碳水化合物水飲在全麻術(shù)后口渴患者中的研究進展

劉美辰，柏晏杰，孟燕，彭芳

（1.長江大學醫(yī)學部，湖北 荊州 434000;2.長江大學附屬第一醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

0 引言

口渴不僅是一種有意識的飲水欲望，也是人體的重要補償機制，具有維持機體體液平衡的重要作用[1]。影響術(shù)后發(fā)生口渴的因素有很多，例如術(shù)前禁食禁水、麻醉方式、機體消耗、氣管插管、術(shù)中出血、心理等。全身麻醉是現(xiàn)代外科手術(shù)中最常用的麻醉方式。相關(guān)研究表明，患者在接受全身麻醉后，由于機體受到麻醉藥物和手術(shù)操作的刺激會出現(xiàn)系統(tǒng)功能紊亂導致并發(fā)癥的發(fā)生[2]，加之全身麻醉要求術(shù)前常規(guī)禁食禁水，術(shù)后麻醉藥物不能及時排出體外，口渴成為全麻術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。但因口渴不會立即威脅到患者生命，醫(yī)護人員更多的關(guān)注點在于術(shù)后疼痛、感染、并發(fā)癥等，對術(shù)后口渴發(fā)生的嚴重性還缺乏足夠的認識。如果未及時地進行干預，患者不僅舒適度降低，還易增加口腔粘膜病變、潰瘍和機體感染的機會[3]，嚴重時會使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機體耗氧量增加、器官代謝受阻從而影響疾病轉(zhuǎn)歸[4]。因此，相關(guān)學者在確保安全的前提下，提出了一種低成本且效果顯著的碳水化合物水飲干預方法。

1 全麻術(shù)后患者口渴現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)現(xiàn)狀有研究[5]顯示，1735例全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，86.8%的患者在術(shù)后發(fā)生口渴，想要飲水。付詩奕等[6]調(diào)查308例在全麻下行胃腸道手術(shù)患者術(shù)后口渴情況，口渴發(fā)生率為69.77%，其中中重度口渴占比69.05%。王曉倩[7]等通過對全麻術(shù)后的消化道腫瘤患者進行術(shù)后2h口渴評估發(fā)現(xiàn)，輕度口渴患者占25%，中重度口渴患者占75%。孫淑鳳等[8]采用數(shù)字評分表（NRS）評估99例全麻術(shù)后的胃腸腫瘤手術(shù)患者口渴程度，結(jié)果顯示術(shù)后2h、6h中重度口渴發(fā)生率分別為75.76%、79.80%。由此可見全麻術(shù)后患者易出現(xiàn)較重的口渴不適感，以及對飲水的迫切需求，隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，舒適護理作為一種整體護理模式廣泛應(yīng)用與圍手術(shù)期患者，強調(diào)關(guān)注患者本身的需求[9]。為此，國內(nèi)學者提出了濕棉簽法、口腔護理、漱口法、檸檬水噴霧、穴位刺激等護理措施[10]，但此類方法作用時間短效果不佳，對于部分患者來說具有一定的局限性。

1.2 國外現(xiàn)狀Serato等[11]研究結(jié)果顯示120例全麻下行胃部分切除術(shù)的患者中術(shù)后口渴發(fā)生率為97.6%，采用數(shù)字等級量表（NVS）對口渴程度評估得出7.6的平均分，患者口渴程度較高。Yildiz等[12]對60名腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，按照常規(guī)術(shù)前準備的條件下，術(shù)后2h的口渴發(fā)生率為100%。Tosun等[13]選取99名腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者納入研究，采用視覺模擬表（VAS）評估發(fā)現(xiàn)術(shù)后2h口渴得分為（6.72 ± 2.66）分，患者存在中重度口渴。為此，國外相關(guān)研究者提出濕紗布加冰鹽水、薄荷冰棒、冰水漱口及口香糖等方法刺激唾液分泌，潤滑口腔粘膜達到緩解口渴的目的[14]。

2 碳水化合物水飲的臨床應(yīng)用

Udayasankar等[15]根據(jù)加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery， ERAS）指南，選取50例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進行隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、手術(shù)當日及術(shù)后口服碳水化合物水飲的患者所產(chǎn)生饑餓、口渴、疲勞感比傳統(tǒng)術(shù)前準備的患者有很大程度的降低，與此同時，術(shù)后鎮(zhèn)痛需求減少，舒適度增加[16,17]。Wendling等[18]的研究中，對照組采用純凈水干預，對比發(fā)現(xiàn)碳水化合物溶液更能改善術(shù)后口渴、饑餓及焦慮等癥狀，有效提高術(shù)后口腔主觀舒適度[19]。研究[20,21]證明飲用碳水化合物水飲不僅因為甜味可以刺激唾液分泌，緩解口渴，還能有效刺激腸道蠕動，有助于術(shù)后早期排便排氣。傳統(tǒng)的胃腸道準備要求術(shù)前禁食禁水數(shù)小時，目的是為了保持腸道清潔，減少吻合口瘺、麻醉誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。但Kaska等[22]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前補充適量碳水化合物溶液不會增加胃殘余體積，也并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，相反，可以減少一定的手術(shù)創(chuàng)傷（尤其是新陳代謝方面），還能改善患者心血管功能。Gianotti等[23]認為術(shù)前口服碳水化合物可以改善術(shù)后胰島素抵抗所致的血糖不穩(wěn)定，能降低術(shù)后高血糖和其他并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，全麻術(shù)后的患者口服適量碳水化合物水飲能使機體處于一個較舒適的生理狀態(tài)，除了有效改善口渴不適，還能刺激腸蠕動、穩(wěn)定術(shù)后血糖以及降低并發(fā)癥的發(fā)生率，進而促進疾病轉(zhuǎn)歸，縮短住院時間。但在干預時需要注意糖尿病患者，根據(jù)不同人群選擇或調(diào)整不同的碳水化物濃度。

3 碳水化合物水飲的選擇

3.1 液體選擇傳統(tǒng)觀念認為，延長禁食禁水時間可以降低麻醉誤吸的風險，但隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，長時間的禁食禁水不但沒有降低誤吸風險還會給患者帶來一系列的不良反應(yīng)和更多不適[24]。根據(jù)2018版的《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》，患者在術(shù)前2h可以飲用≤400 mL的含有12.5%的碳水化合物飲品[25]，以此減少患者口渴、饑餓等不良反應(yīng)。同樣，2017年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）所發(fā)布的最新術(shù)前進食指南推薦口服碳水化合物，不但可以緩解饑餓口渴感，還可以減輕術(shù)后胰島素抵抗程度[26]。目前，國內(nèi)采用的碳水化合物飲品分為單糖和復合糖，單糖由濃度較高的葡萄糖溶液配制而成，復合糖溶液常采用12.5%或14.2%的術(shù)能[27]。國外采用的是由紐迪西亞公司生產(chǎn)的Nutricia preOp溶液，每100mL含碳水化合物12.6g，包括葡萄糖、果糖、麥芽糖及多種電解質(zhì)[27]。許巧巧等[28]選擇了由50g麥芽糊精粉末與200mL水相溶的濃度為25%的碳水化合物溶液以及14.2%濃度的術(shù)能，通過超聲對比兩者溶液胃排空時間的差異，結(jié)果顯示術(shù)能排空時間較麥芽糖精稍提前，并且術(shù)能所含營養(yǎng)豐富、口感較好，適用于各大推行ERAS的醫(yī)院進行臨床應(yīng)用，但和自行配比的碳水化合物溶液相比，醫(yī)療費用會有較高。對糖尿病患者來說，盡管有研究[23]表明術(shù)前口服碳水化合物可以穩(wěn)定患者血糖，降低術(shù)后高血糖的發(fā)生率，但目前針對糖尿病人群的使用方法還沒有明確的指南和標準，碳水化合物濃度及用量需要結(jié)合患者具體情況，在醫(yī)生的指導下使用。

3.2 溫度選擇研究表明[29]，冰水（0℃）比溫水（20℃-33℃）更容易產(chǎn)生唾液，因為低溫液體可以影響口腔中的溫度感受器和滲透受體，通過刺激口腔中的冷受體減慢組織代謝，從而調(diào)節(jié)口渴的感覺[30]。Conchon等[31]的一項隨機對照研究顯示，術(shù)后即刻給予患者10ml冰棒，1h內(nèi)共給4次，每15min進行一次評估，發(fā)現(xiàn)冰棒比溫水能有效地降低口渴程度，在第二次干預后效果最為顯著。此外，冰水飲不僅能顯著緩解病人口渴程度[32]，還能提高病人口唇及口腔粘膜滋潤程度，通過唾液的分泌維持較長時間的口腔濕潤感，增加病人舒適度。Puntillo[33]認為冰水除了可以促進口咽部濕化，以及在一定程度上防止胃腸脹氣外，還能通過對口腔刺激后產(chǎn)生的加壓素為患者增添飽腹感。感覺生理學發(fā)現(xiàn)，每一種感覺都依賴于瞬時受體電位(TRP)的激活，而冷感覺是由瞬時受體電位Melastatin 8 (TRPM8)的激活所刺激的[34]。張小雪等[35]表示冰水噴霧可以刺激口腔黏膜的TRPM8 瞬時受體電位通道以此滿足患者“前吸收性飽足”[11]（無需大量飲水就可以緩解口渴不適感）。Cho等[36]的研究結(jié)果顯示，對于膽囊切除術(shù)患者來說，術(shù)后使用冰凍紗布或冰塊不僅可有效降低口渴程度，還能改善口腔黏膜和牙齦的狀況。Lemyze等[30]表示采用適量的冰塊、冰棒等方式，可以讓患者不改變機體生理變化或滲透壓的條件下緩解術(shù)后口渴的不適。不過，容易忽視的是老年病人對口渴的感知能力會隨年齡的增長而降低，特別是禁食禁飲、手術(shù)創(chuàng)傷等會導致體內(nèi)滲透壓變化易造成腎功能不全的風險。因此在對老年病人或?qū)Ρ滹嬍秤薪杉膊〉幕颊撸瑢嵤└深A措施時應(yīng)該評估其接受度和耐受性，慎重選擇液體溫度。綜上，對于冰水飲無禁忌、可耐受、依從性高的全麻術(shù)后口渴患者，可以在指導下口服適量低溫的碳水化合物水飲以緩解口渴。

3.3 干預方式

3.3.1 直飲目前臨床上大多采用棉簽蘸水擦拭口唇、口腔護理、漱口法等方法應(yīng)對術(shù)后口渴。但由于棉簽擦拭面積小，且不能促進唾液分泌，需要專業(yè)人員頻繁操作，這不僅增加臨床工作量而且水分蒸發(fā)過程中還會帶走多余的水分，解渴效果不顯著。若使用棉簽濕潤口腔深處，還容易造成患者惡心干噦。同樣，通過口腔護理與漱口法來保持口腔濕潤的作用也難以達到預期效果。賈艷紅[37]等對意識清楚、吞咽功能正常的使用無創(chuàng)呼吸機患者采用直飲的方式，發(fā)現(xiàn)患者的口渴狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，飲用30min后的口渴評分明顯降低。因此針對神志清楚、吞咽功能正常的患者，可以在指導下選擇直飲的方式。

3.3.2 噴霧徐金中等[38]發(fā)現(xiàn)采用噴霧方式可以將液體轉(zhuǎn)化為氣霧，使其噴射出顆粒小、分布均勻、覆蓋面大的霧膜，且霧膜容易被粘膜吸收。這種方法適用于不能吞咽、意識模糊的口渴患者，患者意識不清時用力吸吮棉簽，棉絮掉入口腔易引起誤吸的危險。而噴霧瓶的使用方法簡單，安全性高。Xiaolan等[39]將60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者分為實驗組和對照組，實驗組采用10mL的噴霧器，將口服液噴于麻醉清醒患者的舌下及左右頰粘膜，對照組用濕棉簽濕潤患者嘴唇、舌面及口腔黏膜，術(shù)后6h口渴評估顯示，噴霧劑的解渴效果優(yōu)于濕棉簽法。有研究[24]認為，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）大流行的背景下，使用噴霧劑是一種更為安全、合適的選擇。綜上所述，對于意識模糊、吞咽障礙的患者來說，合理的使用噴霧器不僅可以更好的緩解口渴，還能防止患者誤吸，減少嗆咳的發(fā)生率。

3.4 干預時機目前，加速康復外科理念已被標準化及證實，正廣泛應(yīng)用于臨床。其中提出術(shù)前2h和術(shù)后早期飲用攝入碳水化合物是安全的，不僅可以降低口渴、饑餓及焦慮發(fā)生率，還能促進術(shù)后恢復。陳長寬[40]在研究ERAS對腹腔鏡協(xié)助胃癌根治術(shù)的效果中囑患者術(shù)前3h飲用500mL糖水。王偉等[41]則是對91例結(jié)直腸癌手術(shù)患者采取術(shù)前4～5h第一次給予800mL口服糖溶液，術(shù)前2h第二次給予400mL的方法進行觀察。Lee等[42]在麻醉恢復后的即刻、15min、30min、45min給口渴患者10mL冰水，結(jié)論表示從麻醉恢復后的即刻開始往后每15min 供應(yīng)一次低溫水飲是安全有效的。一項隨機對照試驗[43]對心臟外科術(shù)后患者拔管后1h給予口含冰塊，結(jié)果表明，患者的口渴感降低且沒有增加誤吸等不良事件的發(fā)生。綜上，術(shù)前2-3h和術(shù)后1h內(nèi)服用適量碳水化合物水飲對緩解術(shù)后口渴是安全可行的。

3.5 安全攝入量研究[40,44]顯示，手術(shù)前晚可飲用碳水化合物水飲400～1000mL，術(shù)前2h攝入量可在200～400mL。對于術(shù)后患者，出于安全考慮，在麻醉恢復期的術(shù)后患者最大口服液體攝入量不超過40mL[39,42]。麻醉清醒后的患者1～2h內(nèi)可接受的單次攝水量為10mL[5,31,32,39,42,43,45]，少量多次，結(jié)果證明此攝入量耐受性好、安全性高，后續(xù)可根據(jù)個體恢復情況逐步增量。

4 局限性

雖然研究發(fā)現(xiàn)冰水和碳水化合物水飲對緩解患者口渴程度效果突出、作用明顯，但此干預措施并非適用于所有全麻術(shù)后患者，存在部分條件限制，如患者的意識、吞咽能力、病情、年齡、配合程度等限制。特別是對于需要控制血糖的糖尿病患者來說，醫(yī)護人員必須嚴格評估病情，慎重選擇適合患者的低糖低濃度的碳水化合物飲品。在水溫的選擇上，有研究證明[33]，冰塊雖然能夠緩解膽囊術(shù)后禁食患者口渴的問題，但對一些重癥膽囊疾病患者是禁忌使用冰塊的[36]。另一方面，患者缺乏限水醫(yī)囑的相關(guān)知識，對于術(shù)后飲水的依從性不高。殷小容等[46]對結(jié)直腸術(shù)后麻醉清醒患者飲水意愿的調(diào)查顯示，納入的973例患者中有17%的人表示不想飲水，除無口渴癥狀外，其主要原因是擔心飲水會對手術(shù)產(chǎn)生負面影響，這可能是因為長期以來大多數(shù)人對于術(shù)后禁食禁飲文化的默許[14]，患者錯誤地認為這樣才是手術(shù)安全成功的保證。因此，在采用（冰/低溫）碳水化合物水飲干預前，應(yīng)首先對患者機體的耐受性進行嚴格地評估，其次需要護理人員加強對患者健康宣教，針對飲水依從性不好的患者可以采取發(fā)放宣傳手冊、講授PPT等方式幫助患者了解口渴的嚴重性，提高對冰碳水化合物水飲的接受度。

5 小結(jié)

全麻術(shù)后患者受術(shù)前準備、麻醉方式、手術(shù)創(chuàng)傷等影響，口渴發(fā)生率及程度較高，過往的干預措施存在一些不足。傳統(tǒng)觀念認為全身麻醉手術(shù)前應(yīng)該嚴格禁食禁飲，防止胃內(nèi)容物反流，但現(xiàn)在的麻醉技術(shù)日益精湛，誤吸與嘔吐的發(fā)生率已較低，并且胃容物也需要足夠的總量（至少200mL）才會發(fā)生反流。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，加速康復外科理念已被標準化并廣泛推行，循證發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期護理中對口渴的干預被臨床證明是有效可行的。碳水化合物水飲是從ERAS理念中衍生出來用于緩解術(shù)后口渴的干預措施之一，具有效果明顯、操作簡單、安全性高、低成本的優(yōu)勢。但在干預前，護理人員要注意評估患者的意識情況、疾病類型、配合程度，以及選擇合適的方式、液體的溫度及攝入量等，以免對患者產(chǎn)生消極影響。特別是要注意糖尿病患者是否適用于此干預方法，因為目前對這部分人群還沒有一個標準化的使用指南，需要結(jié)合具體情況進行判斷。

國內(nèi)對于全麻術(shù)后口渴患者的護理研究還處于起步階段，大部分文獻采用的干預較為單一，對口渴的評估也缺乏多維度的思考。文中所介紹的碳水化合物水飲與冰水對緩解全麻術(shù)后口渴效果顯著，但檢索文獻發(fā)現(xiàn)，目前還沒有將碳水化合物水飲與低溫相結(jié)合應(yīng)用到臨床的研究，這也為緩解全麻術(shù)后口渴的研究開拓一個新思路，豐富創(chuàng)新緩解口渴的干預措施，期待未來有相關(guān)學者能開啟這扇新大門，為后續(xù)研究（冰/低溫）碳水化合物水飲對緩解全麻術(shù)后口渴的效果提供科學的理論與依據(jù)。