲食注意事項，避免食物擦傷白膜引起白膜過早脫落，最大程度減少繼發(fā)性出血的可能，從而降低醫(yī)療風(fēng)險。

總之，不斷對扁桃體切除術(shù)后出血原因進(jìn)行分析和探索，術(shù)前掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中對重點出血區(qū)域仔細(xì)檢查，術(shù)后保持口腔清潔及注重飲食護理，是減少術(shù)后出血的關(guān)鍵。針對已經(jīng)出血的患兒要積極采取對癥的護理與治療措施，控制出血，促進(jìn)患者早日康復(fù)。