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    功能性便秘的中西醫(yī)治療進展

    2022-11-19 05:11:51劉瑤于夢袁剛何德才
    關(guān)鍵詞:排糞肛管功能性

    劉瑤,于夢,袁剛,何德才,2*

    (1.川北醫(yī)學(xué)院,四川 南充 637000;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科,四川 南充 637000)

    0 引言

    功能性便秘(Functional Constipation, FC)作為一種常見的胃腸道疾病[1]。漢代張仲景將之歸納為“脾約”“陽結(jié)”,其病機主要與大腸傳導(dǎo)失司相關(guān),病理性質(zhì)可概括為寒、熱、虛、實四個方面;西醫(yī)認為功能性便秘一方面與精神情志相關(guān)[2],另一方面則是與腸道機能失調(diào)相關(guān),例如各種原因?qū)е碌哪c道內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)異常[3]。但至今仍未找到確切病因[4]。功能性便秘作為一種慢性疾病,因其發(fā)病率高、發(fā)病年齡年輕化的特點,不但給醫(yī)療系統(tǒng)造成了一定的負擔(dān),并且很大程度上對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了影響,如今已成為一個全球性問題[5]。近年來針對功能性便秘的研究逐年增多,本文將對該病的診斷及治療做一綜述。

    1 診斷標準

    在臨床治療中,羅馬Ⅲ標準經(jīng)常被用于FC的診斷依據(jù),而且患者的癥狀、體征也用于進一步的判斷。根據(jù)直腸動力學(xué)特點,F(xiàn)C 被大致分為3 型:(1)出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation, OOC),其病理生理機制目前尚不清楚,多由于肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致盆底肌收縮不協(xié)調(diào)使直腸排空受阻[6],又被成為直腸型便秘;(2)慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC),它是由多種因素誘導(dǎo)的結(jié)腸傳輸功能障礙,導(dǎo)致糞便在體內(nèi)堆積過久,進而引起大便干燥難解,其發(fā)生率約占FC 的45.5%[7],當(dāng)前越來越多的文獻表示慢傳輸型便秘的發(fā)生發(fā)展與腸神經(jīng)系統(tǒng)有很大的相關(guān)性[8];(3)混合型便秘(MC),這種類型的便秘同時具備上述兩種癥狀。

    2 檢查方法

    對FC 患者的檢查目前采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,將中醫(yī)的四診與西醫(yī)的檢查設(shè)備相結(jié)合,從而能夠更加準確的對便秘進行分型,以便指導(dǎo)后續(xù)的治療方案。目前臨床上對FC 的常用檢查有以下幾種:(1)排糞造影:包括X 線排糞造影(X-ray defecography,XDR)、磁共振排糞造影(magnetic resonance defecography,MDR)。X 線排糞造影是出口梗阻型便秘的一個重要的診斷標準。磁共振排糞造影的優(yōu)點是成像效果好、分辨率高、安全性好、操作方便,它可以比較直接的顯示盆底肌及其病變程度[9],但在放射科檢查的環(huán)境下,患者可能會因為心理緊張而易出現(xiàn)假陽性結(jié)果[10];(2)肛管直腸測壓:其原理利用了壓力感受器可以將肛管直腸內(nèi)的力信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?,再用計算機進行分析和處理,從而得出一個數(shù)據(jù)值[11],包括檢測肛管靜息壓、縮榨壓、內(nèi)括約肌長度以及肛管直腸容積等指標[12],該測量方法無創(chuàng)、安全,能夠比較客觀的反應(yīng)肛管直腸功能。此外對FC 的檢查方法還包括電子結(jié)腸鏡、球囊逼出試驗等。

    3 治療方案

    在選擇治療方法時,要根據(jù)循證醫(yī)學(xué),采用效價比高、安全范圍廣、耐藥性小的藥物,不能長期使用瀉藥,要根據(jù)個體化原則綜合治療,同時對抑郁患者進行心理干預(yù)。崔振華等人發(fā)現(xiàn)可以通過對功能性便秘患者進行心理治療,從而使患者血清中的兒茶酚胺水平降低,這在一定程度上可以減輕便秘癥狀[13]。目前治療方法主要包括非藥物治療和藥物治療。

    3.1 非藥物治療

    非藥物治療被視為治療便秘的基礎(chǔ)手段。堅持健康的生活習(xí)慣,鍛煉身體,適量的慢跑、散步可使腹部肌肉收縮力增加,增強胃腸道蠕動使糞便加快排出[14];有研究表明情志抑郁會導(dǎo)致便秘的發(fā)生[15],因此保持心情愉快也是治療便秘的重要手段;多吃蔬菜膳食纖維,少食辛辣,多飲水可以極大改善便秘[16];同時,良好的排便行為和規(guī)律性排便也是治療便秘的積極措施。

    3.2 西醫(yī)治療

    當(dāng)非藥物治療沒有達到治療效果時,西醫(yī)治療功能性便秘是臨床比較常用的治療方式。西醫(yī)治療又包括瀉劑治療、使用胃腸動力藥以及手術(shù)治療。

    3.2.1 瀉劑

    (1)容積性瀉藥:主要成分為纖維素,能吸附部分水分,增加大便的含水量,使大便增粗變軟,常用的有歐車前、麥麩等,此類藥物不良反應(yīng)較小,妊娠婦女、小孩及老年人都可以使用,但起效緩慢,需長期堅持服用[17];(2)滲透性瀉藥:這類藥物主要可分為鹽類和糖類瀉劑,其中硫酸鎂、枸櫞酸鎂等藥物屬于鹽類瀉劑。于建昌等人通過對便秘患者進行硫酸鎂灌腸研究,對比于對照組,硫酸鎂灌腸具有良好的通便作用,是治療便秘的有效途徑之一[18];糖類瀉劑主要有乳果糖、聚乙二醇4000 散等藥物,乳果糖是一種二糖,由半乳糖和果糖組成,口服后幾乎不被分解直接到達結(jié)腸,通過腸道菌群的一系列分解代謝作用,同時可以排出氨和其他含氮物質(zhì),有肝病的患者也可以使用[19];聚乙二醇4000 散作為一種長鏈聚合物,它可以大大增加糞便的含水量從而使大便軟化,在腸道基本不被吸收,但如果劑量服用過大,可能會出現(xiàn)腹瀉癥狀,長期使用會導(dǎo)致鈉、鉀等離子紊亂,因此只被便秘患者短期使用;(3)潤滑性瀉藥:這類藥物可以使大便軟化,包括有石蠟油、甘油等,但其治療效果具有局限性[20],只是作為一種臨時緩解癥狀的藥物;(4)刺激性瀉藥:常用的有大黃、番瀉葉、酚酞等,通過刺激腸粘膜及肌間神經(jīng)使腸壁蠕動增快,達到促排便的目的,同時還可以增加腸粘膜水分和電解質(zhì)的分泌,從而使大便更加稀軟,然而此類藥物因含有蒽醌類化合物,長期使用會導(dǎo)致結(jié)腸黑變病的發(fā)生[21]。

    3.2.2 促胃腸動力藥

    (1)普蘆卡必利:二氫苯并呋喃甲酰胺類化合物,它作為新一代的5-HT4受體激動劑,具有高選擇性和高親和力的有點。這種藥物具有更優(yōu)的耐受性和安全性,能夠較強的促進胃腸運動,縮短結(jié)腸傳輸時間,改善便秘[22];(2)莫沙必利:它也是一種高選擇性的5-HT4受體激動劑,這種藥物通過激活胃腸壁膽堿能神經(jīng)元,進一步促進乙酰膽堿的釋放,從而使胃腸道平滑肌運動大大增強。仁宏宇等人發(fā)現(xiàn)莫沙必利對FC 患者的排便次數(shù)、大便性狀、胃腸傳輸時間具有積極的改善作用[23]。此外莫沙必利能增強肛門括約肌的正性促動力作用,且不會影響正常營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[24]。

    3.2.3 手術(shù)治療

    便秘時間過長會導(dǎo)致血壓逐漸升高、進而一系列心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險是升高、嚴重者甚至?xí)T發(fā)結(jié)直腸癌的發(fā)生。對于FC 患者常規(guī)治療效果作用不佳時,手術(shù)治療可能發(fā)揮更大的作用。出口梗阻型便秘的術(shù)式包括雙吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)、腹鏡輔助腹側(cè)直腸功能性懸吊術(shù)等;對于慢傳輸型便秘的手術(shù)方式主要包括全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸直腸吻合術(shù)、次全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸乙狀結(jié)腸吻合或盲腸直腸吻合術(shù)等;混合型便秘的常用手術(shù)方式包括金陵術(shù)式:結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸大口徑側(cè)側(cè)吻合術(shù)[25]。

    3.3 中醫(yī)治療

    3.3.1 中醫(yī)辨證論治

    中醫(yī)主張辨證論治,首先辨虛實,實者應(yīng)辨寒熱。在治療上以通下為原則,實證以祛邪為主,虛證以養(yǎng)正為先,正如《景岳全書·雜證·謨·秘結(jié)》云:“陽結(jié)者邪有余,宜攻宜瀉者也;陰結(jié)者正不足,宜補宜滋者也”。

    3.3.2 微生態(tài)制劑

    它是由微生物或促進其增殖生長的物質(zhì)制成的活性制劑,主要包括益生菌和各類益生元。它對致病菌的生長繁殖有抑制作用,并促進正常菌群的生長,從而發(fā)揮穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,提高宿主免疫力的作用[26]。這類制劑主要有乳酸菌和雙歧桿菌[27],其代謝產(chǎn)物可降低腸道pH 值,加快腸蠕動,同時加快宿食的排泄,從而能改善便秘癥狀。

    3.3.3 穴位貼敷

    以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo),以植物油或黃酒為輔料,將藥物制成膏劑,用藥部位為體表相應(yīng)穴位[28],選用的藥物有大黃、冰片、吳茱萸、枳實等,歸經(jīng)為足陽明胃、足太陰脾、手陽明大腸經(jīng)[29]等。此種療法采用體外給藥,與體內(nèi)用藥相比,這種給藥方式幾乎不使藥物經(jīng)過肝臟或消化道,可以有效避免對藥物的分解代謝,而且用藥方便,更有利于提高對患者用藥的心理接受度。

    3.3.4 針灸推拿

    針灸治療便秘首見于《內(nèi)經(jīng)·靈樞·雜病》篇,針灸治療FC 以毫針刺法為主,常常選用天樞、足三里等穴位。天樞為大腸募穴,有助于通調(diào)氣機、消食納氣;足三里是胃下合穴,臨床上是治療消化系統(tǒng)疾病的常用穴位。

    3.4 其他療法

    3.4.1 生物反饋

    這是一種新型的療法,逐漸應(yīng)用到FC 的治療中,并且有研究證明該種療法對各類型便秘均有效。張躍發(fā)現(xiàn)生物反饋療法能明顯改善FC 患者的便秘癥狀,且安全可靠、無痛苦、無明顯不良反應(yīng)[30]。此療法原理是在排便過程中將體內(nèi)某些生理信號轉(zhuǎn)變?yōu)橐曈X圖形或聽覺信號,在專門醫(yī)師的指導(dǎo)下能夠有意識的調(diào)節(jié)和控制自身的心理活動,逐步糾正自身功能障礙[31]。

    3.4.2 結(jié)腸水療

    近年來結(jié)腸水療法發(fā)展迅速,逐漸成為治療FC 的一種重要非手術(shù)方式。操作方式是將水療儀水溫加熱到37℃左右,經(jīng)肛門插入6-8cm 后緩慢注入溫水,每次灌水量以病人的感受為準,經(jīng)多次反復(fù)灌注沖洗,配合結(jié)腸按摩手法,將堆積在腸壁上的宿便軟化、稀釋,并刺激腸壁蠕動,加快糞便排出。李小華等人通過結(jié)腸水療法治療FC 取得了較好的治療效果[32]。

    4 總結(jié)

    對FC 的治療不是一蹴而就,盡管目前對FC的治療取得了一定的進展,但中醫(yī)治療FC 的作用機制依舊不清晰,這很大程度上限制了中醫(yī)藥在FC 治療上的發(fā)展進程。在探究中醫(yī)藥治療FC 的作用機制過程中,我們可以將實驗與網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法結(jié)合,這將一定程度上加快研究進展。近年來非藥物治療的迅速發(fā)展為我們提供了一種新思路,我們也要充分利用中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢,深入挖掘開創(chuàng)非藥物治療FC 的治療方法。

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