脊髓腫瘤外科手術(shù)相關(guān)臨床研究進(jìn)展

趙楊，楊光，蘇瑾，田露，王平

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，天津 300381

多數(shù)原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤為良性，常見(jiàn)的原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤、脂肪瘤、血管瘤等。MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（position emission tomography，PET）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等為脊髓腫瘤的診斷提供了影像學(xué)依據(jù)[1-2]。多數(shù)原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤經(jīng)手術(shù)切除能獲得較好的治療效果[3]。椎管內(nèi)脊髓腫瘤全切術(shù)中如何保護(hù)神經(jīng)功能、減少神經(jīng)創(chuàng)傷，是外科手術(shù)醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容?；谝延嗅槍?duì)脊髓腫瘤術(shù)前診斷、腫瘤評(píng)估及手術(shù)選擇等方面的文獻(xiàn)報(bào)道，本文就脊髓腫瘤外科手術(shù)治療的相關(guān)臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，著重于具有手術(shù)難度的髓內(nèi)腫瘤、頸髓腫瘤，旨在為臨床外科提供系統(tǒng)性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 脊髓腫瘤的術(shù)前診斷與評(píng)估

對(duì)于脊髓腫瘤的術(shù)前診斷、定位十分重要。MRI聯(lián)合三維成像等新的、先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)手段，可在術(shù)前對(duì)脊髓腫瘤進(jìn)行正確定位，評(píng)估腫瘤大小、生長(zhǎng)方向、血液供應(yīng)及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。術(shù)前MRI圖像中脊髓內(nèi)室管膜瘤表現(xiàn)為長(zhǎng)T1和稍長(zhǎng)T2信號(hào)；髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤顯示不均勻強(qiáng)化的T1等信號(hào)和T2長(zhǎng)信號(hào)，脊髓局限性變粗，瘤體輪廓不清，但瘤體和囊腔易于區(qū)別；髓內(nèi)血管母細(xì)胞瘤呈均一增強(qiáng)強(qiáng)化，具有較高的診斷特異度；術(shù)前超聲圖像顯示髓內(nèi)海綿狀血管瘤表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)。上述這些影像學(xué)特征有利于幫助定位脊髓后外側(cè)不易暴露的腫瘤，便于術(shù)中切除時(shí)較少切開(kāi)椎板而使其保留更為完整?？傊?，影像學(xué)技術(shù)方法提供的術(shù)前診斷及對(duì)腫瘤的評(píng)估，可為臨床制訂適宜的手術(shù)方案、預(yù)測(cè)手術(shù)全切的可行性提供依據(jù)。

2 治療脊髓腫瘤的不同外科手術(shù)術(shù)式

原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤依據(jù)腫瘤部位，硬膜外腫瘤（占13%）手術(shù)全切率可達(dá)93%，髓外硬膜下腫瘤（占72%）手術(shù)全切率可達(dá)95%，髓內(nèi)腫瘤（占14%）手術(shù)全切率可達(dá)63%，表明髓內(nèi)腫瘤行外科手術(shù)獲得全切除的難度較大[4]。術(shù)中保護(hù)神經(jīng)功能可減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)本身對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞。在顯微外科切除椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中，雙下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）、雙下肢體感誘發(fā)電位（sensory evoked potential，SEP）、球海綿體括約肌反射（bulbocavernous sphincter reflex，BCR）、肌電圖等多模式電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)保護(hù)神經(jīng)及術(shù)后運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能恢復(fù)均有重要臨床意義[5]。

大部分脊髓背側(cè)、背外側(cè)的椎管內(nèi)腫瘤，可通過(guò)后路脊髓翻轉(zhuǎn)顯露，達(dá)到分塊或整塊切除的效果。不過(guò)，對(duì)椎管內(nèi)脊髓腹側(cè)腫瘤的手術(shù)切除，目前尚存在手術(shù)入路選擇、病灶顯露及切除相對(duì)困難等技術(shù)難點(diǎn)。近年來(lái)，隨著MRI、PET、DSA等影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，顯微外科手術(shù)逐漸成為臨床治療脊髓腫瘤的先進(jìn)術(shù)式。

3 髓內(nèi)腫瘤的外科手術(shù)

3.1 術(shù)前評(píng)估

髓內(nèi)腫瘤分別占椎管內(nèi)腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）腫瘤的15%~20%和2%~4%[6]。脊髓髓內(nèi)腫瘤占兒童椎管內(nèi)腫瘤的36%，多為分化較好的星形細(xì)胞瘤，而室管膜瘤在成年患者中較常見(jiàn)。20世紀(jì)60年代以后，隨著顯微手術(shù)開(kāi)展及超聲吸引器的使用，髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)的效果良好，手術(shù)成為髓內(nèi)腫瘤的首選治療方式[7]。術(shù)前評(píng)估神經(jīng)功能和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)髓內(nèi)腫瘤患者的預(yù)后十分重要。術(shù)前神經(jīng)功能越好，髓內(nèi)腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)神經(jīng)功能越佳。目前，臨床采用Mccorick等[8]制訂的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髓內(nèi)腫瘤的脊髓功能進(jìn)行評(píng)估，采用Constantini等[9]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)3歲以下髓內(nèi)腫瘤患兒進(jìn)行評(píng)估。但目前臨床對(duì)髓內(nèi)腫瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚存在爭(zhēng)議。既往，基于術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，部分學(xué)者考慮醫(yī)患雙方等綜合性因素，推薦中度（Ⅱ~Ⅲ級(jí)）髓內(nèi)腫瘤患者神經(jīng)功能障礙時(shí)進(jìn)行手術(shù)。近年來(lái)，隨著MRI、功能PET、DSA等神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)設(shè)備也不斷更新?lián)Q代與技術(shù)改進(jìn)，使其在微創(chuàng)、可視條件下進(jìn)行髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)中逐漸具有可行性，并應(yīng)用于臨床。目前，顯微外科手術(shù)對(duì)脊髓的損傷越來(lái)越小[10]，顯微手術(shù)超聲吸引器的使用提高了髓內(nèi)腫瘤的外科切除效果。因此，目前多主張應(yīng)盡早手術(shù)治療髓內(nèi)腫瘤。

3.2 不同類(lèi)型髓內(nèi)腫瘤的外科手術(shù)

室管膜瘤源于中央管室管膜瘤細(xì)胞，其向外膨脹性生長(zhǎng)，與周?chē)顾杞M織的分界明顯；室管膜瘤血供不豐富，上下極有瘤囊存在，故室管膜瘤病灶在顯微外科鏡下易于區(qū)別、分離及切除。外科手術(shù)宜從近脊髓側(cè)的退變神經(jīng)組織開(kāi)始分離，將兩端囊變、腫瘤周?chē)S色、質(zhì)軟無(wú)生機(jī)的組織（可能有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)）一并清除，而不是只做瘤內(nèi)切除，大多數(shù)室管膜瘤可安全有效地進(jìn)行全切手術(shù)[11]。惡性程度高的患者全切術(shù)后需行輔助放療和（或）化療，并定期MRI隨訪[12]。Lonjon等[13]認(rèn)為，兒童室管膜瘤適于全切，全切術(shù)后5~10年總生存率可達(dá)90%。Kothbauer[14]認(rèn)為，室管膜瘤臨床表現(xiàn)與病理類(lèi)型無(wú)關(guān)，但只要室管膜瘤患者表現(xiàn)出明顯癥狀，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)治療。

髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)于神經(jīng)細(xì)胞間，其周?chē)M織的軟化及水腫程度較輕，在顯微鏡下其邊界難以鑒別。低度惡性髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤的血供不豐富，易于外科手術(shù)切除。分化較好的星形細(xì)胞瘤，切除術(shù)后患者的平均生存期可達(dá)184個(gè)月[15]。因此，星形細(xì)胞瘤患者只要術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)估尚可，應(yīng)盡早行手術(shù)切除，以期獲得更好的長(zhǎng)期預(yù)后（生存期超過(guò)6個(gè)月）。兒童星形細(xì)胞瘤的預(yù)后取決于其術(shù)前神經(jīng)功能的評(píng)估情況，＜3歲星形細(xì)胞瘤患兒行手術(shù)切除是安全可靠的。Morota等[16]主張Ⅰ~Ⅲ級(jí)兒童（＜3歲）星形細(xì)胞瘤應(yīng)早診斷、早期手術(shù)切除。Nadkarni和Rekate[17]證實(shí)幼兒（4個(gè)月）星形細(xì)胞瘤可在術(shù)中先做腫瘤囊內(nèi)切除，待脊髓張力下降后在腫瘤上下極分離腫瘤界區(qū)，酌情切除腫瘤，不可勉強(qiáng)全切（以避免造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷）。臨床認(rèn)為，對(duì)髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤患兒進(jìn)行手術(shù)可明確診斷，并盡可能在不損傷脊髓的同時(shí)切除腫瘤病灶。Houten和Cooper[18]研究認(rèn)為，椎板成形術(shù)入路手術(shù)更適合兒童。

脊髓內(nèi)血管母細(xì)胞瘤為血管源性細(xì)胞瘤，其與正常脊髓組織的邊界清楚，可經(jīng)外科手術(shù)整塊切除病灶。脊髓內(nèi)血管母細(xì)胞瘤手術(shù)切除時(shí)需沿正常界面分離、逐個(gè)切斷供應(yīng)動(dòng)脈及最粗大靜脈，以避免傷及血管，造成腫瘤彌漫性出血。對(duì)于囊性血管母細(xì)胞瘤，不必分離切除囊腔，只需切開(kāi)菲薄囊壁、進(jìn)入囊腔來(lái)探明腫瘤附壁情況。對(duì)于實(shí)體空洞性血管母細(xì)胞瘤，需在腫瘤非優(yōu)勢(shì)側(cè)進(jìn)行引流、游離腫瘤，電凝、皺縮其腫瘤包膜。血管母細(xì)胞瘤全切手術(shù)能為患者帶來(lái)長(zhǎng)期良好的預(yù)后[19]，因此，血管母細(xì)胞瘤只要出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及早手術(shù)，患者可獲得較低病死率和致殘率。

手術(shù)仍是海綿狀血管瘤不可替代的治療方法，全切手術(shù)是治療海綿狀血管瘤最有效的方法[20]。外科手術(shù)治療的目的是清除海綿狀血管瘤的血腫并徹底清除周?chē)惓Ｑ懿≡睿ㄒ员苊庑g(shù)后復(fù)發(fā)出血）。術(shù)中宜同時(shí)切除草綠或黃綠色膠質(zhì)增生帶，電凝、皺縮腫瘤包膜以順利剝離腫瘤，但因其膠質(zhì)增生與正常脊髓組織界限不清，故不可強(qiáng)行進(jìn)行腫瘤分離。臨床主張應(yīng)早期手術(shù)治療海綿狀血管瘤，術(shù)后患者可獲得良好的預(yù)后。Cristante和Herrmann[21]對(duì)12例海綿狀血管瘤術(shù)后患者隨訪5~102個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。

髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是良性腫瘤，其包膜完整，與正常脊髓的邊界清楚，應(yīng)早行手術(shù)治療，且髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤易于成功全切[22]。

髓內(nèi)脂肪瘤的質(zhì)地堅(jiān)韌，其腫瘤壁與脊髓組織緊密粘合，傳統(tǒng)外科解剖刀難以分離脊髓組織，無(wú)法全切囊腫壁，故髓內(nèi)脂肪瘤適宜采用激光刀治療[23]。激光刀先用小功率激光聚集、照射切割瘤塊，再用較大的功率進(jìn)行激光離焦、照射，以汽化脊髓表面腫瘤，從腫瘤最表淺處切開(kāi)其軟脊膜及包膜，即可順利吸出腫瘤內(nèi)容物。對(duì)于長(zhǎng)至軟脊膜的巨大囊腫，可在手術(shù)時(shí)切開(kāi)囊腫腹側(cè)包膜，使囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔相通以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.3 對(duì)髓內(nèi)腫瘤外科手術(shù)治療的總結(jié)

病理類(lèi)型是脊髓髓內(nèi)腫瘤患者預(yù)后的主要影響因素[24]。不同病理類(lèi)型脊髓髓內(nèi)腫瘤患者的手術(shù)方法不同。神經(jīng)外科手術(shù)切除髓內(nèi)腫瘤時(shí)，如何準(zhǔn)確判斷脊髓腫瘤與正常組織的邊界十分重要[25]。近年來(lái)，近紅外熒光造影技術(shù)被用于神經(jīng)外科手術(shù)中，其造影劑為熒光素鈉（sodium fluorescein，SF）、5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）。近紅外熒光造影技術(shù)在脊髓腫瘤外科手術(shù)中的使用，為臨床醫(yī)師提供了安全有效的判斷脊髓腫瘤邊界的新方法。此外，髓內(nèi)腫瘤全切可能對(duì)脊髓造成一過(guò)性或永久性損害。術(shù)中監(jiān)測(cè)脊髓功能必不可少，可采用埋入硬膜外腔記錄肢體末梢肌肉電位的電極反映神經(jīng)肌肉接頭上各傳導(dǎo)束的整合功能。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor-evoked potential，MEP）監(jiān)測(cè)可直接反映脊髓功能，目前應(yīng)用較多[26]。

4 頸髓腫瘤的外科手術(shù)

頸髓腫瘤會(huì)影響患者的呼吸功能，也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、植物神經(jīng)功能障礙。頸髓或累及頸髓的腫瘤，約占脊髓腫瘤的8%[27]。目前頸髓手術(shù)治療頸髓腫瘤仍存在很大爭(zhēng)議。徐啟武等[28]認(rèn)為，與其他部位的脊髓腫瘤相比，頸髓腫瘤經(jīng)手術(shù)治療效果更明顯，但術(shù)者需具備嫻熟的外科操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，且患者術(shù)前神經(jīng)功能穩(wěn)定有利于手術(shù)的完成及預(yù)后改善。但頸髓腫瘤全切術(shù)可能引發(fā)呼吸困難、四肢癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，目前顯微外科全切手術(shù)治療頸髓腫瘤是首選的手術(shù)方案[29]。切除侵犯延髓的頸髓腫瘤前，應(yīng)先切除頸髓腫瘤，必要時(shí)切開(kāi)小腦下蚓部，沿正常腫瘤界面向頭端分離、切開(kāi)延髓后正中溝，再顯露并切除延髓腫瘤。頸髓腫瘤手術(shù)中必需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸及循環(huán)情況，判斷腫瘤是否全切可依據(jù)如下征象[30-32]：膨隆的脊髓下陷、腫瘤頭尾端脊髓恢復(fù)搏動(dòng)、腦脊液交通恢復(fù)、瘤床表面光滑。

5 椎管內(nèi)腫瘤的外科手術(shù)

椎管內(nèi)腫瘤患者行椎板成形術(shù)手術(shù)治療后，其脊柱解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)更好。一項(xiàng)納入14項(xiàng)國(guó)內(nèi)治療椎管內(nèi)腫瘤病例對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析中，椎管內(nèi)腫瘤患者分別采用了椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，椎板成形術(shù)患者術(shù)后的有效恢復(fù)率明顯高于椎板切除術(shù)患者，且術(shù)中出血量更少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（脊柱畸形、脊柱不穩(wěn)、腦脊液漏）更低；且成年椎板成形術(shù)患者術(shù)后脊柱畸形發(fā)生率低于行椎板切除術(shù)患者[33]。表明椎板成形術(shù)對(duì)椎管內(nèi)腫瘤更具有優(yōu)勢(shì)。王曉東等[34]在腰椎椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中采用旁正中椎板切開(kāi)復(fù)位手術(shù)，結(jié)果顯示，該手術(shù)對(duì)患者脊柱后方張力帶的損傷小，有利于術(shù)后脊柱保持穩(wěn)定。楊孝軍等[35]對(duì)胸椎管內(nèi)腫瘤患者施行保留關(guān)節(jié)突椎板的切除手術(shù)，患者均經(jīng)椎管后壁行保留關(guān)節(jié)突2/3以上的椎板切除術(shù)，進(jìn)行腫瘤摘除。術(shù)后對(duì)患者持續(xù)隨訪12~48個(gè)月，椎板切除術(shù)可有效摘除胸椎管內(nèi)腫瘤，且能很好地保持脊柱的穩(wěn)定性。李玉偉等[36]在腰椎管內(nèi)良性腫瘤治療中采用保留棘上韌帶連續(xù)性的椎板回植技術(shù)，結(jié)果顯示，該術(shù)式有利于術(shù)后腰椎管正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，術(shù)后無(wú)骨量丟失，且術(shù)后患者的腰椎曲度維持良好。徐杰等[37]采用keyhole手術(shù)切除胸椎管內(nèi)脊膜瘤，結(jié)果顯示，顯微鏡下微創(chuàng)keyhole手術(shù)可以完全切除胸椎管內(nèi)脊膜瘤，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好。荊林凱等[38]研究中，21例脊髓脊柱腫瘤患者在切除手術(shù)中應(yīng)用O型臂導(dǎo)航輔助置釘技術(shù)，8例患者術(shù)中采用徒手置釘技術(shù)，結(jié)果顯示，O型臂導(dǎo)航輔助置釘技術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高術(shù)中置釘準(zhǔn)確度。表明脊髓脊柱腫瘤術(shù)中采用新型技術(shù)（O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)）有利于獲得更好的手術(shù)效果及預(yù)后（脊柱穩(wěn)定性的重建）。肖群根等[39]使用超聲輔助技術(shù)有助于實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地判斷術(shù)中髓內(nèi)室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤等腫瘤的切除程度。道鎖孔技術(shù)手術(shù)切除2個(gè)節(jié)段以下的脊髓腹側(cè)腫瘤（McCormick分級(jí)為Ⅰ級(jí)）可獲得100%全切率[22]。表明微外科手術(shù)切除脊髓腹側(cè)髓外腫瘤時(shí)，合理利用微通道鎖孔等生理監(jiān)測(cè)輔助技術(shù)是手術(shù)安全可靠的保證。

6 小結(jié)與展望

MRI等影像學(xué)技術(shù)可對(duì)椎管內(nèi)腫瘤行術(shù)前輔助診斷，以輔助臨床制訂手術(shù)方案、確定術(shù)式。多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤可行顯微外科手術(shù)切除，總體效果滿意，但術(shù)中需結(jié)合超聲技術(shù)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等手段以指導(dǎo)手術(shù)操作，減少手術(shù)對(duì)脊髓神經(jīng)功能的損傷。