股骨粗隆間骨折目前進(jìn)展及Singh指數(shù)在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用

付超，張錫光，張傳林，孫碩，楊天豐

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

1 股骨粗隆間骨折概述

股骨粗隆間骨折是常見(jiàn)的髖部骨折，因老年人肌力減弱、步態(tài)紊亂、視力和聽(tīng)力下降，老年人多見(jiàn)，且隨年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松越發(fā)嚴(yán)重，輕微暴力即導(dǎo)致股骨粗隆間骨折，據(jù)報(bào)道[1]，髖部骨折患者到2050年將達(dá)到450萬(wàn)例，給社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，股骨粗隆間骨折占髖部骨折40%-60%，相對(duì)于股骨頸骨折，骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重、年齡更大[2]；股骨粗隆間骨折合并癥多，如骨質(zhì)疏松，故骨折類型常為不穩(wěn)定性骨折[2]，治療存在困難，雖然粗隆間血供豐富，不愈合率低，但因伴有多種基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重，甚至出現(xiàn)肺炎、尿路感染、靜脈血栓等并發(fā)癥，保守治療死亡率高，目前主張手術(shù)治療，治療目的是以低并發(fā)癥使其恢復(fù)傷前活動(dòng)能力，但即使手術(shù)也難以使患者恢復(fù)至傷前水平[3]，生活自理能力明顯下降，給家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[4]。

2 相關(guān)概念

2.1 尖頂距

尖頂距（TAD）是Baumgaertner[5]于1995年提出根據(jù)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線上修正放大倍數(shù)后螺釘尖端到股骨頭頂距離之和，用于評(píng)估滑動(dòng)髖螺釘螺釘在股骨頭位置預(yù)測(cè)切出風(fēng)險(xiǎn)，隨后Baumgaertner驗(yàn)證尖頂距（TAD）小于25mm，切除率明顯減低，Pervez[6]也通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，尖頂距（TAD）是拉力螺釘切出的預(yù)測(cè)指標(biāo)，隨后廣泛應(yīng)用于臨床；2012年Kuzyk[7]0依據(jù)螺釘位置靠近股骨距對(duì)TAD進(jìn)行改進(jìn)，提出（以股骨距為參考的尖頂距）CalTAD，隨后Kashigar[8]證實(shí)CalTAD是切出預(yù)測(cè)因子，Li等[9]通過(guò)數(shù)學(xué)模擬指出，TAD需要根據(jù)股骨頭直徑進(jìn)行調(diào)整；在TAD或CalTAD閾值上文獻(xiàn)有諸多報(bào)道[10-12]，各自結(jié)論不一；對(duì)TAD與CalTAD在敏感性上也存在爭(zhēng)議[10,13]；也有學(xué)者[14,15]提出TAD及CalTAD不能預(yù)測(cè)切出，復(fù)位質(zhì)量才是最重要因素，但其手術(shù)方式均為股骨近端防旋髓內(nèi)釘，非螺釘而是螺旋刀片，螺旋刀片在把持力上較螺釘更具有優(yōu)勢(shì)，且TAD是根據(jù)評(píng)估動(dòng)力髖螺釘而提出，對(duì)于髓內(nèi)固定（中心固定）及螺旋刀片預(yù)測(cè)作用期待大宗臨床研究證實(shí)。筆者認(rèn)為，在復(fù)位質(zhì)量上合適螺釘位置才能減少內(nèi)固定失效，同時(shí)螺釘或螺旋刀片切出是在應(yīng)力下（體重）的結(jié)果，保護(hù)性負(fù)重及其重要。

2.2 外側(cè)壁

2004年，Gotfried[16]首選提出外側(cè)壁概念，發(fā)現(xiàn)24例DHS術(shù)后股骨頭坍塌均出現(xiàn)在外側(cè)壁骨折中，由此提出外側(cè)壁，遺憾的是未指出外側(cè)壁范圍，但指出外側(cè)壁重要性；Palm[17]等對(duì)粗隆間骨折再手術(shù)病例分析，指出外側(cè)壁骨折是再手術(shù)預(yù)測(cè)指針，也證實(shí)外側(cè)壁重要性，同時(shí)指出外側(cè)壁為股骨嵴遠(yuǎn)端的股骨外側(cè)皮質(zhì)，Langford等[18]、Gupta等[19]對(duì)外側(cè)壁重建及保護(hù)取得不錯(cuò)臨床療效，也證實(shí)外側(cè)壁重要性。Haq等[20]定義外側(cè)壁為股骨頸在股骨近端外側(cè)皮質(zhì)的投影部分（股骨頸兩切線），張世民等[21]股外側(cè)肌嵴至小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)平面定義外側(cè)壁更好，但目前外側(cè)壁范圍仍有爭(zhēng)議。外側(cè)壁不是常規(guī)解剖位置，而是影響內(nèi)固定穩(wěn)定性的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)一定范圍。

Hsu等[22]提出外側(cè)壁厚度≤20.5mm為術(shù)后發(fā)生外側(cè)壁骨折的預(yù)測(cè)值，并提出外側(cè)壁厚度測(cè)量方法，通過(guò)無(wú)名結(jié)節(jié)下3cm，與股骨皮質(zhì)骨中線成135°做1直線，直線與骨折線相交距離為外側(cè)壁厚度。2018年新版AO/ATO分型也將外側(cè)壁厚度≤20.5mm作為A1與A2鑒別標(biāo)準(zhǔn)，但外側(cè)壁厚度閾值存在爭(zhēng)議[22-24]，在不同手術(shù)方式閾值也存在爭(zhēng)議[23,24]。筆者認(rèn)為，雖然外側(cè)壁具體范圍、厚度、測(cè)量方法等存在爭(zhēng)議，但外側(cè)壁重要性廣泛被認(rèn)同，具有防止股骨近端骨塊外移及股骨干部分內(nèi)移，類似“塔吊配重”提供靜態(tài)平衡，髓內(nèi)固定時(shí)提供三點(diǎn)中外側(cè)支持作用；在指導(dǎo)手術(shù)方式及預(yù)判預(yù)后具有重要意義，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)外側(cè)壁關(guān)注，術(shù)中精細(xì)操作，避免骨折，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3 治療方式及其改進(jìn)

3.1 髓外固定

固定是主要手術(shù)方式[3]，其治療效果在臨床上得到證實(shí)；DHS：是由髖拉力螺釘和側(cè)方加壓鋼板構(gòu)成，其滑動(dòng)加壓理念在內(nèi)固定后續(xù)改進(jìn)上得到持續(xù)應(yīng)用，滑動(dòng)加壓是基于骨折愈合骨重塑過(guò)程中，骨折斷端吸收，而滑動(dòng)加壓裝置通過(guò)術(shù)后螺釘在鋼板套筒中滑動(dòng)，可以在骨折斷端產(chǎn)生持續(xù)、漸進(jìn)的加壓，減少因骨折斷端吸收遺留的間隙，提高骨折穩(wěn)定性，且持續(xù)的壓力有利于骨重塑，促進(jìn)骨折愈合，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，對(duì)于外側(cè)壁危險(xiǎn)性、反粗隆間骨折不建議使用[25,26]，操作中易外側(cè)壁骨折而影響術(shù)后穩(wěn)定性。相關(guān)報(bào)道，對(duì)于外側(cè)壁危險(xiǎn)性，持續(xù)加壓使股骨近端骨塊不斷外移，而外側(cè)壁不能很好支撐，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效；反粗隆間骨折因拉力螺釘未穿過(guò)骨折線，滑動(dòng)加壓會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力集中在鋼板上，導(dǎo)致鋼板斷裂，內(nèi)固定失效；目前DHS用于穩(wěn)定性、外側(cè)壁厚度可粗隆間骨折，也有文獻(xiàn)報(bào)道DHS聯(lián)合轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板（TSP）治療不穩(wěn)定骨折報(bào)道[27]。

PCCP（經(jīng)皮加壓鋼板系統(tǒng)）是另外一種常用的髓外固定，是基于外側(cè)壁對(duì)骨折重要性提出來(lái)，能夠重建外側(cè)壁，對(duì)外側(cè)壁危險(xiǎn)性或外側(cè)壁骨折型都具有很好療效[18]，近端兩枚拉力螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)增強(qiáng)對(duì)股骨近端骨塊抗旋轉(zhuǎn)能力，更細(xì)的拉力螺釘對(duì)骨質(zhì)犧牲更少，微創(chuàng)植入也為其一大特點(diǎn)，對(duì)骨質(zhì)及周圍組織損傷小，從2000由Gotfried[28]推出后得到廣泛認(rèn)同，一項(xiàng)薈萃分析指出[29]，PCCP較PFNA擁有更少手術(shù)時(shí)間，PFNA出血量較PCCP多，術(shù)后并發(fā)癥也更多，Knobe等[30]也指出PCCP直接更小的拉力螺釘可以避免術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁骨折，對(duì)于保護(hù)髖部外展肌上[31]，PCCP也顯示出優(yōu)點(diǎn)。

3.2 髓內(nèi)固定

髓外固定雖得到認(rèn)可，但其為偏行固定，力臂長(zhǎng)，容易導(dǎo)致應(yīng)力集中，內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)高，限制其廣泛應(yīng)用，髓內(nèi)固定特殊的中心固定，具有更好的生物力學(xué)，推出后便得到廣泛應(yīng)用[32,33]；PFNA（股骨近端防旋髓內(nèi)釘）是其中典型代表，其特殊螺旋刀片設(shè)計(jì)，4片螺旋刀片設(shè)計(jì)極大增強(qiáng)對(duì)股骨近端骨塊的把持力，增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力，有研究表明[34]，螺旋刀片較螺釘把持力更強(qiáng)，在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松中表現(xiàn)更加明顯，其敲入設(shè)計(jì)將骨質(zhì)壓實(shí)減少對(duì)骨質(zhì)的破壞，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者，頭釘尾端截面橄欖形態(tài)進(jìn)一步其抗旋轉(zhuǎn)能力，其對(duì)各種骨折類型，尤其伴有骨質(zhì)疏松性，都取得很好臨床療效；對(duì)外側(cè)壁危險(xiǎn)型能有效降低術(shù)后并發(fā)癥[35]，PFNA中的主釘，對(duì)頭頸骨塊阻擋作用。

InterTan髓內(nèi)釘[36]也是髓內(nèi)固定代表，其雙子釘設(shè)計(jì)進(jìn)一步增加對(duì)股骨近端把持力及抗旋轉(zhuǎn)能力，兩子釘為一體式設(shè)計(jì)，避免不同步退釘所致“Z”字效應(yīng)；主釘尾端“音叉”樣構(gòu)造，避免主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，減少術(shù)后大腿中下端疼痛，有報(bào)道[37]對(duì)其與PFNA生物力學(xué)比較，認(rèn)為InterTan髓內(nèi)釘更牢固，Nherera等[38]薈萃分析也表明InterTan髓內(nèi)釘遠(yuǎn)期疼痛更少，但存在術(shù)中透視次數(shù)多，和術(shù)中出血較PFNA多；粗隆間加強(qiáng)型髓內(nèi)釘（TFNA）推出引起關(guān)注，其在既往螺旋刀片4刃基礎(chǔ)上，改為3刃，特殊裝置使螺旋刀片呈倒三角形放置，降低螺釘切出風(fēng)險(xiǎn)，TFNA還可以通過(guò)頭釘尾端向股骨頭注入骨水泥，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)股骨頭把持力[39-41]，更細(xì)主釘、更小外翻角使手術(shù)操作更加容易，在臨床中療效也得到肯定，骨水泥增強(qiáng)的 TFNA 螺釘可成功用于治療＞65歲患者的大轉(zhuǎn)子骨折[42]。

3.3 人工股骨頭置換

內(nèi)固定髓內(nèi)髓外裝置雖進(jìn)行諸多改進(jìn)，以期達(dá)到穩(wěn)定固定，為骨重塑過(guò)程創(chuàng)造條件，諸多報(bào)道也證實(shí)其對(duì)患者能達(dá)到比較好的臨床結(jié)局，內(nèi)固定成為大部分治療主流方式也證實(shí)其臨床療效滿意[43]；但內(nèi)固定也存在其不足之處，諸多文獻(xiàn)報(bào)道[44]內(nèi)固定失效情況，螺釘切出是最常見(jiàn)內(nèi)固定失敗。另一方面，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，而股骨粗隆間骨折患者多生理機(jī)能衰退，常有多種合并癥，長(zhǎng)期臥床會(huì)帶來(lái)臥床并發(fā)癥，部分并發(fā)癥是無(wú)法接受，雖然固定能達(dá)到骨愈合，但治療作為一個(gè)整體，不僅僅只關(guān)注局部骨折情況，更要兼顧全身情況。人工股骨頭置換術(shù)很好解決內(nèi)固定長(zhǎng)臥床時(shí)間、內(nèi)固定失效等問(wèn)題，以早期負(fù)重、早期更好功能恢復(fù)得到越來(lái)越多應(yīng)用；Cobden等[45]應(yīng)用人工股骨頭置換治療粗隆間骨折取得良好功能結(jié)局，其中再手術(shù)率也更低，Jin等[46]對(duì)置換與固定對(duì)比研究，也證實(shí)置換更早負(fù)重，早期更好功能恢復(fù)；但Martinho等[47]卻認(rèn)為髓內(nèi)釘擁有遠(yuǎn)期更好功能結(jié)果。在年齡上，Huang等[48]認(rèn)為股骨頭置換對(duì)80歲以上在早期有更高并發(fā)癥，建議80歲以上采用內(nèi)固定以減少早期并發(fā)癥，但有文獻(xiàn)報(bào)道[49]，股骨頭置換具有短期負(fù)重，長(zhǎng)期更好功能結(jié)局，建議90歲以上患者應(yīng)用置換。雖然人工股骨頭置換術(shù)在功能結(jié)局、適用年齡上存在爭(zhēng)議，但其早期負(fù)重、再手術(shù)率低，值得應(yīng)用。筆者認(rèn)為手術(shù)方式的選擇是骨折類型、傷前活動(dòng)能力、骨質(zhì)疏松情況、年齡等綜合考慮，同時(shí)要結(jié)合患者自身意愿。

4 Singh指數(shù)及應(yīng)用

4.1 Singh指數(shù)概述

Singh指數(shù)是Singh1970年根據(jù)股骨近端骨小梁消失順序提出的半定量形態(tài)徐指標(biāo)，分6級(jí)，6級(jí)：主壓力、次壓力、主張力骨小梁圍成區(qū)域內(nèi)骨小梁減少，主壓力骨小梁開(kāi)始顯示；5級(jí)：主壓力、次壓力、主張力骨小梁圍成區(qū)域內(nèi)沒(méi)有骨小梁，次張力骨小梁和主張力骨小梁合成一束；4級(jí)：次級(jí)骨小梁消失；3級(jí)：主張力骨小梁不連續(xù)；2級(jí)：僅殘留部分主張力骨小梁；1級(jí)：主壓力骨小梁不連續(xù)，股骨近端髓腔內(nèi)類似軟組織密度。骨強(qiáng)度取決于其材料和結(jié)構(gòu)特性在宏觀、微觀的相互作用[50]，Singh指數(shù)一定程度上通骨小梁變化反應(yīng)骨強(qiáng)度[51]，尤其時(shí)松質(zhì)骨強(qiáng)度，徐叢等[52]對(duì)不同Singh指數(shù)中股骨頭電鏡下變化分析，骨小梁形態(tài)及骨膠原纖維結(jié)構(gòu)與Singh指數(shù)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，Singh指數(shù)能反映骨結(jié)構(gòu)變化。Singh指數(shù)雖然因其主觀性和觀察者之間差異性受到質(zhì)疑[53]，但其易于得到，骨盆X線上即可獲得，且能反映骨強(qiáng)度，預(yù)測(cè)骨折及預(yù)后功能恢復(fù)，在臨床上應(yīng)用廣泛[54]，Singh指數(shù)≦Ⅳ作為骨質(zhì)疏松閾值[55]，也證實(shí)其可靠性。

4.2 Singh指數(shù)在粗隆間骨折中應(yīng)用

Liu等[56]指出Singh 指數(shù)聯(lián)合骨松篩查工具（OSTA）可篩查糖尿病髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，王筠等[57]則指出Singh指數(shù)與血清學(xué)指標(biāo)結(jié)合可預(yù)測(cè)髖部骨折；安雪軍等[58]薈萃分析Singh指數(shù)≦Ⅳ是髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)再骨折危險(xiǎn)因素，張興勝等[59]也得出相同結(jié)論；Singh指數(shù)單獨(dú)或者聯(lián)合其他指標(biāo)可以預(yù)測(cè)骨折及骨折術(shù)后對(duì)側(cè)骨折。

有文獻(xiàn)報(bào)道[60]，Singh指數(shù)低是術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素，武政等[61]也指出Singh指數(shù)與PFNA關(guān)系密切，是內(nèi)固定失效獨(dú)立高危因素，李德安等[62]則提出，越高的Singh指數(shù)，術(shù)后內(nèi)固定效果越好；Singh指數(shù)通過(guò)反應(yīng)股骨近端骨小梁等變化，可反應(yīng)骨質(zhì)疏松程度，對(duì)臨床上股骨粗隆間骨折內(nèi)固定選擇有指導(dǎo)意義[63]。

Akan等[64]對(duì)PFNA治療粗隆間骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較，提出SinghⅠ、Ⅱ比SinghⅢ、ⅣHarris評(píng)分更低，賀堯等[65]對(duì)髖關(guān)節(jié)置換與Singh指數(shù)關(guān)系研究，指出術(shù)后功能恢復(fù)情況與Singh指數(shù)呈正相關(guān)；均提示Singh指數(shù)與手術(shù)后功能恢復(fù)密切相關(guān)。

5 結(jié)論

隨著對(duì)股骨粗隆間骨折不斷認(rèn)識(shí)，尖頂距、外側(cè)壁的提出不斷加強(qiáng)臨床療效，內(nèi)固定不斷更新改進(jìn)提高手術(shù)成功率，人工股骨頭置換術(shù)的加入極大豐富手術(shù)方式選擇，期待更多手術(shù)方式出現(xiàn)及內(nèi)固定不斷更新，豐富股骨粗隆尖骨折治療；Singh指數(shù)在初步對(duì)骨質(zhì)疏松程度進(jìn)行判斷、預(yù)測(cè)術(shù)后功能恢復(fù)體現(xiàn)其價(jià)值，希望將來(lái)更多研究來(lái)驗(yàn)證Singh指數(shù)在股骨粗隆間骨折中的價(jià)值。