Markov模型應(yīng)用于消化性潰瘍疾病治療中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

謝偉蓉 湯敏婷 朱文洪

消化性潰瘍是一種具有復(fù)發(fā)性、慢性特點(diǎn)的臨床多發(fā)病和常見病。目前，消化性潰瘍主要以胃潰瘍和十二指腸潰瘍最為常見。若未及時(shí)有效治療易導(dǎo)致各種并發(fā)癥如潰瘍穿孔、上消化道出血或梗阻等，隨著時(shí)間的推移甚至有發(fā)生癌變可能[1]。研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍密切相關(guān)[2]，因此清除幽門螺桿菌，質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPIs）為不可或缺的藥物。目前，常用的PPIs主要有雷貝拉唑、艾普拉唑等。國內(nèi)消化性潰瘍的治療指南中，對PPIs的應(yīng)用無明確推薦意見，因此全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)PPIs的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性顯得尤為重要，其結(jié)果不但可彌補(bǔ)指南的空白，也能為臨床工作者的治療決策提供一定借鑒[3]。本研究根據(jù)消化性潰瘍3個(gè)疾病狀態(tài)構(gòu)建Markov模型，就雷貝拉唑和艾普拉唑這兩種藥物治療消化性潰瘍進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—4月廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院 收治的84例消化性潰瘍患者作為研究對象，依據(jù)干預(yù)措施不同分為雷貝拉唑組（A組，n=44）與艾普拉唑組（B組，n=40）。A組患者年齡30～70歲，平均（50.81±8.13）歲，女21例，男23例；消化性潰瘍分期：活動(dòng)期25例，愈合期15例，瘢痕期4例。B組患者年齡31～71歲，平均（51.32±8.46）歲，女19例，男21例；消化性潰瘍分期：活動(dòng)期23例，愈合期14例，瘢痕期3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均經(jīng)病理組織學(xué)Giemsa染色及快速尿素酶試驗(yàn)確診；2）均符合消化性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）傳染??；2）惡性腫瘤。

1.2 治療方法

A組患者口服雷貝拉唑20 mg+尿囊素鋁片0.1 g+馬來酸曲美布汀片0.1 g，2次/d，連續(xù)治療10 d；B組患者口服艾普拉唑5 mg+尿囊素鋁片0.1 g+馬來酸曲美布汀片0.1 g，2次/d，連續(xù)治療10 d。

1.3 Markov模型的建立

本研究采用Markov模型對患者的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)歸過程進(jìn)行模擬，根據(jù)消化性潰瘍的分期，分為3個(gè)狀態(tài)，即為活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期，計(jì)算各狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移概率。3周為一個(gè)周期，研究的時(shí)限設(shè)定為8個(gè)周期。

1.4 分析方法

1）假設(shè)成本和健康產(chǎn)出均為治療3周后評(píng)估，按照每個(gè)療程5%的貼現(xiàn)率貼現(xiàn)健康產(chǎn)出和成本[5]。2）健康效用值：計(jì)算各狀態(tài)的效用/健康效用值，健康效用值使用預(yù)期壽命和質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）來衡量，各周期QALYs的計(jì)算為周期中各狀態(tài)的QALYs之和，即各個(gè)狀態(tài)在每個(gè)周期中的生命年數(shù)與生命質(zhì)量權(quán)重的乘積（QALYs=生命年數(shù)×生命質(zhì)量權(quán)重）之和，生命質(zhì)量權(quán)重使用歐洲五維健康量 表（EQ-5D）中文版[6]評(píng)估。3）計(jì)算消化性潰瘍各狀態(tài)的成本，各周期費(fèi)用可以用周期中患者所占的比例與每例患者所需要的平均費(fèi)用相乘求得。4）進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，計(jì)算兩種藥物治療的增量成本-效用比（ICUR），并進(jìn)行敏感性分析。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：治療后胃鏡檢查顯示患者潰瘍及周圍炎癥消失，處于S2期；顯效：治療后胃鏡檢查顯示患者潰瘍消失，仍有炎癥，處于S1期；有效：治療后胃鏡檢查顯示患者潰瘍縮小50%及以上；無效：治療后胃鏡檢查顯示患者潰瘍縮小50%以下[7]。治療有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

A組患者治療有效率高于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 直接醫(yī)療成本

A組患者人均直接醫(yī)療成本低于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者人均直接醫(yī)療成本比較(元)

2.3 健康效用值

患者活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期的健康效用值分別為0.842 0 QALYs、0.779 0 QALYs、0.703 0 QALYs。

2.4 成本-效用分析

A組患者的成本-效用低于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者成本-效用比較

2.5 敏感性分析

假設(shè)藥品價(jià)格下降10%，其他費(fèi)用保持不變進(jìn)行敏感性分析，其結(jié)果與成本-效用分析結(jié)果基本一致，表明基礎(chǔ)分析結(jié)果較為穩(wěn)健。見表4。

表4 敏感性分析結(jié)果

3 討論

消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜保護(hù)作用減弱、胃酸分泌過多和幽門螺桿菌感染等是導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)生的主要原因[8]。臨床上消化性潰瘍的治療常采用PPIs聯(lián)合胃腸道黏膜保護(hù)劑和（或）抗生素等治療[9]。PPIs對胃酸分泌具有較強(qiáng)的抑制作用，同時(shí)還具有保護(hù)胃黏膜等作用[10]。隨著醫(yī)改不斷深入，合理用藥不僅要考慮安全性和有效性，還需考慮患者經(jīng)濟(jì)承受能力，提倡在治療效果無明顯差異情況下，選用適合患者且經(jīng)濟(jì)性低的藥物。因此本研究就雷貝拉唑和艾普拉唑這兩種藥物治療消化性潰瘍的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行探討，以期為臨床工作者提供一定的借鑒。

為響應(yīng)醫(yī)改政策，節(jié)省國家醫(yī)保開支，本研究從醫(yī)療衛(wèi)生體系角度出發(fā)，對消化性潰瘍患者進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，在治療消化性潰瘍具有同等療效的基礎(chǔ)上，尋找一種成本低、產(chǎn)出高的治療策略。本研究結(jié)果表明，A組患者治療有效率高于B組。A組患者人均直接醫(yī)療成本低于B組。A組患者的成本-效用低于B組?；谒幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果可以看出，雷貝拉唑治療消化性潰瘍的成本比艾普拉唑低，而臨床療效比艾普拉唑高，提示雷貝拉唑治療消化性潰瘍的臨床價(jià)值可能高于艾普拉唑。有研究表明，雷貝拉唑的解離常數(shù)高于艾普拉唑等臨床常用藥物，進(jìn)入機(jī)體后可被迅速吸收，生物學(xué)利用率在50%以上，因其非酶代謝這一特性，使其在聯(lián)合治療中對其他藥物的影響較小，穩(wěn)定性高，且其經(jīng)過腸道時(shí)可降低小腸pH值，保持穩(wěn)定的殺菌作用，加強(qiáng)對幽門螺桿菌的根除[11]。因此，考慮到患者治療成本、醫(yī)保開支及藥物療效，尤其是針對幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍患者，具有良好安全性和治療效果的雷貝拉唑臨床使用價(jià)值更佳。

綜上所述，采用雷貝拉唑治療消化性潰瘍臨床療效顯著，且成本較低，經(jīng)濟(jì)性佳。