促性腺激素釋放激素激動劑單扳機后不同反應(yīng)對IVF-ET胚胎結(jié)局的影響

王雪金，張宏展，胡曉東，郭珊珊，徐潔敏，游靜，莫美蘭

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖科，深圳 518000)

輔助生殖治療中控制性促排卵是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)則是該環(huán)節(jié)可能并發(fā)的一種嚴重的醫(yī)源性疾病。OHSS不但增加患者的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量，同時會產(chǎn)生額外的醫(yī)療費用，并且對于危重度OHSS患者，可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。因此，OHSS的發(fā)生率及嚴重程度是控制性促排卵的重要質(zhì)控指標，也是輔助生殖技術(shù)臨床工作的重點和難點。

近年來，在IVF-ET控制性促排卵中逐漸使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)觸發(fā)卵母細胞最終成熟，因其比人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機具有更高的安全性而受到歡迎，尤其是對卵巢較高反應(yīng)者，采用GnRH-a單扳機可以大大降低OHSS的發(fā)生率和嚴重程度[2-3]。但是，有些患者無法對GnRH-a產(chǎn)生足夠的反應(yīng)是阻礙該治療方案未被廣泛采用的主要因素。有學者對GnRH-a扳機失敗的案例進行研究發(fā)現(xiàn)，盡管取卵時抽吸了許多大卵泡，但仍未回收到卵母細胞[4-9]，故對于卵巢高反應(yīng)患者，為預(yù)防OHSS發(fā)生而采用GnRH-a單扳機時，如何評估扳機后反應(yīng)的有效性，對生殖臨床醫(yī)生具有重要的指導(dǎo)意義。大部分生殖中心于GnRH-a單扳機后8～13 h查血清LH和孕酮濃度，將LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L作為GnRH-a單扳機后反應(yīng)性評價的閾值。一般定義GnRH-a單扳機后8～13 h查血LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L為正常反應(yīng)，LH<15 U/L或孕酮<9.54 nmol/L為次優(yōu)反應(yīng)，LH<15 U/L且孕酮<9.54 nmol/L為低反應(yīng)。由于血LH和孕酮值的變化受抽血時間間隔長短、卵泡個數(shù)的影響，對于次優(yōu)反應(yīng)者，臨床醫(yī)生將根據(jù)個人經(jīng)驗決定是否重新HCG扳機[10]，但對于次優(yōu)反應(yīng)者如果未進行HCG重扳機，是否會影響到患者的胚胎結(jié)局尚未見相關(guān)研究報道。因此，本文回顧性分析2016年12月至2021年10月于本中心行助孕治療、為預(yù)防OHSS發(fā)生風險采用GnRH-a單扳機患者的臨床資料，分析扳機后不同反應(yīng)對胚胎結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年12月至2021年10月于本中心首次行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、采用GnRH-a單扳機患者的臨床資料。

納入標準：卵巢高反應(yīng)；采用拮抗劑方案促排卵聯(lián)合GnRH-a單扳機；首次行控制性卵巢刺激(COS)IVF-ET助孕治療；扳機日E2>14 680 pmol/L或≥14 mm卵泡數(shù)多于14個。排除標準：合并下丘腦、垂體疾病等。

研究共納入1 460例患者。根據(jù)GnRH-a單扳機后8～13 h血LH和孕酮水平分為4組：LH≥15 U/L且孕酮≥9.54 nmol/L為正常反應(yīng)組(n=1 402)，LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L為次優(yōu)反應(yīng)1組(n=21)，LH≥15 U/L、孕酮<9.54 nmol/L為次優(yōu)反應(yīng)2組(n=34)，LH<15 U/L且孕酮<9.54 nmol/L為低反應(yīng)組(n=3)。

本研究為回顧性研究，未對治療過程進行干預(yù)，符合《赫爾辛基宣言》。

二、研究方法

2.胚胎處理：取卵后根據(jù)患者病史特點選擇IVF或者ICSI，18～20 h后觀察卵母細胞的受精情況，取卵第3天的胚胎根據(jù)形態(tài)學標準進行分級[11]。GnRH-a單扳機方案所獲胚胎行全胚冷凍。

3.觀察指標：觀察各組患者的年齡，不孕年限，BMI，AMH，Gn啟動劑量，基礎(chǔ)LH，扳機日LH、E2、孕酮、直徑≥14 mm卵泡數(shù)，獲卵數(shù)，受精數(shù)，獲卵率，成熟卵率，優(yōu)胚率等。獲卵率=獲卵數(shù)/扳機日直徑≥14 mm卵泡數(shù)×100%，成熟卵率=成熟卵母細胞數(shù)/獲卵數(shù)×100%，優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎數(shù)/卵裂期胚胎總數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學方法

采用R語言進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，進行Kruskal Wallis秩和檢驗，組間比較采用Nemenyi檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多元線性回歸模型分析校正混雜因素后GnRH-a單扳機后不同反應(yīng)與胚胎結(jié)局的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、各組間一般情況比較

正常反應(yīng)組的BMI顯著低于次優(yōu)反應(yīng)1組與次優(yōu)反應(yīng)2組(P<0.05)，次優(yōu)反應(yīng)1組的基礎(chǔ)LH顯著低于正常反應(yīng)組與次優(yōu)反應(yīng)2組(P<0.05)，次優(yōu)反應(yīng)2組扳機日E2、孕酮、≥14 mm卵泡數(shù)均顯著低于正常反應(yīng)組和次優(yōu)反應(yīng)1組(P<0.05)(表1)。

表1 各組間一般情況比較[M(P25，P75)]

續(xù)表

二、各組間促排卵情況比較

次優(yōu)反應(yīng)2組的獲卵數(shù)顯著低于正常反應(yīng)組和次優(yōu)反應(yīng)1組(P<0.05)，正常反應(yīng)組的受精數(shù)顯著高于次優(yōu)反應(yīng)1組和次優(yōu)反應(yīng)2組(P<0.05)；各組間成熟卵率和優(yōu)胚率比較無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組間促排卵情況比較[M(P25，P75)]

三、多元線性回歸分析GnRH-a單扳機后不同反應(yīng)與胚胎結(jié)局的關(guān)系

從上述結(jié)果可知，自變量的方差膨脹因子(VIF)值均<5，因此各自變量之間不存在多重共線性，可建立多元線性回歸模型探究GnRH-a單扳機后不同反應(yīng)與胚胎結(jié)局可能存在的關(guān)系。將患者年齡、不孕年限、BMI、AMH作為可能影響妊娠結(jié)局的混雜因素，納入線性回歸方程進行校正，以正常反應(yīng)組作為參照。

多元線性回歸模型結(jié)果顯示，與正常反應(yīng)組相比較，次優(yōu)反應(yīng)1組、次優(yōu)反應(yīng)2組和低反應(yīng)組的獲卵率均顯著降低(P<0.05)，低反應(yīng)組的優(yōu)胚率顯著降低(P<0.05)(表3)。

表3 GnRH-a單扳機后不同反應(yīng)與胚胎結(jié)局的多元線性回歸分析

討 論

在自然排卵周期中，由E2引起的LH激增觸發(fā)了排卵前卵泡的一系列反應(yīng)，包括卵母細胞與卵丘細胞之間間隙連接的喪失、卵丘擴展、卵泡破裂、減數(shù)分裂的恢復(fù)以及顆粒細胞的黃體化[12]。在COS期間，HCG在生理作用上與LH相似，所以臨床上通常使用HCG誘導(dǎo)顆粒細胞的黃體化，最終卵母細胞成熟和減數(shù)分裂恢復(fù)，并在HCG注射后34～36 h取卵[13]。但是，卵巢刺激后給予大量HCG會增加卵泡過多患者發(fā)生OHSS的風險[13]。GnRH-a也可以誘導(dǎo)LH持續(xù)釋放和“flare up效應(yīng)”的出現(xiàn)，從而誘發(fā)卵母細胞的成熟和排卵。用GnRH-a誘發(fā)卵母細胞成熟已被證明是降低OHSS風險的最有效方法之一[3，13-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，用GnRH-a替代HCG來觸發(fā)排卵幾乎可以完全預(yù)防嚴重OHSS的發(fā)生[15-16]。Thorne等[17]與Makhijani等[18]研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a扳機與HCG扳機后持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率比較無顯著差異。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a單扳機后著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率和持續(xù)妊娠率較HCG扳機患者顯著降低[19-20]。有研究表明，小部分患者對GnRH-a無反應(yīng)，LH升高(但<15 U/L)患者的卵母細胞的回收率顯著降低，胚胎質(zhì)量、著床率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率無顯著變化[8，21-22]。另外，Meyer等[21]研究發(fā)現(xiàn)，對GnRH-a的次優(yōu)反應(yīng)不是隨機事件，在扳機當天具有較低的LH水平是次優(yōu)反應(yīng)的危險因素。盡管已經(jīng)有多個學者對GnRH-a單扳機后低反應(yīng)發(fā)生可能關(guān)聯(lián)的高危因素及其對卵母細胞成熟度的影響進行分析研究，但分別將單扳機后不同次優(yōu)反應(yīng)者(僅LH<15 U/L或僅孕酮<9.54 nmol/L)與正常反應(yīng)者進行胚胎結(jié)局比較的研究尚未見報道，且未見有關(guān)GnRH-a單扳機后出現(xiàn)次優(yōu)反應(yīng)者是否需要HCG重新扳機改善胚胎結(jié)局的相關(guān)報道。

本研究共納入GnRH-a單扳機患者1 460例，根據(jù)GnRH-a單扳機后(8～13 h)血LH和孕酮值分為正常反應(yīng)組、次優(yōu)反應(yīng)1組、次優(yōu)反應(yīng)2組和低反應(yīng)組。所有納入患者均未出現(xiàn)空卵泡情況，其中僅0.21%(3/1 460)的患者GnRH-a單扳機后發(fā)生低反應(yīng)。無空卵泡出現(xiàn)的情況與Chang等[10]報道的空卵泡發(fā)生率約0.85%(16/1 878)不太一致，低反應(yīng)發(fā)生率也較之前文獻報道[6，8]的低，分析其原因可能為：(1)既往文獻發(fā)現(xiàn)，當扳機日LH<1 U/L時采用GnRH-a單扳機后低反應(yīng)發(fā)生率顯著升高(4.56%)[23]，因此為減少GnRH-a單扳機后低反應(yīng)發(fā)生率，對于OHSS高風險患者且扳機日LH<1 U/L患者，本中心給予GnRH-a聯(lián)合HCG雙扳機以減少GnRH-a單扳機后低反應(yīng)的發(fā)生；(2)減少HCG的用量降低了OHSS發(fā)生率及嚴重程度，所以大大降低了采用GnRH-a單扳機后低反應(yīng)的發(fā)生概率。本研究中的3例低反應(yīng)患者在HCG重扳機后均可獲卵，雖獲卵率、成熟卵率和優(yōu)胚率較次優(yōu)反應(yīng)組和正常反應(yīng)組降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明低反應(yīng)者重新HCG扳機后可以避免空卵泡情況發(fā)生。Chang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a單扳機后低反應(yīng)患者HCG重扳機后可獲得較好的獲卵率和優(yōu)胚率；本研究結(jié)論與之相符。但本研究中低反應(yīng)組例數(shù)較少(僅3例)可能使統(tǒng)計結(jié)果有所偏倚。

本研究結(jié)果顯示，GnRH-a單扳機后發(fā)生次優(yōu)反應(yīng)1(LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L)的發(fā)生率為1.44%(21/1 460)，次優(yōu)反應(yīng)2(LH≥15 U/L、孕酮<9.54 nmol/L)的發(fā)生率為2.33%(34/1 460)，與Lu等[24]報道相近。正常反應(yīng)組患者的BMI顯著低于次優(yōu)反應(yīng)組(P<0.05)，說明BMI高可能是次優(yōu)反應(yīng)的高危因素，此結(jié)論與Lu等[24]及Chang等[10]的研究結(jié)論相似。由于血容量增大，因血液稀釋導(dǎo)致扳機后LH或孕酮值較低，故對于BMI較大者，可以考慮選擇GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG雙扳機，既可以減少OHSS發(fā)生風險又可以減少單扳機后次優(yōu)反應(yīng)的發(fā)生[25-26]。次優(yōu)反應(yīng)1組基礎(chǔ)LH顯著低于正常反應(yīng)組和次優(yōu)反應(yīng)2組(P<0.05)，說明基礎(chǔ)LH低可能是發(fā)生次優(yōu)反應(yīng)1(LH<15 U/L、孕酮≥9.54 nmol/L)的高危因素，這與Chang等[10]研究結(jié)論一致。因此，對于基礎(chǔ)LH低下者，可以考慮選擇GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG雙扳機，以減少OHSS和次優(yōu)反應(yīng)的發(fā)生[25-26]。次優(yōu)反應(yīng)2組的扳機日E2、孕酮、≥14 mm卵泡數(shù)均顯著低于正常反應(yīng)組和次優(yōu)反應(yīng)1組(P<0.05)，提示當患者卵泡數(shù)多、扳機日E2及孕酮值較高時出現(xiàn)次優(yōu)反應(yīng)2的概率較低。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常反應(yīng)組患者的受精數(shù)顯著高于次優(yōu)反應(yīng)組(P<0.05)，這與正常反應(yīng)組的平均獲卵數(shù)高有關(guān)；此外，正常反應(yīng)組的獲卵率顯著高于次優(yōu)反應(yīng)2組(P<0.05)。本研究經(jīng)過多元線性回歸分析進行校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，次優(yōu)反應(yīng)組的成熟卵率和優(yōu)胚率與正常反應(yīng)組比較均無顯著差異(P>0.05)；低反應(yīng)組和次優(yōu)反應(yīng)組的平均獲卵率均顯著低于正常反應(yīng)組(P<0.05)，低反應(yīng)組的優(yōu)胚率顯著低于正常反應(yīng)組(P<0.05)，提示GnRH-a單扳機后出現(xiàn)次優(yōu)反應(yīng)者會顯著降低獲卵率，這與Lu等[24]的研究結(jié)果一致；GnRH-a單扳機后出現(xiàn)低反應(yīng)者，即使采用HCG重扳機后獲卵率和優(yōu)胚率仍顯著降低，這與一些學者[8，21-22]的結(jié)論不太相符，考慮可能與本研究中低反應(yīng)組例數(shù)太少使統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)偏倚有關(guān)。

此外，本文尚存在一定局限性：(1)因本研究病例數(shù)有限，特別是低反應(yīng)組例數(shù)僅3例，導(dǎo)致各組間病例數(shù)相差較大，可能使統(tǒng)計結(jié)果存在一定的偏倚。(2)由于GnRH-a扳機觸發(fā)的LH峰時間較短(24～36 h)，低于生理性LH峰的持續(xù)時間(48～50 h)，同時半衰期短(1 h)，可導(dǎo)致黃體功能不足；黃體中期的LH水平低于自然周期約75%，進而降低胚胎種植率[27]。本中心所有GnRH-a單扳機的患者均采用全胚冷凍，故本研究僅比較GnRH-a單扳機后不同反應(yīng)對胚胎結(jié)局的影響，后續(xù)將進一步收集更多的樣本并追蹤各組患者進行凍融胚胎移植后妊娠結(jié)局的情況。

綜上所述，GnRH-a單扳機后出現(xiàn)低反應(yīng)或次優(yōu)反應(yīng)者將影響IVF-ET患者的胚胎結(jié)局；對于次優(yōu)反應(yīng)患者，給予HCG重扳機后是否可以改善患者的獲卵率等胚胎結(jié)局，本研究將進一步擴大樣本量進行驗證。