子宮膀胱瘺的病因、診斷及治療方法：6例病例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

谷智越，史精華，張晶，吳瑜詩，張晨昱，鄢海藍(lán)，冷金花，李曉燕

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730)

子宮膀胱瘺(vesico-uterine fistula，VUF)是膀胱和子宮之間的病理性通道，是一種罕見的疾病。早期文獻(xiàn)報(bào)道VUF僅占所有泌尿生殖瘺的1%～4%[1]，與最常見的膀胱陰道瘺相比，VUF多繼發(fā)于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，也可以繼發(fā)于婦科手術(shù)、婦科惡性腫瘤的近距離放射性治療等[2]。在極少數(shù)情況下，VUF可以是先天性的[3]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加，VUF發(fā)生率有升高趨勢(shì)[4]，占比達(dá)到7%～9%[5-6]。

本文總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院過去近20年收治的VUF病例，并通過中國知網(wǎng)、Pubmed數(shù)據(jù)庫檢索中英文文獻(xiàn)，整理分析過去近20年發(fā)表的涉及VUF病例的研究(不含綜述)，并嘗試對(duì)VUF的病因、診斷和治療方法進(jìn)行總結(jié)。

資料和方法

一、病例資料收集

收集2000年1月至2021年7月北京協(xié)和醫(yī)院收治的6例VUF患者的臨床資料，進(jìn)行相關(guān)信息的記錄和匯總，包括：人口信息學(xué)、病史、影像學(xué)檢查、治療過程以及隨訪信息。

二、文獻(xiàn)搜索

中文文獻(xiàn)通過中國知網(wǎng)進(jìn)行搜索，主題詞為“子宮膀胱瘺(精確)”或“膀胱子宮瘺(精確)”，檢索2000年1月1日至2022年5月30日發(fā)表的文獻(xiàn)，共檢索到47篇相關(guān)研究。剔除非子宮膀胱瘺、綜述、重復(fù)病例以及文章中病例資料記錄不詳細(xì)的文獻(xiàn)，最終納入13篇文獻(xiàn)(共15位患者)。

英文文獻(xiàn)通過Pubmed進(jìn)行搜索，關(guān)鍵詞為“vesico-uterine fistula”或“vesicouterine fistula”，檢索2000年1月1日至2021年8月30日的相關(guān)文獻(xiàn)。初篩后得到215篇文獻(xiàn)，通過閱讀摘要或全文，剔除與VUF無關(guān)的報(bào)告、評(píng)論、綜述、無詳細(xì)病史資料的文獻(xiàn)和重復(fù)的報(bào)告(如果不同報(bào)告的作者來自同一家醫(yī)院，且病例收集時(shí)間重疊，只保留一個(gè))。最終納入包含患者詳細(xì)病歷信息的文獻(xiàn)(至少包括“病因、癥狀和治療”中的兩個(gè)信息)103篇(共261位患者)。

三、數(shù)據(jù)分析

結(jié) 果

一、病例資料分析

北京協(xié)和醫(yī)院2000年1月至2021年7月共收治6位VUF患者，平均年齡為(32.00±6.51)歲(20～37歲)，具體臨床資料如表1所示。VUF最常見的原因是既往剖宮產(chǎn)術(shù)(6例患者中有5例患者有剖宮產(chǎn)史)，最常見的癥狀包括經(jīng)期血尿、閉經(jīng)或經(jīng)量減少、陰道漏尿。主要診斷方法有超聲、磁共振成像(MRI)、膀胱鏡、CT尿路造影(CTU)、子宮輸卵管造影(HSG)和膀胱造影。6位患者中有4位行MRI檢查，均提示VUF。本次就診之前，2例患者(3號(hào)和6號(hào)患者)曾因膀胱鏡檢查提示“膀胱腫物”在泌尿外科接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURB)，治療后癥狀沒有好轉(zhuǎn)。

表1 北京協(xié)和醫(yī)院6位VUF患者的臨床資料

1號(hào)患者外院剖宮產(chǎn)術(shù)后第2天拔出尿管后出現(xiàn)陰道漏尿，膀胱鏡檢查提示“膀胱陰道瘺”，外院行開腹探查+膀胱陰道瘺口修補(bǔ)。術(shù)后尿管拔出后仍有陰道漏尿，持續(xù)13月后泌尿外科就診行膀胱鏡檢查和膀胱造影檢查，提示子宮膀胱瘺，遂行開腹子宮膀胱瘺口修補(bǔ)。此次手術(shù)后2月拔除尿管，仍存在陰道漏尿癥狀，7月后膀胱鏡檢查提示存在瘺口，泌尿外科剖腹探查發(fā)現(xiàn)宮頸膀胱瘺，行膀胱瘺口修補(bǔ)+全子宮切除術(shù)。患者術(shù)后2周拔除尿管，陰道漏尿癥狀消失，截止到末次隨訪，癥狀無復(fù)發(fā)。2號(hào)患者在最近一次陰道成形術(shù)后20 d診斷為VUF。患者接受保守治療，包括膀胱引流和抗尿路感染治療1個(gè)月。經(jīng)亞甲藍(lán)試驗(yàn)和CTU檢查提示瘺管愈合，患者摘除導(dǎo)尿管后出院。術(shù)后1年，2號(hào)患者因其他婦科良性疾病行經(jīng)腹全子宮和雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。4號(hào)患者除膀胱瘺修補(bǔ)外，還行經(jīng)腹全子宮和雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，同時(shí)切除腹壁病變。其余3例患者均接受了腹腔鏡下的VUF修復(fù)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，癥狀消失。

二、文獻(xiàn)資料分析

對(duì)檢索獲得的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，共276例患者；并入北京協(xié)和醫(yī)院收治的6例患者后，共計(jì)282例患者。其中明確提及患者年齡信息的236例，年齡范圍19～78歲，平均(32.51±9.83)歲；臨床癥狀記錄明確的有224例患者，最常見的癥狀為周期性血尿(61.61%)；患者的病因、癥狀和治療方法等信息詳見表2。

表2 282例VUF患者的臨床特征

續(xù)表

討 論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，VUF的發(fā)病率逐漸升高。一些研究報(bào)道VUF占所有泌尿生殖系統(tǒng)瘺的7%～9%[5-6]。VUF多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)損傷，特別是有多次剖宮產(chǎn)史和急診剖宮產(chǎn)史的患者[7-8]。有報(bào)道剖宮產(chǎn)史占VUF全部病因的83%～93%[9]，本研究收集的數(shù)據(jù)信息與該結(jié)論一致。剖宮產(chǎn)術(shù)與VUF發(fā)生的關(guān)系可能有：首先，有研究表明，有多次剖宮產(chǎn)史的女性膀胱后壁與剖宮產(chǎn)切口處粘連的可能性大，剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌層更薄，發(fā)生VUF的概率增加[10]；本研究數(shù)據(jù)亦顯示，至少超過半數(shù)(131/246)的患者曾有1次以上的剖宮產(chǎn)經(jīng)歷。其次，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生VUF的原因也可能是剖宮產(chǎn)術(shù)中下推膀胱不充分導(dǎo)致膀胱損傷[11]。

VUF按照臨床癥狀不同，主要分為3類：I型表現(xiàn)為周期性血尿、閉經(jīng)，無陰道漏尿，即Youssef’s綜合癥；Ⅱ型表現(xiàn)為膀胱與子宮間雙向流動(dòng)，出現(xiàn)周期性血尿、閉經(jīng)，且合并陰道漏尿；Ⅲ型則表現(xiàn)為月經(jīng)正常伴陰道漏尿[12]。周期性血尿、閉經(jīng)和陰道漏尿是VUF最常見的癥狀。此外，VUF還可以導(dǎo)致反復(fù)尿路感染、繼發(fā)不孕、異位妊娠和自然流產(chǎn)等[13-16]。本研究數(shù)據(jù)與上述文獻(xiàn)的結(jié)論一致，所匯總的282例患者中，詳細(xì)記錄了患者臨床癥狀的有224例，最常見的癥狀為周期性血尿(61.61%)、 陰道漏尿(50.89%)和閉經(jīng)(44.64%)，其他癥狀還有下腹痛(包括急性、周期性、痙攣性、間歇性、反復(fù)性或進(jìn)行性腹痛)、肉眼或鏡下血尿、生殖道出血和膀胱炎等。VUF的臨床表現(xiàn)可能和膀胱與子宮之間瘺管的大小、位置以及宮頸內(nèi)口的病理變化有關(guān)[11，17-18]。因?yàn)楸狙芯恐胁±Y料大多來自數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果，僅部分文獻(xiàn)對(duì)瘺口在膀胱的位置進(jìn)行了描述，將瘺口位置分為膀胱頂部、膀胱三角區(qū)上方、三角區(qū)以及膀胱下段，不同位置的臨床表現(xiàn)并沒有明顯差異；而就瘺口在子宮的位置而言，當(dāng)瘺口位于宮頸內(nèi)口上方時(shí)，即宮體膀胱瘺，經(jīng)血通過瘺管進(jìn)入膀胱，患者可能出現(xiàn)周期性血尿和閉經(jīng)，但不伴陰道漏尿(Youssef’s綜合征)，這是最經(jīng)典的情況。當(dāng)瘺管位于宮頸內(nèi)口下方時(shí)，即宮頸膀胱瘺，月經(jīng)血會(huì)通過陰道，同時(shí)由于壓力差，患者出現(xiàn)陰道漏尿。這可能可以用子宮體和子宮頸(宮頸內(nèi)口)交界處的功能括約肌來解釋。當(dāng)括約肌功能受損時(shí)，即使瘺口在宮頸內(nèi)口的上方，也會(huì)出現(xiàn)陰道漏尿[19]；但VUF各類臨床表現(xiàn)發(fā)生的具體原因尚不明確。本研究匯總的數(shù)據(jù)中，部分文獻(xiàn)中提及了瘺口具體大小，單從瘺口大小來看，盡管有陰道漏尿癥狀的患者瘺口相對(duì)較大(1.40 cm vs. 1.23 cm)，但并不存在明顯差異，可能與樣本量不足有關(guān)?；颊叩呐R床癥狀也與VUF發(fā)生的時(shí)間有關(guān)。如果剖宮產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)VUF，患者通常會(huì)出現(xiàn)膀胱損傷引起的血尿。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后一般不會(huì)立即恢復(fù)月經(jīng)，所以經(jīng)期血尿癥狀會(huì)延遲出現(xiàn)，也可能在恢復(fù)月經(jīng)前已經(jīng)通過保守導(dǎo)尿或手術(shù)治療修復(fù)瘺管[20-21]。比如本研究中我院收治的1號(hào)患者在初次診斷VUF時(shí)，尚未恢復(fù)月經(jīng)。所以無法觀察到周期性血尿的癥狀。

在臨床工作中，VUF的診斷并不難，但可能會(huì)延遲。根據(jù)病史和臨床癥狀，當(dāng)懷疑有VUF時(shí)，需要進(jìn)行影像學(xué)檢查進(jìn)一步診斷。影像學(xué)檢查主要包括超聲、膀胱造影、宮腔造影、膀胱鏡、CTU、MRI和靜脈尿路造影(排除上尿路損傷)[22-23]。不同的檢查方法聯(lián)合運(yùn)用有助于VUF的診斷[23-24]。膀胱鏡檢查有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)瘺管而僅提示膀胱腫物，但對(duì)于明確診斷準(zhǔn)備手術(shù)修復(fù)的患者仍建議行膀胱鏡檢查，有助于觀察瘺管的位置和大小。本研究中我院收治的患者中3～6號(hào)患者在行手術(shù)修補(bǔ)的同時(shí)均行膀胱鏡檢查。多普勒超聲作為一種無創(chuàng)、方便的檢查方法，有時(shí)可顯示VUF瘺口周圍的血管[25-26]。MRI目前的應(yīng)用越來越廣泛，它可以顯示瘺管的確切位置和周圍的解剖結(jié)構(gòu)。本研究中我院收治的6例患者中有4例行MRI檢查，且均診斷VUF。MRI作為一種無創(chuàng)的方法，不僅可以避免造影劑和放療對(duì)腎臟造成的損害，而且準(zhǔn)確性較高，目前被認(rèn)為是輔助檢查診斷VUF的新的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。

有些情況下，VUF需要與膀胱腫物和膀胱子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別，有時(shí)還可能被誤診為壓力性尿失禁[28]。由于炎癥反應(yīng)，瘺管周圍可能發(fā)生纖維組織增生，類似“膀胱腫物”。我院收治的3號(hào)和6號(hào)患者曾因膀胱鏡提示“膀胱腫物”在泌尿外科接受TURB手術(shù)。3號(hào)患者術(shù)后病理提示為“腺性膀胱炎”，6號(hào)患者術(shù)后病理提示為“子宮內(nèi)膜組織”，診斷為“膀胱子宮內(nèi)膜異位癥”。TURB術(shù)后，6號(hào)患者接受口服避孕藥治療，癥狀并未改善。病史和MRI檢查有助于VUF的鑒別診斷，包括剖宮產(chǎn)史、周期性血尿、閉經(jīng)或經(jīng)量減少，伴或不伴陰道漏尿。VUF患者在行MRI檢查時(shí)，往往提示膀胱和子宮之間有一個(gè)病理性通道；而膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者通常月經(jīng)正常，且可能伴有其他類型的子宮內(nèi)膜異位癥和/或子宮腺肌癥，MRI檢查提示膀胱和子宮之間無瘺管存在[29]。在極少數(shù)情況下，VUF可與膀胱子宮內(nèi)膜異位癥并存[26]，可能瘺管的存在使子宮內(nèi)膜在膀胱壁中生長的機(jī)會(huì)更大。

VUF的治療包括保守治療和手術(shù)治療，一般根據(jù)瘺管的大小和術(shù)后發(fā)現(xiàn)瘺管的時(shí)間間隔來選擇。保守治療包括廣譜抗菌素、膀胱引流和激素誘導(dǎo)閉經(jīng)[4，30-32]。然而，據(jù)報(bào)道，只有不到5%的患者保守治療有效，很多患者保守治療失敗后仍需要接受手術(shù)治療[7，33]。VUF手術(shù)修復(fù)是最可靠的治療方法。手術(shù)修復(fù)可經(jīng)尿道、經(jīng)陰道、經(jīng)腹進(jìn)行，也可以選擇常規(guī)腹腔鏡、單孔腹腔鏡(LESS)或機(jī)器人腹腔鏡來實(shí)現(xiàn)[6，22，34-37]；其中，腹部入路是最常見的手術(shù)方法。隨著技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)腹腔鏡、LESS和機(jī)器人腹腔鏡逐漸應(yīng)用于VUF的治療。術(shù)中通常推薦在子宮和膀胱之間插入血管化良好的腹膜或大網(wǎng)膜瓣[20，22-23]。本研究匯總的282例患者中超過一半的患者在手術(shù)中插入膜瓣，其中插入大網(wǎng)膜是最常見的。對(duì)于繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的VUF，通?？梢赃x擇兩種手術(shù)時(shí)間：早期修復(fù)在剖宮產(chǎn)后48 h內(nèi)施行；延遲修復(fù)則推遲到2～3個(gè)月后，在炎癥消退及子宮完全復(fù)舊后進(jìn)行[38]。除上述手術(shù)方式外，Spinelli等[39]行經(jīng)尿道瘺管切除術(shù)，并注射微碎型自體脂肪組織治療小瘺管(<1 cm)后，患者在24個(gè)月的隨訪中無復(fù)發(fā)。這種類型的操作可能需要在未來進(jìn)行更多的探索。此外，相關(guān)報(bào)道也提示在瘺管修復(fù)后，妊娠一般不會(huì)受到影響[22]。

多數(shù)情況下，VUF是發(fā)生在剖宮產(chǎn)和其他婦科手術(shù)后的一種醫(yī)源性損傷，這是可以預(yù)防的。

綜上，VUF常為醫(yī)源性疾病，多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后；術(shù)前排空膀胱、剖宮產(chǎn)術(shù)中仔細(xì)分離膀胱和子宮、術(shù)中立即識(shí)別膀胱和/或子宮損傷并及時(shí)修復(fù)，都有助于預(yù)防VUF。通過對(duì)本院和文獻(xiàn)中病例的回顧性分析認(rèn)為，加強(qiáng)對(duì)其臨床表現(xiàn)異質(zhì)性的認(rèn)識(shí)，提高臨床識(shí)別的意識(shí)和能力，是促進(jìn)其早診早治的關(guān)鍵；MRI是識(shí)別異常竇道的有效手段，單純膀胱鏡檢查存在誤診或漏診的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)修補(bǔ)是VUF根本的治療方式，整體預(yù)后較好。