李慧珍,朱霞,劉丹,馬明男,段曉宇,高曉梅,李玉婷,馬天仲*
(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1.生殖醫(yī)學(xué)中心;2.婦產(chǎn)科,湛江 524001)
世界衛(wèi)生組織指出不孕不育癥在二十一世紀(jì)成為僅次于癌癥和心血管疾病的一類生育障礙性疾病[1]。全球范圍的不孕癥患病率約為8%~12%[2],我國不孕癥發(fā)病率約為10%~12%[3],其中排卵障礙患者占比越來越大。多囊卵巢綜合征(PCOS)是生育期婦女最常見的內(nèi)分泌疾病,也是無排卵性不孕的常見病因,約占無排卵性不孕的80%[4-5]。隨著不孕人口數(shù)量的不斷增加,行輔助生殖技術(shù)助孕的患者也隨之增加,而在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)過程中控制性促排卵(COH)技術(shù)的使用,使得IVF-ET周期中雌二醇(E2)的超生理水平不可避免。與正常排卵女性相比,PCOS患者具有更強的卵巢反應(yīng)性,卵巢刺激引起的高濃度E2水平可以影響胚胎的植入、胎盤的發(fā)育及血供等[1,6-8],但COH后出現(xiàn)高E2環(huán)境是否對圍產(chǎn)期結(jié)局產(chǎn)生不利影響,至今尚不明確。因此本研究的目的是探討并分析新鮮胚胎移植周期中HCG扳機日超生理水平的E2對PCOS患者圍產(chǎn)期結(jié)局的影響。
回顧性分析2013年2月至2021年3月期間在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心行IVF-ET治療的患者。
納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<35歲,行長方案促排卵,獲卵數(shù)>5個,新鮮胚胎移植;PCOS患者符合2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn),對照組為輸卵管因素不孕的非PCOS患者。
排除標(biāo)準(zhǔn):合并生殖系統(tǒng)畸形、染色體異常;雙胎或多胎妊娠;有嚴(yán)重精神、內(nèi)分泌及全身性疾?。淮嬖谧訉m肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥;卵巢早衰或卵巢功能下降患者;曾有子宮手術(shù)史;本中心數(shù)據(jù)缺失或由于外界原因失訪的患者。
共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的316例患者(316個周期),根據(jù)病因分為PCOS組(n=104)和對照組(n=212);再根據(jù)HCG日E2水平[以3 000 pg/ml(11 010 pmol/L)為界[8]]細(xì)分為PCOS組E2<3 000 pg/ml者(A組,n=72)、PCOS組E2≥3 000 pg/ml者(B組,n=32)、對照組E2<3 000 pg/ml者(C組,n=148)、對照組E2≥3 000 pg/ml者(D組,n=64)4組。
本研究符合《赫爾辛基宣言》。
1.COH:選擇長方案促排卵。于月經(jīng)周期第2~4天(卵泡期長方案)或黃體中期(黃體期長效長方案)給予長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a,達(dá)菲林,輝凌,德國)3.75 mg,或排卵后7 d(改良黃體期長效長方案)皮下注射GnRH-a 0.8~1.875 mg降調(diào)節(jié),或排卵后7 d(黃體期短效長方案)開始每天皮下注射GnRH-a 0.05~0.1 mg降調(diào)節(jié);達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[黃體生成素(LH)<5 U/L,E2<50 pg/ml(183.5 pmol/L),內(nèi)膜厚度<5 mm]時,給予外源性促性腺激素(Gn,果納芬,默克,德國;或普麗康,默沙東,美國;或麗申寶,珠海麗珠]75~225 U/d促排卵;至少1個卵泡直徑達(dá)19 mm,或2個卵泡直徑達(dá)18 mm,或3個卵泡直徑達(dá)17 mm,血E2水平達(dá)到平均每優(yōu)勢卵泡(≥16 mm)250~300 pg/ml (917.5~1 101 pmol/L),或者大于16 mm的卵泡達(dá)60%以上時,當(dāng)晚注射HCG 5 000~10 000 U,34~36 h后行陰道超聲監(jiān)測下取卵術(shù),取卵術(shù)后給予常規(guī)黃體支持。
2.人工授精、胚胎培養(yǎng)及新鮮胚胎移植:根據(jù)患者情況,行IVF或ICSI授精。D3(卵裂期胚胎)或D5(囊胚)進行新鮮周期移植。移植后14~16 d監(jiān)測血HCG>5 U/L為HCG陽性;HCG陽性,但受精卵未著床者為生化妊娠;移植后28 d行B超檢查證實宮內(nèi)妊娠及原始心管搏動者為臨床妊娠。
3.妊娠結(jié)局隨訪:后期電話隨訪進一步追蹤孕婦以及新生兒圍產(chǎn)期情況。
1.一般資料:女方年齡、不孕年限、不孕類型、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素水平。
2.促排卵相關(guān)指標(biāo):Gn用量及天數(shù)、HCG日E2水平及內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)。
3.胚胎移植及妊娠結(jié)局:優(yōu)胚數(shù)、胚胎移植類型構(gòu)成比、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率、生化妊娠、臨床妊娠及早期流產(chǎn)(12周前)、晚期流產(chǎn)(12周至不足28周)、妊娠期并發(fā)癥[妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎膜早破等]發(fā)生情況。
4.新生兒情況:分娩孕周、新生兒體重及性別、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒住院≥3 d、新生兒黃疸、新生兒低血糖、低出生體重兒(LBW)及圍產(chǎn)期死亡發(fā)生情況。
共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的316例患者(316個周期),年齡20~34歲,平均年齡(28.23±2.99)歲,平均不孕年限(3.64±2.27)年。PCOS組104例、對照組212例;再以HCG日E2水平3 000 pg/ml(11 010 pmol/L)為界細(xì)分為PCOS組E2<3 000 pg/ml者(A組,n=72)、PCOS組E2≥3 000 pg/ml者(B組,n=32)、對照組E2<3 000 pg/ml者(C組,n=148)、對照組E2≥3 000 pg/ml者(D組,n=64)4組。
各組患者的一般情況比較發(fā)現(xiàn),A組年齡顯著小于C、D組;A組基礎(chǔ)FSH水平顯著低于C組,B組基礎(chǔ)FSH水平顯著低于C、D組;A、B組基礎(chǔ)LH均顯著低于C、D組;B組原發(fā)不孕比例顯著高于C組,繼發(fā)不孕則顯著低于C組;A、B組BMI顯著高于C、D組(P均<0.05)。各組間不孕年限、基礎(chǔ)E2水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。
表1 各組患者一般情況比較[M(P25,P75),n(%)]
續(xù)表
B組獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)顯著高于其他各組,優(yōu)胚數(shù)高于A、C組(P均<0.05);D組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)均顯著高于C組(P<0.05);而A、B組Gn總量均顯著低于C組(P<0.05)。各組間Gn總天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、授精方式構(gòu)成比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。
PCOS組及對照組的中重度OHSS發(fā)生率均隨著HCG日E2水平升高而增加。B組中重度OHSS發(fā)生率顯著高于A、C組(P<0.05),D組中重度OHSS發(fā)生率顯著高于C組(P<0.05)(表2)。
表2 各組患者促排卵、授精及胚胎培養(yǎng)情況比較[M(P25,P75),n(%)]
1.新鮮胚胎移植周期妊娠結(jié)局比較:各組間移植胚胎類型構(gòu)成比、臨床妊娠率、生化妊娠率、總流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率及胚胎停育發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);B組晚期流產(chǎn)率顯著高于A、C組(P<0.05)(表3)。
表3 各組患者新鮮周期妊娠結(jié)局比較[n(%)]
2.各組圍產(chǎn)資料比較:PCOS組和對照組臨床妊娠并分娩者共153人(153個周期)。各組間分娩孕周、分娩方式、新生兒性別、新生兒體重、巨大兒及LBW發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表4)。
表4 各組患者圍產(chǎn)資料比較[M(P25,P75),(-±s),n(%)]
3.孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況:臨床妊娠分娩共153人,隨訪共138人(失訪15人),其中A組34例、B組16例、C組60例、D組28例。新鮮胚胎移植周期中,各組間的GDM、妊娠期高血壓疾病、胎盤低置、前置胎盤、羊水過少、胎膜早破發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表5)。
表5 各組孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況比較[n(%)]
4.新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局:新鮮胚胎移植周期中,各組患者的胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒住院≥3 d、新生兒低血糖、新生兒黃疸及圍產(chǎn)期死亡發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表6)。
表6 各組新生兒圍產(chǎn)期情況比較[n(%)]
HCG日E2水平是卵巢對COH反應(yīng)的良好標(biāo)志,也是IVF-ET促排卵中的重要監(jiān)測指標(biāo)[9]。超生理水平雌激素對妊娠結(jié)局的影響存在人群差異,是否影響妊娠結(jié)局至今尚無統(tǒng)一結(jié)論,因此E2水平的高低對IVF-ET的影響一直是許多學(xué)者關(guān)注的焦點。有學(xué)者提出血清E2水平需要有一個合適的閾值,過高的E2水平對植入和妊娠有害,E2>3 000 pg/ml(11 010 pmol/L)時相關(guān)風(fēng)險顯著提高[8]。關(guān)于PCOS對孕產(chǎn)婦及子代出生后圍產(chǎn)期結(jié)局的影響,相關(guān)研究較少,因此本研究以HCG日E23 000 pg/ml(11 010 pmol/L)為界,對新鮮胚胎移植周期中E2水平對于PCOS患者圍產(chǎn)期結(jié)局的影響進行分析。
胚胎移植需要滿足較佳發(fā)育潛能的胚胎以及子宮內(nèi)膜容受環(huán)境這兩個基本條件[9-11],才能獲得較高的臨床妊娠率。有文獻證實超生理水平的E2會影響子宮內(nèi)膜胞飲突的形成[12-13],但子宮內(nèi)膜胞飲突表達(dá)區(qū)域是胚胎選擇種植的區(qū)域,與妊娠率及活產(chǎn)率無顯著相關(guān)性。然而卵子第1次減數(shù)分裂及成熟的過程需在一定的E2作用下完成,E2對卵子成熟、受精、胚胎發(fā)育和子宮內(nèi)膜種植等方面起著重要的作用。Tkachenko等[14]的動物細(xì)胞研究顯示,暴露于高水平的E2可導(dǎo)致異常卵細(xì)胞紡錘形態(tài)增多,使得卵母細(xì)胞退變率顯著提高,可用卵子數(shù)顯著減少。在COH周期中超生理水平的E2會使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化延遲,影響卵裂期胚胎對子宮內(nèi)膜的粘附;且種植期E2水平可改變子宮內(nèi)膜形態(tài)及血流,引起子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)基因表達(dá)下調(diào),進而影響子宮內(nèi)膜的容受性[15]。
國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)HCG日E2水平越高,胚胎發(fā)育越慢,優(yōu)胚率越低,可能影響胚胎植入的最終結(jié)局[16],進一步支持了IVF周期中E2水平與胚胎發(fā)育存在很強的相關(guān)性。更有研究認(rèn)為過高的雌激素水平與鮮胚移植后流產(chǎn)率增加、活產(chǎn)率降低相關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)早期流產(chǎn)率隨著HCG日E2水平的升高有下降趨勢,臨床妊娠則呈上升趨勢,但均無統(tǒng)計學(xué)差異;而PCOS患者中的晚期流產(chǎn)率隨著E2水平的升高而增加[E2高值組(B組)>低值組(A組),P<0.05]。流產(chǎn)率的升高可能與HCG日E2水平升高導(dǎo)致卵母細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)聚集體(SERC)形成有關(guān),HCG日E2水平越高,SERC出現(xiàn)概率越高,SERC聚集導(dǎo)致Ca2+異常釋放,而正常Ca2+參與調(diào)控卵母細(xì)胞的成熟及受精過程,異常釋放的Ca2+導(dǎo)致胚胎質(zhì)量、卵裂率、囊胚形成率和種植率明顯降低,造成生化妊娠率和流產(chǎn)率明顯增高[18-19]。因此可以推測過高的E2水平可能導(dǎo)致流產(chǎn)率的增加。
眾所周知,在IVF-ET過程中OHSS是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,PCOS患者發(fā)生OHSS的風(fēng)險更高。本研究發(fā)現(xiàn)PCOS組Gn總量低于對照組,這是因為PCOS為高反應(yīng)人群,使用較低Gn啟動劑量就能獲得良好的促排卵效果。本研究中HCG日E2高值組(PCOS組中B組、對照組中D組)OHSS發(fā)生率均顯著高于相應(yīng)的低值組(PCOS組中A組、對照組中C組)。國外有研究支持在相同的促排卵方案下,PCOS患者的卵泡和卵子數(shù)量是非PCOS正?;颊叩?倍,其小卵泡數(shù)異常增多,產(chǎn)生的E2總量多,使得對Gn的敏感性增加[20]。Al-Shawaf等[21]研究發(fā)現(xiàn),若IVF-ET患者在注射HCG后E2水平仍繼續(xù)升高,OHSS發(fā)生概率增高。因此E2水平過高的患者可采用全胚胎凍存的方法來規(guī)避OHSS的發(fā)生。
既往研究提示孕期E2水平與產(chǎn)科及圍產(chǎn)期并發(fā)癥之間存在相關(guān)性,并認(rèn)為COH后高E2水平是主要因素[22-25]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)新鮮胚胎移植后,妊娠第4、8周E2水平與HCG日E2水平呈正相關(guān),促排卵導(dǎo)致的高E2水平可持續(xù)至早孕期[22-23],影響胚胎滋養(yǎng)層分化及胎兒發(fā)育。Pereria等[24]研究發(fā)現(xiàn)HCG日E2≥2 500 pg/ml(9 175 pmol/L)是單胎足月LBW的獨立危險因素;張俊韋等[25]進一步得出HCG日E2≥4 001 pg/ml(14 683.67 pmol/L)時增加了新鮮胚胎移植單胎子代LBW的發(fā)生風(fēng)險。然而在本研究中并未發(fā)現(xiàn)新生兒體重與HCG日E2水平變化之間的關(guān)系,也未發(fā)現(xiàn)PCOS疾病本身對新生兒體重的影響,這可能與病例數(shù)不足有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為PCOS增加了GDM對新生兒低血糖及新生兒黃疸的影響[26],這可能與PCOS患者孕期本身復(fù)雜的內(nèi)分泌及高胰島素抵抗等特點有關(guān)[27],胎兒長期處于高糖環(huán)境,母體胰島素?zé)o法發(fā)揮自身作用,導(dǎo)致胎兒胰島素升高,使得新生兒低血糖的風(fēng)險升高。本研究雖發(fā)現(xiàn)PCOS組新生兒低血糖發(fā)生率有高于對照組的趨勢,但并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
Heijnen等[28]發(fā)現(xiàn)與非PCOS患者相比,IVF成功妊娠的PCOS患者的胎盤早剝、羊水過多等發(fā)生率無明顯差異,推測PCOS疾病本身不會增加孕婦上述并發(fā)癥的發(fā)生。董萌等[29]發(fā)現(xiàn)高E2水平可以增加前置胎盤的發(fā)生率,但Sazonova等[30]觀察結(jié)果則有所不同,我們在本研究中也未發(fā)現(xiàn)明顯的趨勢性。有Mate分析表明,PCOS患者妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險增加3~4倍,GDM風(fēng)險增加3倍[31-32];王秀霞等[33]研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者妊娠期高血壓疾病發(fā)生率顯著高于正常孕婦(16.2% vs. 6.1%,P<0.05)。本研究中PCOS組妊娠期高血壓疾病及GDM發(fā)生率雖高于對照組,但并無統(tǒng)計學(xué)意義,同時也未觀察到E2水平對其發(fā)生率的影響,這可能與病例數(shù)不足有關(guān)。病例數(shù)不足是本研究的一個局限性,而且單中心的回顧性研究也存在選擇性偏倚,結(jié)果的解讀仍需謹(jǐn)慎。
綜上,本研究發(fā)現(xiàn)HCG日高水平E2對PCOS患者新鮮IVF-ET周期臨床妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)期并發(fā)癥無明顯影響,但可能增加晚期流產(chǎn)率;在促排卵周期中,隨著HCG日E2水平的升高,OHSS的發(fā)生率也增高。臨床上,對于PCOS卵巢高反應(yīng)人群促排卵方案建議選擇拮抗劑或高孕激素下促排卵(PPOS)方案,若促排卵過程中E2水平過高,則考慮取消新鮮周期移植進行全胚冷凍,努力降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。