血液透析患者服用磷結合劑依從性的影響因素及干預研究進展

彭明媚 蔡小燕 楊玉麗 曹銳

1 暨南大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，廣州 510630；2 暨南大學護理學院，廣州 510632

血液透析是終末期腎臟病最常見的治療方法，但血液透析并不能完全清除患者從食物中攝入的磷。而高磷血癥是終末期腎臟病患者最常見的并發(fā)癥之一，是患者發(fā)生心血管事件以及死亡的獨立危險因素［1］。我國透析鈣化研究的調查結果顯示血液透析患者的血磷不達標率約為60%，而最近一項透析結局與實踐模式研究顯示我國血液透析患者的高磷血癥達標率僅為41.5%，可見血磷達標率仍不容樂觀［2-3］。目前，血液透析、低磷飲食、服用磷結合劑是治療高磷血癥最常用的方法。但僅通過標準透析和控制飲食來治療高磷血癥會影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質量，難以長期穩(wěn)定地維持患者的血磷水平。研究顯示90%以上的慢性腎臟病患者需要通過服用腸道磷結合劑來維持血磷水平，而患者服藥不依從是導致患者血磷控制不達標的主要原因［4］。因此，提高血液透析患者遵醫(yī)囑服用磷結合劑的依從性是目前亟待解決的重要問題。現(xiàn)將影響血液透析患者服用磷結合劑依從性的因素及提高其依從性的干預方法進行綜述。

血液透析患者服藥依從性的現(xiàn)狀

服藥依從性是指患者服藥行為與醫(yī)囑的符合程度，包括服藥時間、劑量與服藥次數(shù)等［5］。有研究表明終末期腎臟病患者服用磷結合劑不依從率為22%～74%，平均為51%［6］。而一項調查北美、歐洲、亞洲、南美洲的10 個國家的多中心血液透析患者服藥依從性的系統(tǒng)綜述表明：磷結合劑的不依從率為13.9%～98.6%，平均為52.5%［7］。我國一項對232 例血液透析患者服用磷結合劑的依從性調查顯示，患者的服藥不依從率為 51.72%［8］。這比岳曉紅等［9］發(fā)現(xiàn)的患者服藥不依從率（45.3%）略高。服藥依從率可能受研究人種、地域、用藥依從性定義及測量工具的不同而有偏差。血液透析患者的服藥依從性差與其血磷不達標高度相關，不遵從醫(yī)囑服用磷結合劑治療不僅會導致難以達到理想的血磷水平，還可能增加其醫(yī)療經(jīng)濟負擔［10］。

影響磷結合劑服用依從性的因素

1、藥物相關因素

1.1、藥物經(jīng)濟負擔 血液透析患者的飲食中一般需要加入磷結合劑以中和食物中的磷酸鹽，減少磷酸鹽的吸收，從而降低患者的血磷水平。磷結合劑占到透析處方藥總量的50%［11］。透析患者往往有多種并發(fā)癥如糖尿病、高血壓等，平均每天服用19 片藥物，這是許多患者減少磷結合劑數(shù)量或不服用磷結合劑的重要原因［12］。此外，大多數(shù)磷結合劑藥丸體積大，難以下咽，會給患者帶來不適。當患者血磷控制不佳時，醫(yī)生往往會加大磷結合劑的劑量，進而導致患者依從性更差，進一步加重病情［13］?；颊叻昧捉Y合劑依從性差，可能導致大量磷結合劑被剩余，剩余處方藥會增加不必要的醫(yī)療費用。此外，磷結合劑費用較大，其中非含鈣磷結合劑較為昂貴，許多患者因無力承擔藥物花費而不選擇服用磷結合劑進行治療。因此，根據(jù)患者情況給予個性化的用藥指導，有助于改善血液透析門診患者的血磷控制水平和減輕其醫(yī)療負擔［14］。

1.2、藥物不良反應 血液透析伴高磷血癥患者服用磷結合劑最常見的不良反應主要為胃腸道反應，如惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。磷結合劑的劑量越大，其不良反應越明顯，直接影響患者對藥物的依從性［10］。亞洲人服用非含鈣磷結合劑司維拉姆和碳酸鑭更容易發(fā)生胃腸道癥狀，這也是我國高磷血癥患者常減少磷結合劑劑量的重要原因［15］。傳統(tǒng)的磷結合劑含鈣或鋁，其中鈣基磷結合劑不適用于血鈣水平高的患者，而長期服用未確定安全劑量的含鋁磷結合劑可導致鋁中毒。新型的磷結合劑不含鈣鋁，如司維拉姆、碳酸鑭，但其費用較傳統(tǒng)磷結合劑昂貴，且存在一定的不良反應。司維拉姆、碳酸鑭引發(fā)的胃腸道反應較含鈣磷結合劑更明顯；羥基氧化蔗糖鐵的不良反應小，且鐵元素不易被吸收，不會導致鐵過載，也不影響血紅蛋白水平，但會導致腹瀉、惡心、糞便變色；檸檬酸鐵可有效補鐵，但會增加鐵過載和鋁吸收的潛在風險；碳酸鑭與其他磷結合劑相比可以降低全因病死率，但長期服用易造成鑭金屬在身體器官積累［16-17］。綜上，不同類型的磷結合劑往往會給患者帶來胃腸道不適，導致血液透析患者不愿意服用或少服用磷結合劑，可見患者的依從性與藥物不良反應密切相關。

2、患者因素

2.1、人口學因素 不同年齡的高磷血癥患者服用磷結合劑的依從性差的原因各不相同。透析患者以中老年為主，由于其記憶力隨著年齡的增大而下降，常常忘記服藥，再加上咀嚼和吞咽功能障礙，老年患者的服藥依從性差［8］。透析齡短的患者的服藥依從性差，這與透析齡短的患者對高磷血癥的認識不足及缺乏控磷藥物知識有關，因此醫(yī)護人員需要重視在患者透析早期的強化教育［9］。一項針對700 例50～79 歲腎臟病患者的服藥依從性調查顯示患者服用磷結合劑的依從率為76.7%，其中52.5%的患者漏服藥，而60 歲及以上的患者服藥依從性顯著低于60 歲患者［8，18-19］。然而，多項研究發(fā)現(xiàn)年輕人不按照醫(yī)囑服用磷結合劑，這可能與年輕人未引起對控磷的重視，或是比老年人更愿意承認未服用磷結合劑［6-7，20］。此外，已婚、非在職、家庭月均收入高的患者依從性更好，這可能與高磷血癥需要長期服藥治療有關，家庭支持、無經(jīng)濟負擔、無職場壓力的患者更能夠堅持長期服用磷結合劑控制血磷水平［8］。

2.2、心理社會因素 心理社會因素已被確定為患者不服用磷結合劑最有影響和潛在可改變的決定因素。社會心理因素包括能患者的健康信念和與高磷血癥治療相關的社會支持［7］。研究發(fā)現(xiàn)，患者對藥物的信念越高、自我效能越高，患者服用磷結合劑的依從性越高［9，21］。張帆等［22］發(fā)現(xiàn)自我管理效能差及遵醫(yī)行為差的患者更有可能并發(fā)高磷血癥。因此，提高患者對服用磷結合劑來控制血磷的信心及自我管理效能，將有助于提高其服藥依從性。再者，多數(shù)血液透析患者年紀大、健忘、長期透析身體狀況差、自理能力差，往往需要家屬的照顧與社會支持。社會支持高的患者其服藥依從性比社會支持低的患者更好，這與照顧者可以按時提醒患者服藥有關［9］。有研究表明婚姻支持與較高服用磷結合劑依從性有關，其他家庭成員以及朋友還未被證實對患者服用磷結合劑有影響。此外，抑郁癥狀如健忘、缺乏興趣和生活單調，可能降低服用磷結合劑治療的依從性［23］。綜上，醫(yī)護人員在對血液透析患者進行治療和護理時，需要額外關注其心理、精神需求，尋求患者家屬和社會的支持或有助于患者堅持服用磷結合劑控制血磷水平。

2.3、疾病藥物知識水平 患者缺乏藥物知識是影響其服藥依從性的重要因素［24-26］。藥物缺乏知識主要表現(xiàn)在不清楚藥物的種類、不了解藥物的作用原理、正確的服藥方法，以及缺乏對高磷血癥危害的認知。由于高磷血癥對身體的影響是一個緩慢的過程，患者在未能及早重視控制血磷水平。從而影響患者服用磷結合劑的依從性。另有研究也證實藥物與疾病知識的掌握水平是影響服藥依從性的獨立危險因素［9］?；颊邔λ幬镏R的缺乏導致在錯誤的時間服用磷結合劑、漏服或補服磷結合劑。此外，患者對高磷血癥和磷結合劑不良反應的錯誤認知，可導致其忽視高磷血癥對身體的危害及拒服磷結合劑。因此，對血液透析患者尤其是合并高磷血癥的患者進行必要的疾病知識宣教以提高其疾病藥物知識水平，對于提高患者的服藥依從性尤為重要。

3、疾病相關因素

因疾病治療需要而服用多種藥物可能降低血液透析患者的服藥依從性。維持性血液透析患者除了合并高磷血癥，往往還合并糖尿病、高血壓、心血管疾病、甲狀旁腺功能亢進、貧血、酸中毒、睡眠障礙等多種疾病，因而需要同時服用多種藥物。有研究顯示日本血液透析患者平均每日服用約16片藥丸，大部分患者每天服用超過6種藥，且服藥頻率高達3～5 次［27］?；颊吆喜⒌募膊》N類越多，則其服藥劑量越大、頻率越高，更容易發(fā)生不遵醫(yī)囑服藥的情況。這提示在治療過程中在保證治療效果的前提下盡可能減少患者服藥種類和數(shù)量，簡化藥物治療方案，以避免降低患者的服藥依從性。頻繁住院也會影響患者對藥物的依從性，打亂每日患者服用磷結合劑的常規(guī)，并增加其醫(yī)療經(jīng)濟負擔［23］。這提示醫(yī)護人員不僅要關注患者住院期間的用藥情況，也要關注患者在院外的常規(guī)服藥情況，避免因住院少服、漏服、錯服、中斷服用常規(guī)藥物而影響血磷水平。此外，岳曉紅等［9］的單因素分析結果顯示，磷結合劑用藥依從性與患者的甲狀旁腺激素水平相關。以上提示醫(yī)護人員需要有效識別和密切關注血液透析患者與服藥依從性的疾病相關因素，以便有效地控制患者的血磷水平。

4、醫(yī)護因素

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出醫(yī)護人員的支持是患者依從處方藥物治療的重要因素，并強調醫(yī)護人員需要支持患者而非指責他們，能夠評估出影響患者依從性的因素，提高患者的依從性，并對患者進行充分的疾病管理培訓［28］。一項血液透析護士對患者服藥依從性認知和行為的現(xiàn)狀調查顯示，僅52.8%的血液透析護士詢問患者用藥情況，血液透析護士對患者服藥依從性認知和行為仍有不足，需要管理者加強對護士的培訓，從而提高護士對服藥依從性的重視［29］。其次，良好的醫(yī)患關系被認為是提高治療依從性的關鍵因素。醫(yī)患流暢的溝通可使患者知曉按時按量服藥的重要性，有利于實現(xiàn)控磷目標［10］。給予透析患者提供個性化護理，根據(jù)患者的實際情況提供相關的專業(yè)知識，鼓勵患者參與共同決策，有助于提高患者的治療依從性［22］。

提高服用磷結合劑依從性的干預措施

1、合理制定用藥方案

結合藥物安全性和有效性及實驗室指標來選擇磷結合劑種類，以便有效地提高患者的服藥依從性。服用較多磷結合劑藥丸數(shù)量的患者，在改用羥基氧化蔗糖鐵治療6個月后，其服用的藥丸從6片/d減少至2片/d，服藥次數(shù)從3 次/d 減少至2 次/d，且血清磷達標的患者比例從33.3%增加到45.0%［30］。另外一項研究也證實羥基氧化蔗糖鐵比碳酸司維拉姆藥丸負擔更低，服用羥基氧化蔗糖鐵患者的治療依從率更高［31］。再者，家庭經(jīng)濟困難且血鈣水平相對平穩(wěn)的患者可選用用傳統(tǒng)的含鈣磷結合劑控制血磷水平。一項涉及2 374例慢性腎臟病患者的研究顯示，不含鈣的磷結合劑（碳酸鑭）與含鈣磷結合劑（碳酸鈣）治療高磷血癥導致復合心血管事件的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，故碳酸鑭和碳酸鈣均可作為高磷血透析患者的治療選擇［32］，。磷結合劑可引發(fā)胃腸道反應，例如碳酸司維拉姆可導致嚴重便秘、羥基氧化蔗糖鐵可引發(fā)腹瀉。部分患者會因擔心出現(xiàn)磷結合劑的不良反應而不愿遵醫(yī)囑服用足量的磷結合劑。有研究顯示不同磷結合劑的組合可減輕或避免磷結合劑的不良反應，聯(lián)合使用磷結合劑可減少不同種類磷結合劑的劑量，因而可減少給患者帶來的不適［33］。綜上所述，根據(jù)患者的實際情況選擇磷結合劑，以提高其服用磷結合劑的依從性和生活質量。

2、健康教育

健康教育對于提高患者的參與疾病管理具有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)患者知曉磷結合劑的作用原理可以提高其服用磷結合劑的依從性［34］?，F(xiàn)階段醫(yī)護人員對患者的健康教育的方式包括面對面的個性化咨詢、團體教育、電話隨訪和在透析當天的實際演練［35］。醫(yī)護人員可利用小冊子、海報、網(wǎng)站和視頻工具對患者進行教育，但應注意宣教資料既要保證質量又要符合患者的文化水平，避免內容晦澀難懂。在健康教育內容方面，向患者講解不服用磷酸鹽結合劑的相關風險，尤其是不遵醫(yī)囑服用磷酸鹽結合劑增加病死率的風險，可促進患者遵醫(yī)囑服藥［34-37］。在患者用餐結束后對其進行藥物知識宣教，并根據(jù)食物中的磷含量調整給藥劑量，可在一定程度上確保磷結合劑的有效性。

在健康宣教實施者方面，國內外的健康宣教實施主體有所不同。國外以藥師為主導的強化教育對血液透析患者短期和長期的血磷管理水平均有影響，對血磷水平較高的患者效果更好［38］。以藥劑師為主導的一對一進行個性化教育和咨詢，干預后患者平均血磷水平和自我報告依從性無明顯變化，但血磷水平低于1.80 mmol/L 的患者人數(shù)有所增加，而藥劑師為主導的健康教育的有效性還需要進一步證實［25］。此外，研究表明，由醫(yī)生、藥劑師和營養(yǎng)師組成的多學科團隊制定的患者教育計劃明顯地提高頑固性高磷血癥患者的知識水平和服用磷結合劑的依從率，并且血磷不達標率降低。目前，我國對患者進行健康宣教，護士仍是主體。以護士為主導，醫(yī)生營養(yǎng)師等共同參與的強化教育能提高持續(xù)反復高磷血癥血液透析患者的疾病知識水平，降低其血磷水平，且在降低患者磷攝入量的同時并不影響營養(yǎng)狀況［39］。此外，以營養(yǎng)師量身制定患者飲食方案、醫(yī)師制定個性化用藥和透析方案、信息科人員開發(fā)可識別高磷食物的工具、護士觀察反饋病情并督導患者的多學科團隊干預效果優(yōu)于常規(guī)護理，可以提高血液透析伴高磷血癥患者的服用磷結合劑依從性［40］。以上研究提示國內外健康宣教雖實施主體不同，但總體上均有助于提高血液透析患者的知識水平和控制血磷水平的依從率，并且多學科人員團隊的宣教效果優(yōu)于常規(guī)護理教育。

3、心理行為干預

積極的行為干預，如動機訪談、有計劃的行為教育和自我管理策略，可以提高患者的依從性。認知行為干預是一種心理策略，著重于思想、感受和情緒之間的關聯(lián)，并幫助患者識別和修正消極思想、感受和行為以促進應對事件，包括在不同環(huán)境中和不同形式下提供的教育或放松培訓。激勵性訪談動機訪談常采用開放式問題、肯定、反思和總結等策略，可有效地讓患者專注于行為改變，并制定具體的、可衡量的、現(xiàn)實的、基于行動和時間的計劃，已被證明可提高患者服用磷結合劑的依從性和有效控制其血磷水平［41-42］。研究表明通過一系列的磷酸鹽教育和計劃（PEP）講座，運用行為改變技術來鼓勵患者使用磷酸鹽結合劑和調整飲食結構，可以使高血磷水平持續(xù)得到改善［43］。通過認知行為干預血液透析伴高磷血癥患者3 個月，患者在科學飲食、運動鍛煉、用藥治療、并發(fā)癥監(jiān)測等方面得到改善，且自護能力及治療依從性提高［44］。因此，認知行為干預可以提升血液透析伴高磷血癥患者對疾病知識知曉率及控磷依從性，促進患者行為方式的轉變，積極參與控磷的管理，從而使其血磷水平達標。

4、智能電子提醒設備

血液透析伴高磷血癥患者尤其是老年患者，常因記憶力差而忘記服藥，不利于病情的控制。隨著電子信息化時代的到來，電子工具越來越多地被應用于提醒患者按時服藥。服藥提醒軟件可以讓醫(yī)護人員及家屬共同參與到藥物管理，更直觀地了解患者服藥情況，可提醒患者按時按量按需服藥［45］。服藥電子提醒設備包括家庭電子提醒設備和便攜式電子設備，有助于提高患者的服藥依從性。利用醫(yī)院短信平臺對慢性腎臟病患者定期發(fā)送用藥指導和服藥時間的信息，提高了患者服藥依從性［46］。智能藥物管理系統(tǒng)可個性化提供服藥提示，可提高養(yǎng)老機構老年人的用藥依從性及用藥自我管理效能，有助于保障其用藥安全［47］。服藥電子提醒設備價格和功能不盡相同，應根據(jù)患者的實際情況選擇合適的電子提醒設備。

小 結

服藥依從性是影響血液透析高磷血癥患者控制血磷水平的重要因素，而患者服用磷結合劑的依從性受到諸多方面因素的影響。準確把握高磷血癥患者服藥依從性的影響因素，針對影響因素實施個性化的干預措施，運用多種方法使醫(yī)護人員、患者及患者家屬三方共同參與管理，并聯(lián)合多學科團隊綜合干預，是提高患者服用磷結合劑依從性的重要舉措。目前研究主要集中在飲食干預以控制血磷水平，而關于改善高磷血癥患者癥服藥依從性的研究尚不多見。因此，制定針對性的干預措施，提出系統(tǒng)、科學的血液透析高磷血癥患者服藥依從性干預方案是今后研究的重點，而電子信息化技術將為提高服藥依從性帶來新的研究方向和思路。