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    頸部動脈體瘤合并原發(fā)性高血壓1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)〔1〕

    2022-11-19 07:53:28衛(wèi)建輝
    臨床醫(yī)藥實踐 2022年10期
    關(guān)鍵詞:瘤體頸動脈原發(fā)性

    衛(wèi)建輝

    (三門峽市中心醫(yī)院,河南 三門峽 472000)

    患者,男,65 歲,以 “血壓高8年”于2021年9月13日入住三門峽市中心醫(yī)院。8年前患者體檢測血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),無頭暈、頭痛、心悸、出汗及全身乏力等癥狀,測血壓最高達(dá)180/105 mmHg,間斷服用“硝苯地平緩釋片20 mg,每日1次”,后偶測血壓未達(dá)標(biāo)。3年前因突然出現(xiàn)一過性暈厥,行超聲示頸動脈體瘤,未進(jìn)行治療。2020年6月18日就診于北京協(xié)和醫(yī)院,行頭頸動脈血管成像(CTA):左側(cè)頸總動脈分叉處團(tuán)塊狀軟組織密度影,大小2.4 cm×2.8 cm,邊界清晰,頸內(nèi)動脈向后方推壓移位,頸外動脈向前方推壓移位,增強(qiáng)見明顯強(qiáng)化,符合頸動脈體瘤,頭頸部動脈粥樣硬化改變,伴管腔不同程度狹窄。2020年7月1日住北京協(xié)和醫(yī)院血管外科,頸部超聲檢查:左頸動脈分叉處角度增大,可見低回聲,大小3.3 cm×2.1 cm,頸外動脈部分包繞,考慮頸動脈體瘤,雙側(cè)腎動脈及下肢動脈未見異常。心臟各房室內(nèi)徑正常,左室收縮功能及室壁運動未見異常?;炑狹Ns等結(jié)果均正常。2020年7月9日在全身麻醉下行左頸動脈體瘤切除術(shù),探查腫物質(zhì)韌,大小為4 cm×3 cm,與周圍組織粘連不明顯,位于頸內(nèi)、頸外動脈分叉之間,術(shù)中血壓、心率均在正常范圍。送檢瘤體組織肉眼檢查:(頸動脈體瘤)灰粉結(jié)節(jié)樣物一枚,大小2.7 cm×2.0 cm×1.5 cm,切面灰粉,實性,質(zhì)中。病理診斷(北京協(xié)和醫(yī)院):(頸動脈體瘤)副神經(jīng)節(jié)瘤。免疫組化結(jié)果顯示:Melan(-),CgA(+),Ki-67(index2%),S-100(支持細(xì)胞+),a-Inhibin(散在+),CD117(-),CD34(-)。術(shù)后服用氨氯地平片5 mg,每日1次,血壓控制于正常范圍。2021年8月10日自測血壓波動較大,為排查頸動脈體瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和明確高血壓病因停服降壓藥4周,以“高血壓2級”收住我院高血壓科。發(fā)病以來,神志清,精神一般,食欲一般,睡眠無打鼾,大小便均正常,近期體質(zhì)量無進(jìn)行性下降。體格檢查:體溫36.3 ℃,脈搏76次/min,呼吸17次/min,血壓158/78 mmHg,體質(zhì)量指數(shù)25.8 kg/m2;氣管居中,頸動脈無異常搏動,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大,左側(cè)頸部可見一斜行長約6 cm的手術(shù)切口瘢痕,無壓痛;雙側(cè)頸動脈無明顯擴(kuò)張,聽診雙側(cè)頸動脈、鎖骨下動脈未聞及明顯雜音;心肺腹部無異常,雙下肢無水腫;神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。患者無吸煙或被動吸煙史,無腎病、結(jié)核以及心臟瓣膜病史等,否認(rèn)高血壓家族史。

    診療經(jīng)過:予以繼發(fā)性高血壓病因的各項檢查以及對癥支持治療。實驗室檢查:血常規(guī)、血氣分析、肝功能、血脂、空腹血糖、血尿酸、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、甲狀旁腺激素、皮質(zhì)醇與促腎上腺皮質(zhì)激素及其節(jié)律、血管炎系列、抗核抗體譜、尿常規(guī)、24 h尿蛋白結(jié)果均正常,醛固酮/腎素(立位)(ARR)16.34,血腎上腺髓質(zhì)六項中3-甲氧酪胺2.6 ng/L(參考范圍<28.00 ng/L),甲氧基腎上腺素31.9 ng/L(參考范圍<96.60 ng/L),甲氧基去甲腎上腺素68.9 ng/L(參考范圍<163.00 ng/L),多巴胺19.4 ng/L(參考范圍<20.00 ng/L),腎上腺素21.60 ng/L(參考范圍<200.00 ng/L),去甲腎上腺素171.2 ng/L(參考范圍<520.00 ng/L)。動態(tài)血壓:24 h平均血壓147/77 mmHg,心率71次/min,白天平均血壓149/79 mmHg,心率74次/min,夜間平均血壓134/71 mmHg,心率66 次/min。腎上腺和腎動脈CT未見異常。眼底檢查:雙眼視網(wǎng)膜動脈硬化2期。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測及動脈功能均正常。臨床診斷:原發(fā)性高血壓,高血壓性眼底病變;頸動脈體瘤(病理診斷副神經(jīng)節(jié)瘤)。給予非洛地平緩釋片10 mg,每日1次,聯(lián)合替米沙坦片80 mg,每日1次調(diào)控血壓,血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo),無不適癥狀。2022年4月3日末次電話隨訪,患者無不適癥狀,繼續(xù)藥物治療,血壓正常、平穩(wěn)。

    討 論

    頸動脈體瘤(CBT)是一種起源于外胚層神經(jīng)嵴細(xì)胞的副神經(jīng)節(jié)腫瘤,通常表現(xiàn)為生長緩慢的良性腫瘤。臨床上,CBT表現(xiàn)為緩慢增大的無痛性腫塊,有時也會因為壓迫鄰近神經(jīng)、血管及器官等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。目前,外科手術(shù)是臨床治療CBT 的主要方法,也是唯一公認(rèn)的有效治療方法[1],但因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供豐富,需綜合評估后再選擇最優(yōu)術(shù)式進(jìn)行治療。副神經(jīng)節(jié)瘤(PGL)是一種可引起內(nèi)分泌性高血壓的少見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[2]。最新研究[3]顯示有19種易感基因通過胚系或體細(xì)胞變異導(dǎo)致PGL發(fā)生。臨床實踐中對于就診的高血壓患者,無論伴或者不伴危險因素和(或)靶器官損害,只要符合繼發(fā)性高血壓病因排查條件的人群均建議進(jìn)行繼發(fā)性高血壓排查和靶器官功能的評估,從而為制訂或優(yōu)化個體化治療方案、血壓達(dá)標(biāo)及靶器官保護(hù)提供科學(xué)準(zhǔn)確的實踐依據(jù)。本例患者超聲和CT均提示頸動脈體瘤,遂行頸動脈體瘤切除術(shù),病理診斷PGL,而發(fā)現(xiàn)血壓高的時間明顯早于頸動脈體瘤,血壓高貫穿于術(shù)前、術(shù)后全程。此次就診于我科,為排查頸動脈體瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移合并原發(fā)性高血壓,對患者進(jìn)行了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的繼發(fā)性高血壓病因檢查,通過一系列檢查結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)等排除了腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、垂體瘤、主動脈縮窄、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺和甲狀旁腺功能異常相關(guān)的高血壓、藥源性高血壓、腎素瘤、單基因遺傳性高血壓、結(jié)締組織疾病相關(guān)的高血壓等[4]。PGL一般多位于腎上腺腹膜后,頸部非常少見,病理診斷是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)PGL患者的高血壓是可以被治愈的,確診后進(jìn)行PGL切除,術(shù)后絕大多數(shù)患者血壓恢復(fù)正常,本病例是例外,術(shù)后仍服用降壓藥。手術(shù)切除是治療CBT 的首選方法,術(shù)式包括單純瘤體剝離術(shù)、瘤體切除與頸外動脈合并切除、瘤體切除和頸內(nèi)動脈部分切除、瘤體切除和頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)[5]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[6]推測本病例的頸動脈體瘤為無功能性的,臨床實踐中也確屬十分罕見,高血壓病因也應(yīng)為原發(fā)性高血壓,修正臨床診斷頸動脈體瘤合并原發(fā)性高血壓,降壓治療后血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。

    此外,無功能性的頸動脈體瘤患者也可合并原發(fā)性高血壓,更需要加強(qiáng)鑒別診斷。經(jīng)查閱并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)僅有嗜鉻細(xì)胞瘤誤診為原發(fā)性高血壓的個案,國內(nèi)外尚無無功能性的頸動脈體瘤合并原發(fā)性高血壓的相關(guān)報道。頸動脈體瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查是篩查與診斷的主要根據(jù)。體格檢查中可見頸部腫塊,一般為無痛性,多見于下頜角處,往往可觸及與頸動脈搏動一致的跳動,腫塊可左右活動但不能上下活動。小部分患者可聞及血管雜音并可觸及震顫,腫瘤不斷向后生長極易導(dǎo)致腦缺血或顱神經(jīng)損害的癥狀,如視力模糊、耳鳴、暈厥、跌倒等。當(dāng)?shù)?~12對腦神經(jīng)受到壓迫時可致Horn綜合征、聲音嘶啞和吞咽困難等。另外,CBT是一種化學(xué)感受器腫瘤,腫瘤壓迫可致頸動脈竇綜合征,表現(xiàn)為心率下降、血壓升高,嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥,甚至猝死。本病例突然出現(xiàn)一過性暈厥很可能是頸動脈體瘤壓迫導(dǎo)致的腦缺血、頸動脈竇綜合征的表現(xiàn)。原發(fā)性高血壓是排他性診斷,是在排除了各種繼發(fā)性高血壓后診斷的。二者通過臨床表現(xiàn)、特異性標(biāo)記物如血MNs的檢測、影像學(xué)檢查及病理診斷可準(zhǔn)確鑒別。

    綜上所述,頸動脈體瘤和原發(fā)性高血壓均可表現(xiàn)為高血壓,是獨立并存的兩個疾病,但二者有相同的發(fā)病因素即遺傳基因,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)和靶器官保護(hù),加強(qiáng)定期隨訪管理利于提高生活質(zhì)量。

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