活髓保存術(shù)在深齲露髓患牙治療中的應(yīng)用進(jìn)展

張然，黎淑芳

(右江民族醫(yī)學(xué)院，百色 廣西 533000)

0 引言

相較傳統(tǒng)的根管治療，活髓保存術(shù)復(fù)雜度和侵入性低，療程短，可在保存牙髓活力和功能的同時，使患牙無癥狀，因其較高的成功率逐漸成為深齲露髓患牙的可能替代療法[1]。這些治療包括間接蓋髓術(shù)、直接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)。顯然，在臨床牙髓暴露的情況下，間接蓋髓術(shù)并不適用。因此本文就直接蓋髓術(shù)與活髓切斷術(shù)在深齲露髓患牙治療中的組織學(xué)基礎(chǔ)、適應(yīng)證選擇、應(yīng)用前景以及預(yù)后等影響因素方面做一闡述。

1 活髓保存的組織學(xué)基礎(chǔ)

齲齒暴露前，牙髓炎癥伴隨齲病發(fā)展。曾有學(xué)者對160顆未處理的齲壞牙齒進(jìn)行組織切片觀察，結(jié)果顯示，當(dāng)齲壞穿透釉質(zhì)層，牙髓內(nèi)就會出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)。細(xì)菌未到達(dá)髓腔前，壞死區(qū)并不明顯，一旦細(xì)菌向牙髓入侵，便能在接近齲齒部位的牙髓處見到凝固或液化的壞死區(qū)域，盡管面積很小，但始終有細(xì)菌定植。隨著齲齒加深，壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，累積到更多的牙髓組織。在壞死區(qū)周圍可見中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，這些細(xì)胞將感染壞死組織與健康牙髓組織明顯區(qū)分，在壞死組織更外圍可見到正常的牙髓組織。Ricuui等人對接受實(shí)驗(yàn)性活髓切斷術(shù)的19顆牙齒進(jìn)行切片后發(fā)現(xiàn)，12顆患牙在組織學(xué)上被視為愈合，露髓孔處均已被健康牙髓組織和不規(guī)則的礦化組織修復(fù)[2]。臨床上，這些病理變化可發(fā)生在完全沒有疼痛的情況下，因此，若能在牙髓炎癥局限時期，去凈所有感染物質(zhì)，基于牙髓強(qiáng)大的自身修復(fù)潛能，通過在健康的牙髓斷面覆蓋性能優(yōu)良的蓋髓材料，創(chuàng)造出一個有利于修復(fù)的環(huán)境，牙髓炎癥終會消退[3]。

2 活髓保存術(shù)適應(yīng)證的選擇

活髓保存治療多適用于齲源性露髓，牙髓炎癥局限且可逆時。診斷為不可復(fù)性牙髓炎的患牙通常認(rèn)為難以保存活髓。最近越來越多的研究表明，牙髓疾病的臨床診斷應(yīng)重新評估，因?yàn)榕R床癥狀和牙髓感覺測試并不能全面地反應(yīng)牙髓組織的病理狀態(tài)[4]，組織學(xué)研究提示臨床雖診斷為不可復(fù)性牙髓炎，但其炎癥范圍通常并不涉及整個牙髓。Alqaderi[5]等人對治療因齲所致牙髓炎的患牙行活髓切斷的系統(tǒng)回顧分析表明，使用該方法術(shù)后成功率較高，即便對具有不可逆牙髓炎癥狀的患牙，依然可以通過活髓切斷使炎癥得到有效控制。

3 活髓保存術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1 乳牙活髓保存治療現(xiàn)狀

在兒童牙科治療中，活髓保存是一種相對保守的臨床操作，通常用于患齲的乳磨牙，旨在保持牙列的完整，維護(hù)口面部復(fù)合體的適當(dāng)功能。由于乳牙齲病存在進(jìn)展速度快、自覺癥狀不明顯的特點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者不建議對齲病導(dǎo)致正常牙髓或可逆性牙髓炎的乳牙牙髓暴露行直接蓋髓處理，對其則需要進(jìn)行活髓切斷術(shù)[6]。Coll通過對乳牙活髓保存治療現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行mate分析發(fā)現(xiàn)，在隨訪24個月后，使用三氧化礦物凝聚體（MTA）進(jìn)行活髓切斷術(shù)后成功率和質(zhì)量最高，是乳磨牙牙髓切開術(shù)的最佳藥物選擇[7]。目前，非藥物性活髓保存技術(shù)也在不斷發(fā)展，通過在乳牙保髓術(shù)中應(yīng)用激光，能夠達(dá)到有效止血、消毒和加速傷口愈合的作用。相關(guān)研究顯示，激光治療成功率與藥物性牙髓切斷術(shù)相當(dāng)，與此同時，激光在手術(shù)時間、患兒合作、易用性和疼痛方面也存在獨(dú)特優(yōu)勢[8]。美國兒童牙科協(xié)會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）制定的臨床指南說明，活髓切斷術(shù)是治療重要乳牙牙髓暴露的首選方法，也是乳牙牙髓治療中應(yīng)用最廣泛的一項(xiàng)技術(shù)，但在我國臨床應(yīng)用率仍然偏低。有學(xué)者在對我國21個省、自治區(qū)和直轄市的44家公醫(yī)療機(jī)構(gòu)做一項(xiàng)關(guān)于乳牙牙髓切斷術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查顯示，約有46.6%的調(diào)查對象有乳牙牙髓切斷術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，但在有診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師中，只有17.39%在遇到合適適應(yīng)證時會選擇牙髓切斷術(shù)[9]。由于乳牙牙髓狀態(tài)不易判斷且術(shù)后并發(fā)癥較多，如乳牙滯留、根尖周炎等，時常需要二次治療，使得很多醫(yī)生在首次治療時就放棄較為保守的牙髓保存治療[10]。

3.2 年輕恒牙活髓保存治療現(xiàn)狀

年輕恒牙是已萌出但根尖形態(tài)尚未完全形成的恒牙，因?yàn)槠涞V化度低、滲透性強(qiáng)，使得齲病發(fā)展較易波及牙髓。學(xué)者們對于無癥狀露髓的年輕恒牙采取活髓保存以促進(jìn)其牙根繼續(xù)發(fā)育早已達(dá)成共識，但對于齲源性露髓、伴有不可逆性牙髓炎及根尖感染的年輕恒牙行活髓治療還尚有爭議[11]。有專家提出，年輕恒牙因血運(yùn)豐富，細(xì)胞成分高、組織再生修復(fù)能力強(qiáng)，即使在X線片上觀察到明顯的根尖透射影，也可能存在修復(fù)潛能。臨床上，若在根管探查時感覺根方有阻力，患牙有明顯疼痛感，或在局麻下依然感到不適，這些反應(yīng)均說明有活髓組織存在，在治療時則可采取更為保守的方法，以期獲得更好的預(yù)后[12]。Tsukiboshi[13]對3例臨床診斷為根尖周炎，但在探查時發(fā)現(xiàn)有活髓組織存在的年輕恒牙采用活髓切斷治療，經(jīng)過術(shù)后3-5年的觀察，發(fā)現(xiàn)所有病例根尖透射影均消失并完成了根尖封閉。肖文[14]等學(xué)者對13例牙髓病變的年輕恒牙行炎性活髓保存治療，術(shù)后1年的隨訪表明全部病例均實(shí)現(xiàn)臨床癥狀改善，9例初診時根尖陰影的患牙實(shí)現(xiàn)根尖陰影消退。這些治療的成功，也隨之讓臨床醫(yī)生面臨一個問題，即診斷為牙髓壞死的年輕恒牙是否有必要去除所有的炎癥牙髓，以進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建？是否可以采取充分的化學(xué)預(yù)備去除根管間隙中壞死和感染部分，再通過生物材料覆蓋剩余重要的牙髓組織達(dá)根管口處，利用年輕恒牙強(qiáng)大的組織修復(fù)再生能力完成根端的最終封閉。總之，針對根尖感染的年輕恒牙牙髓治療時，是選擇更加保守的保髓治療還是近年來關(guān)注度較高的牙髓血運(yùn)重建療法，還需要大量的臨床實(shí)驗(yàn)論證與更長時間的隨訪觀察，對有明顯感染的年輕恒牙治療時，一定要權(quán)衡利弊，慎去除全部牙髓，盡量保存活髓或部分活髓，即便保髓失敗，也可再行根尖誘導(dǎo)或牙髓再生[11]。

3.3 成熟恒牙活髓保存治療現(xiàn)狀

過去，對于深齲露髓的成熟恒牙，并不鼓勵使用活髓療法，主要是基于使用氫氧化鈣(CH)行活髓保存后并沒有獲得可觀的臨床效果。CH微滲漏高、易溶解，不能長期抵抗細(xì)菌的侵入，用其行活髓保存的術(shù)后成功率隨時間推移而下降[15]。近年來，隨著蓋髓劑的不斷升級，通過在健康牙髓斷面覆蓋性能優(yōu)良的蓋髓材料可以有效隔絕外界刺激，更大程度的激發(fā)牙髓組織的再生潛能[16]。一項(xiàng)使用不同材料行直接蓋髓治療恒牙牙髓暴露療效的Mate分析顯示，CH直接蓋髓術(shù)后6個月時成功率為74%，1年時為65%，2-3年時為59%，4-5年時為56%。MTA在同一時間點(diǎn)的成功率分別為91%、86%、84%和81%。Biodentine在6個月時成功率為96%，1年時為86%，2-3年時為86%。長期的隨訪結(jié)果顯示，不同時期使用MTA蓋髓的成功率均高于CH，使用MTA和Biodentine的效果更好[17]。這些蓋髓劑的成功應(yīng)用，為成熟恒牙活髓保存開啟了新的時代，但最終療效還需要更多的動物實(shí)驗(yàn)及長期、大樣本的臨床研究進(jìn)一步評價?？偠灾?，保存活髓，促進(jìn)牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體的修復(fù)再生，是牙髓病治療發(fā)展的必然方向[18]。

4 活髓保存術(shù)預(yù)后影響因素

4.1 牙髓炎癥狀態(tài)

保存全部或部分健康牙髓的活力，促進(jìn)組織修復(fù)愈合的療效取決于牙髓組織的炎癥程度。判斷牙髓炎癥狀態(tài)的方法主要包括溫度測驗(yàn)、電活力測驗(yàn)，通過評估牙髓內(nèi)神經(jīng)狀況，間接確定牙髓健康情況，但此類測試方法依賴于患者的主觀感受，存在諸多缺陷。隨著輔助技術(shù)的不斷升級，一系列非感覺性牙髓測試方法正逐漸興起，成功提高了診斷的精確度[19]。

4.1.1 牙髓血流測試

牙髓血流測試是通過特殊儀器來測定牙髓內(nèi)的血流強(qiáng)度或血流量來確定牙髓活力，包括激光多普勒血流測試、血氧飽和度測試和超聲多普勒血流測試3種方法。血流測試無痛無創(chuàng)，易于被受檢者尤其是兒童患者接受。因其不依賴患者主觀感受，檢查數(shù)值可由醫(yī)生直接讀取，與牙髓電活力測試和血氧飽和度測試相比，激光多普勒血流測試具有更高的敏感性（81.8%-100%）和特異性（100%）[20]，現(xiàn)已成為國內(nèi)外學(xué)者研究熱點(diǎn)。但出于個體化性別、年齡及不同牙位存在的解剖學(xué)差異，臨床上對血流量的測試仍缺少標(biāo)準(zhǔn)的參數(shù)，在這種相對昂貴的工具被用于臨床之前，仍需要通過大量臨床測試來得到一個相對標(biāo)準(zhǔn)的參考區(qū)間，以便臨床解讀結(jié)果[21]。

4.1.2 顯微鏡下組織特征

臨床醫(yī)師可以通過顯微器械輔助觀察，以確定暴露牙髓組織狀態(tài)，指導(dǎo)后續(xù)治療策略。當(dāng)滿足以下四個條件時，可行直接蓋髓：1）暴露周圍的牙本質(zhì)完好；2）在露髓孔表面觀察到紅色、均勻且充滿血液的組織，沒有黃色液化區(qū)或深色非出血區(qū)；3）露髓孔處沒有在去腐過程中移位的牙本質(zhì)碎屑；4）用溫和的消毒劑沖洗后，在2-3分鐘內(nèi)即可止血。當(dāng)在鏡下見到暴露的牙髓組織明顯充血，或在沒有出血的情況下，露髓孔處的牙髓組織呈現(xiàn)淡黃色、深褐色等顏色改變，這些情況則需采用活髓切斷術(shù)[2]。牙髓切除的范圍取決于牙髓腔的病變程度，并結(jié)合術(shù)中觀察牙髓斷面出血情況，如果出血量多且5分鐘內(nèi)不能有效止血，則提示炎癥性牙髓組織未去凈，應(yīng)進(jìn)一步切除剩余感染組織。甚至，有時活髓切斷術(shù)中并不能取得健康的牙髓斷面，則需要進(jìn)行根管治。即使初步臨床診斷為“可逆性牙髓炎”，有時也需要進(jìn)行根管治療。臨床檢查結(jié)果不是適應(yīng)證選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)，主要還要依賴于術(shù)中顯微鏡下對牙髓組織的直接觀察，出血與止血情況的綜合判斷。

4.1.3 牙髓炎癥生物標(biāo)志物

牙髓炎癥的進(jìn)展過程伴隨一系列基因表達(dá)和蛋白含量的改變，這些基因蛋白可作為生物標(biāo)記物發(fā)揮作用，用于輔助判斷牙髓炎癥狀態(tài)。Brizuela[22]通過收集患齲牙齒的牙本質(zhì)液并對標(biāo)志物進(jìn)行量化分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)酸性成纖維細(xì)胞生長子( acidic fibroblast growth factor，aFGF) 、IL-1α、IL-6 和 TIMP-1在可逆性牙髓炎與不可逆性牙髓炎之間的表達(dá)存在明顯差異。此外，有關(guān)于牙髓炎臨床診斷的相關(guān)炎癥介質(zhì)的mate分析顯示，IL-8、MMP-9、TNF-α、RAGE等在牙髓炎癥發(fā)展過程中表達(dá)水平均有所增加，這些特異性炎性介質(zhì)含量的改變對牙髓炎鑒別表現(xiàn)出積極意義[23]。理論上，通過收集露髓孔處牙髓血液和牙本質(zhì)液樣本并檢測其中關(guān)鍵生物標(biāo)記物的含量，可以更加準(zhǔn)確的反應(yīng)出牙髓病理生理狀態(tài)。但實(shí)際上在開發(fā)臨床條件下有效的生物標(biāo)志物分析和診斷方法仍有許多困難，該方法目前還仍處于試驗(yàn)階段[24]。

4.2 蓋髓材料的選擇

蓋髓材料在活髓保存中至關(guān)重要。性能優(yōu)良的蓋髓材料可有效隔絕外部刺激并誘導(dǎo)成牙本質(zhì)細(xì)胞在露髓孔周圍形成新的牙本質(zhì)橋，從而封閉露髓孔以保護(hù)健康牙髓。CH是臨床上應(yīng)用時間最長的蓋髓劑，效果穩(wěn)定、價格低廉，但所誘導(dǎo)形成的牙本質(zhì)橋存在隧道樣缺陷，無法嚴(yán)密封閉牙髓。MTA是目前公認(rèn)的蓋髓材料，具有良好的抗菌性和密封能力，但同時也存在著價格高、凝固時間長、 可能導(dǎo)致牙冠變色等問題。近年來，iRoot BP Plus、Biodentine、 TheraCal LC、BioAggregate等新型生物材料逐漸走入臨床視野，展現(xiàn)出了光明的前景[16]。大量體外研究證實(shí)，MTA、Biodentine、iRoot BP Plus對牙髓細(xì)胞的細(xì)胞毒性更低，具有更好的生物活性和組織誘導(dǎo)性[25]。TheraCal LC 作為一種光固化、樹脂改良硅酸鈣材料，與MTA和Biodentine相比，其具有優(yōu)越的密封能力，能夠有效減少邊緣滲漏。但由于有樹脂基質(zhì)的存在改變了TheraCal LC的凝固機(jī)制和鈣離子的流動，導(dǎo)致其鈣釋放能力減低，形成的牙本質(zhì)橋厚度較少，且多數(shù)伴有輕度慢性炎癥。雖然充分的生物活性、優(yōu)異的處理性能和最終與修復(fù)體的良好結(jié)合可以證明使用TheraCal LC作為蓋髓試劑是合理的，但由于其可能會對牙髓產(chǎn)生不利的影響，目前在臨床使用仍有局限[26]。

4.3 規(guī)范的臨床操作

規(guī)范的臨床操作對牙齒功能的發(fā)揮和遠(yuǎn)期生存具有重要意義。術(shù)前應(yīng)全面評估牙髓狀態(tài)，合理選擇治療策略。在操作過程中嚴(yán)格遵循無菌操作，輔助使用齲齒檢測染料或激光，結(jié)合顯微鏡下觀察出血情況以便進(jìn)一步判斷牙髓活力。若術(shù)中能夠有效止血，通過選擇生物活性材料嚴(yán)密覆蓋牙髓組織斷面并即刻對冠部進(jìn)行永久封閉，以提高創(chuàng)面的愈合與修復(fù)[27]。研究顯示大多數(shù)病例活髓保存術(shù)后的失敗都在前3個月內(nèi)[28]，故應(yīng)對患者進(jìn)行長期的隨訪，建議隨訪時間為術(shù)后 1、3、6、12、24、36及48個月，有條件的可以結(jié)合血流儀監(jiān)測術(shù)后牙髓血運(yùn)狀況，有助于進(jìn)一步評估術(shù)后療效及決定下一步治療方案。

5 小結(jié)

近年來，人們愛牙意識的不斷增強(qiáng)，越來越多的深齲患者在就診時體現(xiàn)出保髓的強(qiáng)烈意愿?；钏璞４嬷委焹?yōu)點(diǎn)眾多，節(jié)約就診時間與成本的同時也避免了根管治療后帶來的牙根折裂等風(fēng)險(xiǎn)。如何獲得活髓保存的成功與長期良好預(yù)后，不僅要依靠生物材料的發(fā)展，還需要臨床醫(yī)生做到對活髓保存適應(yīng)證的嚴(yán)格把控。通過術(shù)前對牙髓狀態(tài)的綜合評估，術(shù)中規(guī)范的診療操作，與術(shù)后的長期隨訪觀察，多數(shù)情況下，齲源性露髓患牙的活髓保存治療均能獲得可觀的預(yù)后。