拔管后經(jīng)鼻高流量氧療序貫治療對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室肺癌患者血氧和機(jī)械通氣時(shí)間的影響

劉培培，張凱，崔艷紅，孫潺，趙江

南陽(yáng)市中心醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，2放療科，河南 南陽(yáng) 473000

肺癌是嚴(yán)重威脅人類健康的一種高發(fā)惡性腫 瘤，其發(fā)病率在中國(guó)男性所有惡性腫瘤中居首位，危害性極大，且疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后差，已成為中國(guó)甚至全球主要的公共健康問(wèn)題[1]。肺癌的治療方法較多，以手術(shù)切除為主的綜合治療仍為主要治療手段，隨著醫(yī)療水平和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但肺癌根治術(shù)對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響仍較大，術(shù)后呼吸衰竭嚴(yán)重影響了臨床療效，也給患者帶來(lái)了極大的身心負(fù)擔(dān)[2]。當(dāng)肺癌患者在根治術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，急需進(jìn)行機(jī)械通氣以維持生命體征穩(wěn)定，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，脫機(jī)后需采取有效的氧療，以確保充足的氧氣供給[3]。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）主要由空氧混合裝置、加濕加溫裝置和儲(chǔ)氧式鼻塞構(gòu)成，通過(guò)鼻叉輸送加熱、加濕氧氣，提高輸送氣體流量[4]。研究表明，HFNC可顯著改善呼吸衰竭急性期患者氧合，提高患者舒適度和耐受性；及時(shí)給予HFNC治療還可有效避免血?dú)庵笜?biāo)持續(xù)惡化[5]。故本研究探討重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）肺癌患者拔管后行HFNC序貫治療對(duì)其血氧和機(jī)械通氣時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月于南陽(yáng)市中心醫(yī)院行機(jī)械通氣治療且符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的肺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用肺癌診斷治療學(xué)》[6]中肺癌及呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③機(jī)械通氣時(shí)間﹥24 h；④無(wú)精神障礙和交流障礙；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②拔管后24 h內(nèi)需再次插管；③非肺癌根治術(shù)所致呼吸衰竭。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入91例肺癌患者，按照接受一線呼吸支持治療模式的不同分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=45）。觀察組中，男28例，女18例；年齡47～75歲，平均（61.05±6.74）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）為11～24分，平均（17.67±3.06）分；平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）66～94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（80.89±6.49）mmHg；序貫器官衰竭評(píng)估（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分4～21分，平均（12.17±4.16）分。對(duì)照組中，男29例，女16例；年齡 45～77歲，平均（60.86±6.19）歲；APACHEⅡ評(píng)分 12～24分，平均（18.13±3.59）分；MAP 69～95 mmHg，平均（81.16±6.86）mmHg；SOFA 評(píng)分 4～20分，平均（11.86±4.55）分。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均行血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等相關(guān)檢查，并給予吸氧、支氣管擴(kuò)張、抗感染、化痰等常規(guī)治療。對(duì)照組患者采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，選擇合適的口鼻面罩，調(diào)為S/T模式，將氧氣流量控制在2～5 L/min，吸氣壓力和呼氣壓力控制在6～24 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和 4～6 cmH2O，呼吸頻率為12～16次/分鐘，將氧氣壓力逐漸由小調(diào)大，直到患者感覺(jué)舒服。觀察組患者給予HFNC治療，將溫度設(shè)定為36～37℃，流量設(shè)為35～60 L/min。兩組患者治療期間均由專業(yè)人員時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者病情和生命體征，調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，確保患者經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（precutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）≥90%。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般情況指標(biāo)：比較兩組患者治療前和治療后 2 h的呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）及MAP。②血?dú)庵笜?biāo)：分別于治療前和治療后12 h采用血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀檢測(cè)兩組患者動(dòng)脈血pH值、SpO2，并計(jì)算氧合指數(shù)[動(dòng)脈血二氧化碳分壓/吸入氣氧濃度（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood/fractional concentration of inspired oxygen，PaCO2/FiO2）]。 ③ 臨 床 指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)比較兩組患者拔管前機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間和ICU住院時(shí)間。④再插管率：再插管原因包括病情惡化、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)不足、拔管指征掌握不準(zhǔn)等因素，比較兩組患者上述情況發(fā)生率，計(jì)算再插管率。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者RR、HR和MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。治療后2 h，兩組患者RR、HR均低于本組治療前，且觀察組患者RR、HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；兩組患者M(jìn)AP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 治療前后兩組患者一般情況指標(biāo)的比較

2.2 血?dú)庵笜?biāo)的比較

治療前，兩組患者pH值、SpO2及PaCO2/FiO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。治療后12 h，兩組患者SpO2均高于本組治療前，PaCO2/FiO2均低于本組治療前，且觀察組患者SpO2和PaCO2/FiO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)的比較

2.3 臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；兩組患者拔管前機(jī)械通氣時(shí)間和氣管導(dǎo)管留置時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（d，±s）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（d，±s）

組別觀察組（n=4 6）對(duì)照組（n=4 5）t值P值4.0 6±1.1 5 4.1 2±1.0 7 0.2 5 8 0.7 9 7 4.5 3±1.4 0 5.1 2±1.7 3 2.5 2 9 0.0 1 3 4.4 0±0.9 7 4.2 9±1.1 2 0.5 0 0 0.6 1 8 6.2 2±2.0 6 7.7 8±2.4 7 3.2 6 9 0.0 0 2拔管前機(jī)械通氣時(shí)間總機(jī)械通氣時(shí)間氣管導(dǎo)管留置時(shí)間I C U住院時(shí)間

2.4 再插管率的比較

觀察組患者再插管率為4.35%（2/46），與對(duì)照組的6.67%（3/45）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.52%（3/46），低于對(duì)照組的22.22%（10/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.579，P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

肺部感染和呼吸衰竭是肺癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。因肺癌患者肺功能受損，使肺組織順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，術(shù)后極易出現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物潴留，這是造成呼吸衰竭的重要原因[7]。此外肺通氣功能也與手術(shù)切除范圍和患者自身情況關(guān)系密切，手術(shù)創(chuàng)面越大、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者免疫功能損傷越大；患者年齡越大，身體各項(xiàng)機(jī)能減退，煙齡越長(zhǎng)則肺纖毛運(yùn)動(dòng)能力越弱，氣道凈化能力越弱，術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭的可能性也會(huì)隨之增加[8-9]。可通過(guò)術(shù)前全面準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，以及術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理、給予有效抗感染治療和提高營(yíng)養(yǎng)等措施盡可能降低呼吸衰竭對(duì)患者造成的損傷[10]。

HFNC可主動(dòng)加濕加熱來(lái)自空氣/氧氣混合器的氣體，輸送至患者鼻口，可有效保持黏膜纖維功能，減少不適感[11]；且流量高達(dá)60 L/min，克服了呼氣流阻力，可有效置換解剖無(wú)效腔內(nèi)的CO2[12]。HFNC的主要作用機(jī)制為：①清洗咽腔、解剖無(wú)效腔，減少總體無(wú)效腔，從而進(jìn)一步改善肺泡通氣功能[13]；②通過(guò)增加吸氣流量克服鼻咽部阻力；③高流量鼻插管產(chǎn)生正向的呼吸壓力，形成一定量的肺膨脹壓力，促進(jìn)肺泡募集，防止肺不張[14]；④冷而干的氧氣會(huì)增加空氣流動(dòng)阻力，NFNC使用加熱式加濕器，可間接影響患者氧合作用，減輕患者干燥癥狀，增加患者舒適度，提高患者耐受力[15-16]；⑤可精準(zhǔn)調(diào)節(jié)患者FiO2，提高黏膜纖毛清除力；⑥分開設(shè)置氧體積分?jǐn)?shù)和氣體流量，提供高流量低氧體積分?jǐn)?shù)的氣體可有效緩解呼吸窘迫，減少CO2潴留[17-18]。研究顯示，HFNC對(duì)急性呼吸衰竭有較好的治療效果[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 h，觀察組患者RR、HR均低于對(duì)照組（P﹤0.05）；治療后12 h，觀察組患者SpO2和PaCO2/FiO2均高于對(duì)照組（P﹤0.05），表明HFNC可顯著降低肺癌脫機(jī)患者RR，增加其SpO2和PaCO2/FiO2，治療效果明顯。觀察組患者總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P﹤0.05），并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P﹤0.05），表明HFNC可促進(jìn)患者恢復(fù)，這與HFNC為患者提供等暖飽和的高流速氣體、穩(wěn)定的吸氧濃度，可促進(jìn)肺泡開放、改善PaCO2/FiO2有關(guān)[20]。

綜上所述，ICU肺癌患者拔管后序貫HFNC治療是有效的供氧方法，可有效改善氣道濕化水平、氧合指數(shù)和患者SpO2水平，縮短總機(jī)械通氣時(shí)間。但本研究納入樣本量較少，后續(xù)可通過(guò)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)HFNC的治療優(yōu)勢(shì)。