張恩樹運用反治法臨床經(jīng)驗

陶 佳,楊曉明,指導(dǎo)老師:張恩樹

(江蘇省儀征市中醫(yī)院,江蘇 揚州 211400)

張恩樹,江蘇省儀征市中醫(yī)院主任醫(yī)師,揚州市名中醫(yī),江蘇省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)——揚州任氏“然”字門中醫(yī)內(nèi)科第12代傳人,師從全國名老中醫(yī)任達(dá)然先生。張恩樹主任醫(yī)師臨證善用經(jīng)方,自創(chuàng)時方,對內(nèi)科疾病的治療有較多心得,尤對《黃帝內(nèi)經(jīng)》反治法理論的運用得心應(yīng)手,造詣頗深,現(xiàn)整理如下。

1 對反治法的認(rèn)識

反治是指順從病證的外在假象而治的治療原則,適用于疾病的征象與其本質(zhì)不完全符合的病證。由于采用的方藥性質(zhì)與病證中假象的性質(zhì)相同,故又稱為“從治”。如《素問·至真要大論》云:“逆者正治,從者反治?！蹦媾c從,正(治)與反(治),是兩種不同的治療原則,是順其證治,還是逆其證治,是治療疾病成敗的關(guān)鍵。張恩樹主任醫(yī)師指出,只有明確治則,熟練地掌握反治法,了解病性,分析病情,去偽存真,掌握形成疾病的實質(zhì)因素,方能有的放矢。

反治法包括熱因熱用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用。熱因熱用,即以熱治熱,是指用熱性藥物治療具有假熱征象的病證,適用于陰盛格陽的真寒假熱證[1]。通過分析病情,辨明熱的征象是標(biāo)、是假,寒的征象是本、是真,從而運用溫?zé)岱剿幹委?令其里寒消散,陽氣回復(fù),在外的假熱之象則迎刃而解。寒因寒用,即以寒治寒,是指用寒性藥物治療具有假寒征象的病證,適用于陽盛格陰的真熱假寒證[1]。熱為其本、屬真,寒為其標(biāo)、屬假,熱邪蘊結(jié)于里,陽氣不得外達(dá),用寒涼之藥頓挫里熱,里熱清則陽氣外達(dá),其標(biāo)假寒之象隨之而消。塞因塞用,即以補開塞,是指用補益藥物治療具有閉塞不通癥狀的虛證,適用于因體質(zhì)虛弱、臟腑功能減退而出現(xiàn)閉塞癥狀的真虛假實證[1]。以補開塞,主要是針對病證虛損不足的本質(zhì)而治。通因通用,即以通治通,是指用通利的藥物治療具有通瀉癥狀的實證,適用于因?qū)嵭皟?nèi)阻出現(xiàn)通瀉癥狀的真實假虛證[1]。張恩樹主任醫(yī)師認(rèn)為通因通用常用于痢疾(實證)。

2 反治法在臨床中的運用

2.1 熱因熱用 患者,女,55歲,2017年6月9日因“腹瀉稀便2 d”急診入院。入院時血壓(BP):80/50 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),經(jīng)血、大便常規(guī)等相關(guān)檢查后,診斷為急性腸道感染、感染性休克。經(jīng)西醫(yī)抗炎、糾正水電解質(zhì)失衡等處理,血壓仍未上升,繼而出現(xiàn)煩躁、四肢厥逆等癥狀?？淘\:患者面頰浮紅,煩躁不安,四肢厥冷,舌淡,苔白滑,脈微欲絕。BP:78/52 mm Hg。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)(WBC)14.32×109/L↑。電解質(zhì):鉀2.82 mmol/L↓,鈉132 mmol/L↓。大便常規(guī):WBC(＋)。西醫(yī)診斷:感染性休克,急性腸道感染。中醫(yī)診斷:亡陽證。證屬陽亡虛脫。治法:回陽救逆,益氣固脫。擬方四逆湯加人參化裁,處方:制附子10 g(先煎),紅參10 g(另煎兌服),干姜10 g,炙甘草6 g。3劑,每日1劑,水煎,分上、下午溫服。

2017年6月12日二診:服藥后,患者手足轉(zhuǎn)溫,煩躁好轉(zhuǎn),面頰浮紅減輕,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)。以防虛脫再發(fā)作,原方去干姜、炙甘草,繼服2劑。煎服法同前。

2017年6月15日三診:服藥后,患者面頰浮紅、煩躁不安等癥消失,BP:120/80 mm Hg,后繼續(xù)治療1周,患者痊愈出院。

按語:亡陽證是指機(jī)體陽氣突然發(fā)生大量脫失、耗竭,致臟腑功能嚴(yán)重衰竭的病機(jī)變化,多由于邪氣太盛,正不勝邪,陽氣突然脫失;或吐瀉無度,津液大量耗傷,氣隨津泄,陽氣外脫;或素體陽虛,勞倦過度,陽氣消耗殆盡所致[2]。本例患者因腹瀉稀便耗傷大量津液,氣隨津泄,導(dǎo)致陽氣外脫,四肢厥冷,舌淡,苔白滑,脈微欲絕,此為陽亡虛脫之象,病情危重。面頰浮紅、煩躁不安等熱象為陰寒充塞于內(nèi),逼迫陽氣浮越于外所致的假熱之象。張恩樹主任醫(yī)師抓住陰寒內(nèi)盛這一本質(zhì),用附子溫壯心腎之陽,回陽破陰以救逆,為君藥;干姜與附子相須為用,以增溫里回陽之力,又溫中散寒,助陽通脈,為臣藥;用紅參而非人參,意在益氣固脫,使陽氣回復(fù),陰血自生,適用于極度氣虛、脈搏微弱欲絕者,與附子相伍,能“瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng),頃刻生陽于命門之內(nèi)”;炙甘草益氣補中,與附子、干姜溫補結(jié)合,治虛寒之本,同時可緩解附子、干姜峻烈之性,使其破陰回陽而無暴散之虞,此外,還可調(diào)和諸藥,使藥力持久。由于救治疾病之本,運用熱因熱用法,使陽回陰散,收效頗豐。

2.2 寒因寒用 患者,女,27歲,2018年7月12日初診。癥見:寒戰(zhàn)2 d,手足厥冷,頭痛無汗,咳喘氣急,痰中帶血,口渴,舌紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。體溫:38.3℃。血常規(guī):WBC 10.72×109/L↑,C反應(yīng)蛋白(CRP)14.38 mg/L↑。胸部CT提示肺炎。西醫(yī)診斷:肺炎。中醫(yī)診斷:喘證。證屬外感風(fēng)邪,邪熱壅肺。治法:宣肺泄熱,清肺平喘。擬方:麻杏石甘湯加減,處方:炙麻黃3 g,石膏20 g(先煎),苦杏仁10 g(后下),炙甘草5 g,白茅根10 g,仙鶴草15 g,側(cè)柏葉10 g,金蕎麥15 g,魚腥草10 g。5劑,每日1劑,水煎,分上、下午溫服。

2018年7月18日二診:患者服藥后四肢漸溫,寒戰(zhàn)止,痰中已無血,仍有咳嗽痰多,體溫36.9℃,原方加法半夏10 g以降氣化痰,繼服5劑。

2018年7月24日三診:諸癥已愈,繼服二診方5劑,以鞏固療效。

按語:本例患者之寒戰(zhàn)并非表有寒邪,而是表邪入里化熱,邪熱內(nèi)盛,壅遏于肺,肺失宣降,陽氣被遏,不得外達(dá)于表所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸禁鼓栗,如喪神守,皆屬于火?！被馃嵊糸]而不得外達(dá),導(dǎo)致陽盛格陰,出現(xiàn)口噤、鼓頷、戰(zhàn)栗等寒盛癥狀。寒戰(zhàn)并非表寒,且口渴、舌紅、苔薄黃、脈滑數(shù)皆為內(nèi)熱之象,手足厥冷是熱厥深重的假寒之象,故用寒因寒用法,頓挫里熱,俾痰熱清,獲效甚佳。此外,張恩樹主任醫(yī)師善用藥對金蕎麥、魚腥草,兩者均有解熱解毒、消癰祛瘀排膿的功效,是治療肺系疾病的良藥。在此藥對基礎(chǔ)上加味,寒熱清補,用之亦能獲得明顯的療效。

2.3 塞因塞用 患者,男,76歲,2019年8月14日初診。自訴小便點滴不爽半年余,既往有前列腺肥大病史?？滔掳Y:小便涓滴,排出無力,小便次數(shù)偏多,量少,有時甚至不解,小腹墜脹,面色白,畏寒肢冷,腰膝酸軟無力,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。B超顯示:前列腺增生,膀胱積液,雙腎、輸尿管未見異常。肝腎功能、尿常規(guī)檢查未見異常。腰椎正側(cè)位片顯示:L1/L2、L2/L3、L3/L4、L4/L5椎體骨質(zhì)增生,腰椎退行性改變。西醫(yī)診斷:尿潴留,前列腺增生。中醫(yī)診斷:癃閉。證屬腎陽虛衰,氣化無權(quán)。治法:溫補腎陽,化氣利水。方用濟(jì)生腎氣丸加減,處方:制附片10 g(先煎),肉桂6 g,熟地黃10 g,山藥10 g,山萸肉10 g,淫羊藿10 g,懷牛膝10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g。5劑,每日1劑,水煎,分上、下午溫服。

2019年8月20日二診:患者服藥后小便始通,唯神氣怯弱,萎靡不振,上方加黨參片10 g,鹿角片15 g(先煎),繼服5劑。

2019年8月26日三診:患者小便已調(diào),精神尚可,囑其常服金匱腎氣丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠,國藥準(zhǔn)字Z11020147),每次10 g,每日2次。隨訪至今,患者身體狀況良好。

按語:癃閉是以小便量少、排尿困難,甚至小便閉塞不通為主癥的一種病證,主要是由于感受濕熱或溫?zé)岫拘啊嬍巢还?jié)、情志失調(diào)、尿路阻塞及體虛久病所致,其基本病機(jī)為腎與膀胱氣化功能失司[3]。本案患者年老體弱,罹患前列腺增生日久,易致脾腎陽氣虛衰,膀胱氣化無力,所謂“無陽則陰無以生”,最終導(dǎo)致尿液生成和排泄出現(xiàn)障礙,形成癃閉。該患者面色白、畏寒肢冷、腰膝酸軟無力為腎陽虧虛之象,小便涓滴,排出無力,乃氣化無權(quán)。方中制附片、肉桂溫助真元,攝納浮陽,引火歸原;熟地黃滋補腎陰,益精填髓;山茱萸、山藥滋陰益腎,填精補髓,養(yǎng)肝補脾,取“陰中求陽”之意;淫羊藿溫補腎陽;茯苓、澤瀉健脾滲濕泄?jié)?通調(diào)水道;懷牛膝利尿,補肝腎。二診加黨參、鹿角片以健補脾胃,助后天氣血生化之源,通脈補陽,益精補血。對于此案,張恩樹主任醫(yī)師指出,若用八正散、五苓散通利,則徒勞無功,而運用濟(jì)生腎氣丸加減,溫補腎陽,化氣利水,以補開塞,此乃“雪消則春水自至,冰化則河流自通”之理也。

2.4 通因通用 患者,男,32歲,2021年6月10日就診。由于飲食不節(jié),脘腹脹痛,瀉痢赤白黏凍2 d,每日5～6次,里急后重,苔黃膩,脈沉實。血常規(guī):WBC 11.82×109/L↑,中性粒細(xì)胞8.08×109/L↑。大便常規(guī):WBC(＋＋),紅細(xì)胞(＋＋),膿細(xì)胞(＋＋＋),吞噬細(xì)胞(＋)。糞便培養(yǎng)＋藥敏試驗:致病菌是志賀桿菌,痢疾桿菌抗原(＋)。西醫(yī)診斷:細(xì)菌性痢疾。中醫(yī)診斷:濕熱痢。證屬濕熱積滯,大腸傳導(dǎo)失司。治法:清泄?jié)駸?佐以導(dǎo)滯。給予木香檳榔丸、枳實導(dǎo)滯丸化裁,處方:廣木香5 g,檳榔10 g,麩炒枳殼10 g,大黃6 g,酒黃芩10 g,川黃連3 g,干馬齒莧15 g,炒山楂10 g,焦六神曲10 g。3劑,每日1劑,水煎,分上、下午溫服。

2021年6月14日二診:患者服藥后脘腹脹痛、里急后重減輕,每日瀉痢2～3次,前方既效,繼服原方5劑。

2021年6月20日三診:患者脘腹脹痛消失,大便如常,每日1次,質(zhì)軟。囑其平素注意飲食即可。

按語:本病屬濕熱痢,是由濕熱積滯內(nèi)蘊中焦所致。飲食積滯,氣機(jī)壅遏,則脘腹脹痛;濕熱蘊蒸,腸胃傳化失常,則下痢赤白,里急后重。苔黃膩、脈沉實皆為濕熱積滯之象,法當(dāng)清泄?jié)駸?佐以導(dǎo)滯。方中廣木香善通行胃腸、三焦氣滯,為行氣止痛之要藥;檳榔破氣,能下腸胃有形之物;兩藥合用,消痞滿脹痛、除里急后重之功甚佳。大黃通便泄熱,滌蕩積滯,引邪下行;枳殼行氣化滯,既助大黃攻積之力,又解氣滯之脘腹脹痛;川黃連、酒黃芩清熱燥濕,厚腸止痢;馬齒莧清熱解毒止痢;炒山楂、焦六神曲消食健脾,食消而脾胃和。諸藥合用,使積去食消,濕化熱清,脹痛緩解,二便自調(diào)。張恩樹主任醫(yī)師運用清泄?jié)駸嶙粢詫?dǎo)滯的通因通用法,使?jié)駸岬们?積滯得下,邪祛而正安。

3 小結(jié)

疾病的證候表現(xiàn)多種多樣,病理變化錯綜復(fù)雜,有些疾病的征象與其本質(zhì)不完全相符,出現(xiàn)了一些假象,這時應(yīng)透過假象辨證細(xì)微,抓住本質(zhì),靈活運用反治法。以上案例闡述了張恩樹主任醫(yī)師臨床運用反治法的經(jīng)驗,體現(xiàn)了反治法論治疾病的特點,不僅可以窺探其辨證細(xì)微、治病求本的特色,也為臨床治療疑難雜病提供參考。