彩超與99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進術前定位中的應用

胡國鳳，張 曄，何 蕓，謝來平，尹 娜，齊小梅，程一帆，張 婷，劉軍蘭，田 浩，崔 翔，齊曉偉，任 林

(1.四川省自貢市第三人民醫(yī)院普外科，四川 自貢 643020；2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，重慶 400038)；3.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院超聲科，重慶 400038；4.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，重慶 400038；5.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400038)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)患者的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為軟組織和血管鈣化、骨質疏松、骨痛、骨折、骨骼畸形，以及失眠、糖耐量異常等神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病，其致病原因主要是長期鈣、磷等電解質代謝紊亂引起SHPT，導致甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過多。早期SHPT以內(nèi)科治療為主，但隨著鈣敏感受體及維生素D受體表達水平下降，患者逐漸出現(xiàn)耐藥，最終需要外科手術干預[1]。

甲狀旁腺通常位于甲狀腺側葉真假被膜之間，一般左右兩側甲狀腺的上下極附近各有1枚，共4枚，但其數(shù)量和位置變異較大，同時存在異位的可能。準確的術前甲狀旁腺定位對于SHPT的外科手術治療十分重要，可以縮短手術時間，降低手術風險及術后復發(fā)率[2]。

本研究以術后病理結果作為金標準，對比術前甲狀旁腺彩超、99mTc-甲氧基異丁基異腈(99mTc-methoxy isobutyl isonitrile，99mTc-MIBI)單光子發(fā)射計算機斷層掃描/電子計算機斷層掃描(single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT)融合顯像對甲狀旁腺的檢出率、敏感性和檢查效能，比較2種檢查方法在SHPT術前定位中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院接受手術治療的150例CKD患者的臨床資料，患者均經(jīng)透析治療后診斷為SHPT，其中男79例，女71例，平均年齡(45.2±10.8)歲，彩超下甲狀旁腺長徑平均15.75 mm,透析時間平均84個月，術前PTH平均2 060 pg/mL,切除的甲狀旁腺位置左側4例、右側2例、雙側144例，出現(xiàn)異位9例。納入標準：①年齡18～70歲；②術前均采用甲狀旁腺彩超和99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像檢查確定甲狀旁腺的位置和數(shù)量；③術后病理結果明確；④術后定期復查。排除標準：①各種原因導致術中未進行充分探查；②術中明確殘存了甲狀旁腺。

1.2 檢查方法

1.2.1 甲狀旁腺彩超檢查方法 采用SIEMENS S2000及SIEMENS ACUSON OXANA3彩色多勒普超聲診斷儀，選擇5～12 MHz線陣探頭，頻率5～8 MHz?；颊哐雠P，墊高肩部，頭部后仰充分暴露頸前區(qū)域，檢查時將頭部偏向對側。因體位受限不能平臥者，可采用頭高腳低半坐位。檢查范圍上至下頜角水平，下至上縱隔，多切面連續(xù)掃描，觀察甲狀腺后緣與頸長肌間、氣管與頸總動脈間組織內(nèi)的低回聲結節(jié)。囑患者平靜呼吸，必要時做吞咽動作提高縱隔或左右扭轉頭部，觀察結節(jié)與甲狀腺被膜組織的關系。二維灰階掃查后再進行彩超檢查，探測結節(jié)內(nèi)部及周邊的血流狀況，明確并記錄結節(jié)數(shù)量、位置、大小、形態(tài)、血流信號、鈣化等特征(圖1、2)。

a:彩超下可見甲狀旁腺瘤體積大，有包膜，回聲稍低；b:彩超示其內(nèi)部血流信號較豐富，可見蒂狀血管

1.2.2 99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像檢查方法 采用Siemens Symbia T6 SPECT/CT掃描儀，SPECT配低能通用準直器，采集能峰140 keV，窗寬15%。先行雙時相平面顯像，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0，于靜脈注射99mTc-MIBI 370～555 MBq后15～20 min(早期相)及90～120 min(延遲相)分別采集頸胸部前位平面顯像，采集后立即加做SPECT/CT斷層融合顯像，范圍均包括平面顯像所示的頸部及甲狀腺床以外的異常攝取灶(圖3)。SPECT采集矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0，雙探頭各旋轉180°，6°/幀，20s/幀，采用機器自帶3D Flash迭代算法重建。CT采集電壓110 keV，電流90 mAs，螺距1.0 mm，采用軟組織窗重建，層厚2.0 mm。最后采用Siemens自帶后處理軟件SyngoMI VA70A進行圖像融合處理(圖4)。99mTc由北京原子高科股份有限公司提供，MIBI由江蘇省原子醫(yī)學研究所提供，99mTc-MIBI放化純度>95%。

a:甲狀旁腺瘤伴點狀鈣化,b:甲狀旁腺瘤伴環(huán)狀鈣化

圖3 雙時相平面顯像下的甲狀旁腺

圖4 SPECT/CT斷層融合顯像下的甲狀旁腺

陽性標準：早期相可見頸部或上胸部出現(xiàn)可疑異常放射性濃聚灶，延遲相上放射性濃聚灶未見明顯變淡或消退，SPECT斷層影像相應區(qū)域表現(xiàn)為放射性異常濃聚灶，CT圖像上對應位置可見異常軟組織密度結節(jié)影。

1.3 甲狀旁腺切除手術

手術指征：①骨痛、骨質疏松、肌痛、皮膚瘙癢癥狀明顯，嚴重影響患者生活質量；②高鈣、高磷血癥，鈣敏感受體激動劑、維生素D及其類似物等藥物治療無效；③持續(xù)性PTH>800 pg/mL；④彩超提示至少1枚甲狀旁腺增大且直徑>1 cm，或99mTc-MIBI顯示高密度影。

手術禁忌證：①嚴重骨骼畸形，無法顯露頸部術區(qū)；②合并嚴重的心、肺、腦疾病，不能耐受手術；③嚴重凝血功能障礙；④未控制的嚴重高血壓(收縮壓超過180 mmHg或舒張壓超過100 mmHg)；⑤感染急性期。

手術步驟：患者全身麻醉后取仰臥位，肩部墊高，頸部呈過伸狀態(tài)，于鎖骨上1～2 cm處取低領式弧形切口(5～6 cm)，在頸闊肌深面游離皮瓣，打開頸白線，顯露甲狀腺，游離甲狀腺和帶狀肌間隙，注意保護好甲狀腺真被膜，注射卡納琳0.1 mL，行甲狀旁腺負顯影，提起甲狀腺，根據(jù)術前定位，在甲狀腺后方或下方仔細探查并切除全部甲狀旁腺(圖5)，若在同側找到的甲狀旁腺數(shù)目少于2枚或少于術前影像學評估的數(shù)目(可能存在>4枚的情況)，需進一步行甲狀旁腺探查術，探查的部位包括術前影像學提示的部位以及常見異位旁腺部位(胸腺區(qū)域、氣管食管旁、動脈鞘、咽旁間隙等)，必要時可行胸腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。術中經(jīng)冰凍病理證實為甲狀旁腺，并進行神經(jīng)功能保護，同時注意止血，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。取增生程度輕的、最小的腺體或者接近正常腺體的部分腺體，切成大小約1 mm×1 mm×1 mm的小塊，取6～15顆(30～60 mg)移植于頸前胸鎖乳突肌或前臂肱橈肌內(nèi)，用不可吸收線縫合標記。

a:術中探查所見甲狀旁腺；b:術中切除的4枚甲狀旁腺

1.4 術后療效評估及觀察指標

術后第1天PTH的降低幅度超過術前水平的80%即視為手術成功，同時觀察皮膚瘙癢、骨痛等癥狀是否明顯改善。比較甲狀旁腺彩超和99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像的檢出率和敏感性，并驗證檢驗效能。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術方式及切除甲狀旁腺數(shù)量

采取的手術方式共2種，其中甲狀旁腺全切術7例，甲狀旁腺全切+自體移植術143例。切除甲狀旁腺1～5枚，其中切除1枚的患者6例，切除2枚的患者1例，切除3枚的患者10例，切除4枚的患者131例，切除5枚的患者2例。術后第1天PTH平均22.42 pg/mL，術后第7天PTH平均9.87 pg/mL。

2.2 甲狀旁腺彩超和99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像的檢出率和敏感性

術后病理共檢出增生/瘤變的甲狀旁腺571枚，彩超共發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺537枚，檢出率為94.05%，敏感性為79.33%;99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像共發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺550枚，檢出率為96.32%，敏感性為87.33%；彩超聯(lián)合99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像共發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺558枚，檢出率為97.72%，敏感性為89.33%。彩超與99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像相比，兩者敏感性無顯著差異(χ2=3.456，P=0.063)，彩超與2種方法聯(lián)合檢查相比，兩者敏感性存在顯著差異(χ2=5.677，P=0.017)，99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像與2種方法聯(lián)合檢查相比，兩者敏感性無顯著差異(χ2=0.291，P=0.590)。術后病理共檢出異位甲狀旁腺10枚，彩超的檢出率為80%，99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像的檢出率為100%，彩超聯(lián)合99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像的檢出率為100%。彩超和99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像的檢驗效能比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.008)，見表1。

表1 2種甲狀旁腺檢查方法檢驗效能對較

2.3 隨訪

術后第1天患者PTH降低幅度均超過術前PTH水平的80%，手術成功率為100%。術后患者皮膚瘙癢、骨痛等癥狀明顯緩解。

3 討論

隨著CKD患者透析病程的延長，其SHPT的癥狀逐漸加重，由于鈣敏感受體及維生素D受體表達水平下降等，采用磷結合劑、鈣劑、活性維生素D等藥物治療逐漸出現(xiàn)耐藥。此時采取外科治療，切除增生和瘤變的甲狀旁腺可以迅速降低患者PTH水平，改善其骨礦物質代謝紊亂及全身癥狀，提高患者的生活質量，降低心血管疾病的發(fā)生率及病死率，是治療難治性SHPT的有效方法[3]。

CKD患者的手術耐受較差，且甲狀旁腺數(shù)目和位置經(jīng)常出現(xiàn)變異，因此充分的術前準備非常重要，準確的定位是縮短手術時間和確保手術效果的關鍵。目前指南推薦常用的術前定位方法包括高頻超聲檢查(即彩超)、99mTc-MIBI雙時相平面顯像、SPECT/CT、CT及MRI等[1]。不同醫(yī)療機構的檢測設備和技術水平不同，且醫(yī)生對SHPT治療的經(jīng)驗也有所不同，因此，熟悉每種檢查方法的優(yōu)勢和局限性，掌握其適應證，針對不同患者選擇適宜的檢查方法，實現(xiàn)術前準確的甲狀旁腺定位，可以最大程度地降低手術失敗的風險。

彩超操作簡便，無創(chuàng)傷，費用低，所有的醫(yī)療機構都可以開展，是SHPT術前甲狀旁腺定位快速有效的檢查方法，檢出率約90%[1]。正常的甲狀旁腺體積較小，與甲狀腺回聲相似，超聲很難顯示，而SHPT患者至少出現(xiàn)1個體積明顯增大的甲狀旁腺或甲狀旁腺瘤，而且多數(shù)患者雙側均增大，兩側大小可不對稱，呈橢圓形或分葉狀，無明顯包膜，在聲像圖上多呈均勻低回聲結節(jié)，呈現(xiàn)出甲狀旁腺瘤的特征性表現(xiàn)；同時還可以伴有其他特點，如稍高回聲結節(jié)內(nèi)部伴或不伴低回聲結節(jié)改變，6%～12%的結節(jié)可伴有鈣化，以點片狀及環(huán)狀鈣化多見，較大的結節(jié)內(nèi)部亦可出現(xiàn)液化壞死區(qū)。另外，甲狀旁腺的主要血供來自甲狀腺下動脈的分支，彩超顯示血流信號為樹枝狀或弧狀，懸于一血管蒂上，一端沿瘤體的邊緣分出分支深入結節(jié)內(nèi)部，另一端延續(xù)至甲狀腺下動脈，少部分則延續(xù)至甲狀腺上動脈的背側分支，這也是甲狀旁腺瘤的特征性表現(xiàn)之一[4]?；谝陨咸卣餍缘挠跋駥W表現(xiàn)，彩超可以快速準確地發(fā)現(xiàn)增大的甲狀旁腺，但彩超同時也存在一些局限性，如對胸骨后的甲狀旁腺和小于5 mm的甲狀旁腺檢出率較低，對甲狀旁腺組織功能狀態(tài)難以判斷，且對彩超操作者的經(jīng)驗和技術水平要求較高[5-9]。本研究中，彩超共發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺537枚，檢出率為94.05%，未被彩超鑒別的甲狀旁腺主要是體積較小、且與甲狀腺貼附緊密的旁腺，對于經(jīng)驗稍微欠豐富的彩超操作者發(fā)現(xiàn)這樣的旁腺是有難度的。而彩超發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺的難度則進一步增加，即便是發(fā)現(xiàn)可疑的包塊，也容易被誤認為是增大的淋巴結，很難根據(jù)彩超的影像學特征準確地判定其為增大的旁腺。99mTc-MIBI可被甲狀腺和甲狀旁腺組織線粒體所攝取，在甲狀旁腺富含線粒體的嗜酸性細胞中停留的時間長于在甲狀腺中停留的時間[10]，因此99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像技術同時兼具了對甲狀旁腺功能判定和解剖定位的優(yōu)點，只要增生或者功能亢進的甲狀旁腺攝取了一定量的99mTc-MIBI，在顯像時就可以發(fā)現(xiàn)其蹤影，無論是在正常解剖位置的甲狀旁腺，還是異位的甲狀旁腺均能定位，特別是對二次手術的術前定位更具價值，這是由于二次手術時局部組織粘連嚴重，正常結構消失，術中探查尋找甲狀旁腺較為困難且危險。這樣的特性顯著提高了9mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像診斷的敏感性及精確度，這也是本研究中99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像敏感性和檢驗效能明顯高于彩超的主要原因。但99mTc-MIBI核素顯影也會受到甲狀腺和甲狀旁腺體積、功能狀態(tài)以及藥物等情況的影響，如體積小、亢進程度不高，或者合并出血、壞死與纖維化的甲狀旁腺攝取99mTc-MIBI較少，可能顯影不佳，定位不準[1,9,11]。西那卡塞作為一種擬鈣劑可能影響甲狀旁腺對99mTc-MIBI的攝取，導致假陰性的出現(xiàn)[12]。為了降低假陰性，有研究發(fā)現(xiàn)，18F-氟代膽堿是更敏感的顯像劑，可能成為更理想的定位方法[1]。

對于異位甲狀旁腺，文獻報道的發(fā)生率為3%～20%[13-14]。結合甲狀旁腺的胚胎起源與遷徙過程，異位甲狀旁腺通常發(fā)生在下甲狀旁腺，常見的異位部位包括頸動脈鞘、氣管食管溝、咽旁間隙、縱隔、胸腺和甲狀腺內(nèi)，其中以縱隔最為常見[15-16]。但某些異位甲狀旁腺，如甲狀腺內(nèi)的異位旁腺，彩超不易將其與甲狀腺瘤等甲狀腺單發(fā)病變區(qū)分開來，而99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像可在形態(tài)和功能上對可疑結節(jié)進行判定，對同時伴有甲狀腺結節(jié)的SHPT的診斷價值明顯高于彩超[8,10]。本研究中彩超對異位甲狀旁腺的檢出率為80%，而99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像的檢出率為100%，這也體現(xiàn)出99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像在異位甲狀旁腺定位方面的優(yōu)勢。另外，對于彩超和99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像均為陰性而高度懷疑異位甲狀旁腺的病例，需進一步利用頸部增強CT檢查或者超聲引導下穿刺進行組織細胞病理學檢查，以明確診斷[9-10,13]。

本研究通過比較術前彩超和99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像對甲狀旁腺的檢出率和敏感性，結果發(fā)現(xiàn)無論是單用其中一種還是兩者聯(lián)合，對SHPT患者甲狀旁腺的檢出率的差異均不明顯，而在敏感性方面兩者差距明顯。究其原因，敏感性關注是否發(fā)現(xiàn)全部甲狀旁腺，雖然彩超能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)甲狀旁腺，但是當甲狀旁腺增生不明顯，體積不夠大，或是與甲狀腺貼附緊密時，可能導致其無法被發(fā)現(xiàn)，敏感性受到明顯的影響。不同文獻中彩超的敏感性差異較大，為60%～80%[9,17-18]，這也說明彩超作為一項主觀的檢查方法，操作人員的專業(yè)水平對結果的精確性有較大的影響。而99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像是通過被吸收的核素來發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，具有明顯的影像學客觀表現(xiàn)，這一特性使其敏感性較高。同時，檢查中所需99mTc劑量很低，無明顯不良反應，安全性有保障，雖然檢查費用略高于彩超，但費用并不昂貴，性價比仍然很高。研究顯示，99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像的敏感性為67%～90%[10,17,19]，本研究中99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像的敏感性為87.33%，且檢驗效能明顯優(yōu)于彩超。2種方法聯(lián)合使用可以進一步提高術前定位的精確性。

綜上所述，99mTc-MIBI SPECT/CT融合顯像對SHPT患者術前甲狀旁腺定位的檢驗效能明顯高于彩超，2種方法聯(lián)合使用可以最大程度地發(fā)現(xiàn)增生的甲狀旁腺，提高術前定位的精確性，有利于術中精確快速發(fā)現(xiàn)全部病變甲狀旁腺，縮短手術時間，降低旁腺殘存的可能性，提高手術的成功率。