老年康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與發(fā)展

林堅

隨著老年社會的到來，老年康復(fù)醫(yī)學(xué)逐漸成為康復(fù)醫(yī)學(xué)中一個新興的、快速發(fā)展的亞?？?。在學(xué)科發(fā)展初期，老年康復(fù)的工作含義是為了恢復(fù)有殘障老年人的功能能力或增強他們的殘存功能而采取的評定、診斷和治療措施。但隨著老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對老年健康狀態(tài)的認識不斷加深，對老年功能維護的方法不斷豐富，老年康復(fù)的內(nèi)涵也逐漸擴展為針對衰老、慢性疾病、損傷或創(chuàng)傷所造成的日常功能受限所采取的一系列干預(yù)措施。老年人的功能受限包括了思維、視覺、聽覺、交流、轉(zhuǎn)移及人際交流等。老年康復(fù)是以人為本的健康策略，可以通過專業(yè)的康復(fù)方案來實現(xiàn)，也可以通過社區(qū)初級保健計劃、運動干預(yù)計劃、心理健康計劃、聽力或視力改善計劃來實現(xiàn)；其目的是維持或恢復(fù)和改善老年人的日常生活活動能力，實現(xiàn)有意義的幸福生活。

在老年人群中，面對的共同健康問題是衰弱、共病和多重用藥，其中衰弱是所有問題的關(guān)鍵性因素。衰弱是一種隨著年齡增加出現(xiàn)的生理性衰退，衰弱癥是一種具有多重原因和促成因素的綜合征，以力量、耐力和身體機能下降為特征，導(dǎo)致老年人更易發(fā)生不良健康結(jié)局，如功能衰退和早期死亡。從嚴格意義來說衰弱不是一種病癥，而是一種生理儲備下降導(dǎo)致的機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。衰弱老人經(jīng)歷外界較小刺激即可導(dǎo)致一系列臨床負性事件的發(fā)生，是一個由穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉欠€(wěn)定狀態(tài)的過程；或者說是一個精密調(diào)節(jié)能力減弱的過程，這一過程是系統(tǒng)性的，難以用單一的藥物來調(diào)節(jié)。增齡或者共病本身并不意味著衰弱，有許多老人在高齡或有多種疾患后依然強健，但衰弱的存在肯定會增加失能的風(fēng)險。盡管目前尚無檢測老年人衰弱癥的“金標(biāo)準”，但已有多種衰弱癥篩查工具用于風(fēng)險評估和流行病學(xué)研究。通過這些工具可以識別臨床中發(fā)生不良結(jié)局風(fēng)險較高的老年人。越來越多證據(jù)表明，在軀體性或綜合征性衰弱癥的發(fā)生過程中，免疫、內(nèi)分泌、應(yīng)激和能量反應(yīng)系統(tǒng)失調(diào)具有重要意義。這種失調(diào)很可能與增齡相關(guān)的分子改變、遺傳和特定病況相關(guān)，其中骨骼肌的增齡性改變是衰弱癥生理學(xué)的一個關(guān)鍵部分。在老年康復(fù)過程中，對抗衰弱帶來的一系列功能障礙問題是老年康復(fù)的工作核心。

老年人有兩種功能障礙的發(fā)生形式，一種是急性的、突發(fā)性的功能障礙發(fā)生形式，如突然跌倒導(dǎo)致的骨折，突發(fā)的腦卒中、心肌梗死等；另一種是慢性的，增齡性的功能障礙發(fā)生形式，如老年性的認知功能的減退，老年肌少癥等。不同的功能障礙發(fā)生形式，導(dǎo)致其所對應(yīng)的老年康復(fù)策略、方法都有所不同，了解這兩種不同形式下的康復(fù)策略和工作內(nèi)容，可以有助于我們比較全面地了解老年康復(fù)的內(nèi)涵與發(fā)展?fàn)顩r。

從根本上來說，老年急性功能衰退的具體康復(fù)技巧與傳統(tǒng)康復(fù)并無大的區(qū)別，但在1981年Rubenstein等將老年綜合評估（CGA）引入老年康復(fù)領(lǐng)域后，使得老年康復(fù)工作者的觀念與工作方式都發(fā)生了明顯的變化，CGA成為老年康復(fù)工作的基石。老年患者由于衰弱等因素的影響，在突發(fā)功能障礙后往往不是僅有單一的功能異常，而是表現(xiàn)出多影響因素、多癥狀表現(xiàn)、多障礙狀況且互相關(guān)聯(lián)的狀況，這一狀態(tài)用傳統(tǒng)的康復(fù)評估是難以全面掌握老年患者的狀況并依此提出治療方案的。因此CGA應(yīng)運而生，通過采用多維度的方法來評估老年人的軀體狀況、功能狀態(tài)、精神心理和社會環(huán)境等因素，可以讓老年康復(fù)工作者比較全面的了解老年患者面臨的問題，并據(jù)此制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目標(biāo)的康復(fù)治療計劃，為最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量提供支持。目前該方法已應(yīng)用于老年康復(fù)治療方案的制定，老年護理方案的制定，預(yù)后不良型老年骨折患者的篩查，結(jié)合ERAS技術(shù)進行圍手術(shù)期康復(fù)篩查等多個老年康復(fù)進程中。2000年Cameron等就報道，在被稱為“人生最后一跤”的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者中，應(yīng)用CGA評估可以更全面地發(fā)現(xiàn)老年患者現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險問題，從而采取更全面的康復(fù)治療方案，獲得更好的治療效果。國內(nèi)簫乾等也報道了將老年髖部骨折患者分成兩組，對照組采用常規(guī)護理模式，觀察組患者采用CGA護理干預(yù)模式，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對照組，Harris髖關(guān)節(jié)評分高于對照組。Wulsin等報道了利用CGA結(jié)果進行全面康復(fù)的老年卒中患者，其功能恢復(fù)的程度，并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間等指標(biāo)均好于未應(yīng)用CGA的老年患者。隨著CGA相關(guān)理念的逐步推廣，全面康復(fù)、綜合團隊護理等康復(fù)工作方式也逐步得到應(yīng)用，且擴展到非老年患者中。

老年患者在患病后，因臥床不動會導(dǎo)致人體組織器官急劇的功能衰退，這一衰退的核心機制是人體能量代謝的適應(yīng)性改變，不但會使當(dāng)前的人體能量消耗水平下降，組織功能退化，還會使人體的應(yīng)對能力減低，抵御各種侵襲變化能力下降。為此Castro等提出了老年患者應(yīng)早期進行康復(fù)治療，早期進行離床護理以對抗因臥床不動導(dǎo)致的功能障礙，這一觀點在后來的臨床應(yīng)用中得到了廣泛驗證，證明了其合理性，成為了ICU獲得性衰弱（ICU-AW）、腦卒中、心肌梗死等疾病的早期康復(fù)治療依據(jù)。國內(nèi)目前也逐步接受了這一觀點并開展了相應(yīng)的臨床應(yīng)用觀察和相關(guān)研究。

對大部分老人而言，對其最大的失能威脅是逐步加劇的慢性衰老過程。人體在老化的過程中并非只是逐步衰弱單方向的，而且在這一過程中各個組織器官的老化也是非同步的。世衛(wèi)組織在2017年發(fā)表的《老齡化與健康全球報告》中，把生活在社區(qū)里、在日常生活生理能力方面沒有問題、在一般體力活動方面沒有太大困難、在認知能力測驗中取得高分、自評健康狀況為很好或好的老年狀態(tài)稱為成功老年化；而其余的老年狀況則屬于“普通衰老”的過程。成功老年化的老人其生理功能退化較少甚至沒有退化，能有充足的能力應(yīng)付日常所需和應(yīng)急狀況下的付出。而達到這一狀態(tài)的關(guān)鍵是衰老過程中生理功能“獲得”與“喪失”的博弈；目前已經(jīng)有許多的研究證實了在衰老的過程中可以通過運動、營養(yǎng)、環(huán)境等因素的改變而獲得功能的改善，達到延緩衰老獲得更好生活質(zhì)量的目的。

老年慢性功能衰退康復(fù)的目的是為了讓盡可能多的老人能順利進入成功老年化的狀態(tài)，延緩老年失能的出現(xiàn)。與所有康復(fù)過程一樣，其成功實施首先依賴于恰當(dāng)?shù)脑u估，由于老年失能是一個多種因素交互作用的結(jié)果，因此往往很難找到失能的主因，尤其是老年共病患者；因此老年失能的康復(fù)評估應(yīng)采用系統(tǒng)性的方法。因目的側(cè)重點不同，老年慢性功能衰退的評估方法也千差萬別，但一般認為至少要包含以下幾個要素：基本健康狀況評估、活動能力評估、認知與感知狀況評估、營養(yǎng)狀況評估、睡眠狀況評估、心理精神狀況及環(huán)境與社會支持狀況評估。通過這些要素的全面評估來明確失能的所有致殘因素和失能程度，為恰當(dāng)干預(yù)提供依據(jù)。

老年慢性功能衰退康復(fù)的實施依據(jù)其實施目標(biāo)與實施場景的不同可以分成二個大類，一類是以社區(qū)和居家為主的老年慢性功能衰退預(yù)防性康復(fù)，一類是在已有失能或半失能狀況下的維持性康復(fù)。

（1）老年慢性功能衰退預(yù)防性康復(fù)：在老年生活中失能是最大的健康威脅，因此如何采取合適的預(yù)防手段，努力“成功老化”是一個非常重要的問題。從現(xiàn)有的研究看，老年慢性功能衰退預(yù)防性康復(fù)主要從以下兩個方面著手。一是努力減小穩(wěn)態(tài)儲備衰減，優(yōu)化功能儲備狀況：從整個老年周期看功能貯備下降造成的衰弱是老年失能的關(guān)鍵因素，也是老年預(yù)防性康復(fù)的重點工作。目前這一工作的主要技術(shù)是通過老年運動功能評估，制定個性化的運動處方，優(yōu)化老年運動訓(xùn)練，改善老年人的身體狀況。老年運動的好處是十分明顯的，包括：通過運動改善老年狀態(tài)、肌力、柔韌性和整體身體素質(zhì)，提高老年人的關(guān)節(jié)活動度，減少活動度相關(guān)性失能的發(fā)生，降低心臟血管病、腦卒中、高血壓、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松、肥胖、腫瘤、焦慮、抑郁和認知功能減退等疾病發(fā)生的風(fēng)險，降低發(fā)生跌倒和跌倒相關(guān)性損傷的可能性，還可以降低功能受限的發(fā)生率和嚴重程度，改善多種慢性疾病患者的結(jié)局。因此個性化的老年體適能訓(xùn)練是老年預(yù)防康復(fù)的主要技術(shù)手段。AHA和ACSM指南建議老年人的運動量為：每周進行5 d、每日至少30 min鐘的中等強度有氧活動，或每周進行3 d、每日至少20 min的劇烈活動，或二者在一定程度上結(jié)合進行。體力活動超出最低推薦量將會產(chǎn)生更多的健康獲益。對于老年人來說，任何時候開始體力活動都不會晚，體力活動的益處(包括死亡率降低和功能獨立性)會因開始并堅持運動而出現(xiàn)。即使是既往久坐、晚至85歲才開始運動的個體，相比一直久坐者，也具有顯著的3年生存獲益。老年人在運動中應(yīng)掌握一些技巧如：不必一次完成整項活動，可在一天中分多次進行。超重的老年人可能需要進行相當(dāng)于一周300 min的中等強度體力活動并結(jié)合適當(dāng)飲食，才能控制體質(zhì)量。慢性致殘性疾病患者可能無法完成最低推薦量的體力活動，但也應(yīng)在不造成傷害的前提下，盡可能參與體力活動。二是彌補功能缺陷，減少危險因素：可能誘發(fā)或促發(fā)老年失能的常見且可預(yù)防的疾病包括心血管事件、感染、跌倒和骨折等。通過恰當(dāng)?shù)目祻?fù)干預(yù)手段來降低此類事件的風(fēng)險，包括血壓、血糖管理，戒煙，進行老年防止跌倒的教育與專項訓(xùn)練，進行骨質(zhì)疏松篩查以及振動訓(xùn)練等防骨松練習(xí)，定期評估老年人口腔吞咽狀況保證營養(yǎng)的攝入與誤吸感染的預(yù)防等可以有效降低老年人的失能風(fēng)險，維護老年健康。Ryan等的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)層面的步行訓(xùn)練可以有效改善老年的健康狀況，在體適能提高和心理狀態(tài)改善方面的作用尤為明顯。

（2）已有失能狀況下的康復(fù)：大多數(shù)老年人在老年的中后期會存在著不同類型、不同程度的失能狀況，如何在已有失能的狀況下，采取適當(dāng)?shù)牟呗?，保持或延緩降低生活質(zhì)量，也是老年康復(fù)中的重要內(nèi)容。目前比較常用的策略主要有兩種：①改善功能的策略。針對患者的主要失能問題，采取多學(xué)科的手段，不以治療疾病而以改善功能為出發(fā)點，進行臨床和康復(fù)的干預(yù)，包括藥物干預(yù)、手術(shù)干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)、支具矯形器的應(yīng)用等方法。②減少患者自身功能要求，通過輔助手段達到目的的策略。這一策略可以從四個方面著手，一是改變環(huán)境，如通過使用輪椅來降低移動對患者步行能力的要求；增加床旁扶手改變患者對翻身能力要求等。二是應(yīng)用輔助裝置如助行器、延伸取物器等。三是增加人力輔助，通過陪護人員的幫助來提高患者的生活質(zhì)量。四是通過患者進行適應(yīng)性訓(xùn)練學(xué)會一些減少需求的技巧，如學(xué)會能量節(jié)約技術(shù)等。

老年康復(fù)是一項十分有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，在當(dāng)今的老齡化社會中具有迫切的需求，這一工作的復(fù)雜性決定了需要有綜合團隊來共同完成這一任務(wù)，更離不開患者本人和家屬的理解和努力。只有在充分了解老年生理、老年病理、老年心理的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的生存背景、社會支持才能確定恰當(dāng)?shù)目祻?fù)目標(biāo)，實施個體化的康復(fù)方案，達到理想的康復(fù)效果。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)