延續(xù)性出院干預(yù)對(duì)造血干細(xì)胞移植后白血病患者口腔黏膜炎、生活質(zhì)量和依從性的影響

李潺，張娜，陳國(guó)輝，陳辰，王沖

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1血液科五病區(qū)造血干細(xì)胞移植中心，2日間手術(shù)部（2），3手術(shù)部，4血液內(nèi)科，鄭州 450052

白血病患者常采用的治療方式是多療程聯(lián)合化療，經(jīng)過(guò)多次化療以后，患者身體內(nèi)的粒細(xì)胞會(huì)減少，同時(shí)免疫力會(huì)下降，從而容易發(fā)生感染[1]。口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是白血病患者化療后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生于口腔黏膜上皮組織中。有研究表明，幾乎所有的化療藥物均有可能導(dǎo)致黏膜炎[2]。白血病作為造血干細(xì)胞的惡性腫瘤，目前造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）逐漸成為白血病的重要治療手段。HSCT患者也需經(jīng)歷放療和化療，相比單純化療，HSCT黏膜炎發(fā)生率更高。有文獻(xiàn)報(bào)道，70%的HSCT患者出現(xiàn)明顯OM，64%的HSCT患者發(fā)生敗血癥等并發(fā)癥是因?yàn)镺M所導(dǎo)致的[3]。同時(shí)由于口腔生理和解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，人口腔的清潔度一般不是很高，呼吸系統(tǒng)感染的患者很大可能會(huì)發(fā)生口腔感染，這些原因會(huì)增加口腔黏膜感染的可能性[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)HSCT患者進(jìn)行積極、有效的護(hù)理干預(yù)可以大大降低OM的發(fā)病率[6-7]。而HSCT患者在出院后由于各種原因使得其OM發(fā)生率仍然很高，且各方面的預(yù)后均不良好，患者的生活質(zhì)量不如預(yù)期。近年來(lái)，延續(xù)性護(hù)理逐漸被重視，延續(xù)性護(hù)理一般指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括出院、轉(zhuǎn)診或患者回歸家庭、社區(qū)后的隨訪和指導(dǎo)，給予患者持續(xù)性的衛(wèi)生保健，保證患者預(yù)后，從而促進(jìn)康復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)[9]。有研究表明，在白血病患者出院后給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)其治療依從性和生活質(zhì)量產(chǎn)生了積極作用[10]。本研究對(duì)HSCT后白血病患者采取延續(xù)性出院干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受HSCT并即將出院的白血病患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：確診為白血病，并在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院初次接受HSCT；合并OM；意識(shí)清楚，能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)[12]：有相關(guān)藥物過(guò)敏史；合并重要臟器功能障礙或免疫功能障礙；合并嚴(yán)重的感染性疾??；妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入156例白血病患者，依據(jù)是否進(jìn)行延續(xù)性出院干預(yù)分為延續(xù)性干預(yù)組和常規(guī)組，每組78例。兩組患者性別、年齡、白血病類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組在給患者辦理出院時(shí)，常規(guī)性給予指導(dǎo)，交代患者回家以后的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)及預(yù)防并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)。后期對(duì)患者進(jìn)行每月1次的隨訪，記錄患者相關(guān)情況。囑咐患者定期復(fù)查。

延續(xù)性干預(yù)組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上給予延續(xù)性出院干預(yù)。①構(gòu)建延續(xù)護(hù)理小組。由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院6名優(yōu)秀護(hù)理人員組建延續(xù)護(hù)理小組，小組成員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后開始工作。②具體操作。在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，小組成員每周1次對(duì)延續(xù)性干預(yù)組患者進(jìn)行隨訪，并指導(dǎo)、監(jiān)督以下內(nèi)容，必要時(shí)給予相應(yīng)處理。a.飲食：患者在手術(shù)后，即使醫(yī)師給予了相關(guān)支持治療，但出院時(shí)身體仍是虛弱的，小組成員認(rèn)真指導(dǎo)患者可以選擇哪些富含營(yíng)養(yǎng)的食物，保證身體有充足蛋白質(zhì)、維生素等攝入。小組成員根據(jù)每例患者恢復(fù)的情況增加其攝入量，且盡量選擇容易消化的食物，同時(shí)也可以幫助患者促進(jìn)自身白細(xì)胞分化和增殖。囑咐患者出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍時(shí)，選擇流質(zhì)或半流質(zhì)食物，同時(shí)注意不要攝入辛辣刺激的食物。b.運(yùn)動(dòng)：小組成員為患者制訂適合自身的運(yùn)動(dòng)方式，并逐漸適量地加大運(yùn)動(dòng)力度，以患者保持精神飽滿、睡眠充足為度，從而促進(jìn)患者增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥。c.心理健康：患者在手術(shù)出院后，小組成員也應(yīng)重視其心理健康的護(hù)理，當(dāng)患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)或OM時(shí)，心態(tài)可能會(huì)出現(xiàn)較大變化，常常會(huì)出現(xiàn)悲觀、消極的情緒，小組成員需幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。d.用藥：反復(fù)指導(dǎo)并督促患者保持用藥規(guī)范。指導(dǎo)患者正確漱口并進(jìn)行監(jiān)督，在術(shù)后對(duì)其加強(qiáng)口腔護(hù)理，可以有效抑制OM的發(fā)生。指導(dǎo)患者加強(qiáng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及排斥反應(yīng)的認(rèn)知，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。囑咐患者定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）評(píng)分對(duì)OM進(jìn)行分級(jí)[13]。0級(jí)：口腔黏膜無(wú)破潰；Ⅰ級(jí)：口腔黏膜雖然沒(méi)有破潰，卻出現(xiàn)部分輕微水腫、充血或輕微疼痛；Ⅱ級(jí)：口腔開始出現(xiàn)點(diǎn)狀破潰伴疼痛或充血、水腫，進(jìn)食稍微有咽部阻塞感；Ⅲ級(jí)：口腔黏膜充血水腫，含有片狀破潰，破潰處有白膜，攝入食物時(shí)因疼痛而稍有困難；Ⅳ級(jí)：口腔黏膜出現(xiàn)大面積破潰，因疼痛明顯不能進(jìn)食，需借助胃腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[14]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括36個(gè)問(wèn)題，取其中情緒功能、軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、社會(huì)功能、總體健康6個(gè)維度，每個(gè)維度總分100分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越好。③依從性：完全依從，完全接受出院護(hù)理方案，遵照護(hù)理人員給予的指導(dǎo)與措施；依從，對(duì)護(hù)理方案及措施只部分遵照，配合度和完成度一般；不依從，無(wú)法配合護(hù)理人員的指導(dǎo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OM分級(jí)的比較

延續(xù)性干預(yù)組患者OM發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.769，P﹤0.05）；延續(xù)性干預(yù)組患者OM情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.371，P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者OM分級(jí)情況[n（%）]

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，延續(xù)性干預(yù)組患者SF-36各維度評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較

2.3 依從性的比較

干預(yù)前，兩組患者依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.230，P﹥0.05）；干預(yù)后，延續(xù)性干預(yù)組患者依從性優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.530，P﹤0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者的依從性

3 討論

近年來(lái)，關(guān)于延續(xù)性護(hù)理的研究逐漸增多，延續(xù)性護(hù)理并不意味著對(duì)出院后的患者繼續(xù)進(jìn)行直接的長(zhǎng)期護(hù)理，而是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行多方面的指導(dǎo)，以加強(qiáng)患者和家屬在離開醫(yī)院后的自我護(hù)理能力[15]。目前，多數(shù)醫(yī)院開展的延續(xù)性護(hù)理多為門診隨訪，然而按期到門診隨訪的患者少之又少，這樣的方式不能有效改善患者的預(yù)后[16]。部分醫(yī)院采用電話隨訪的方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，對(duì)患者的預(yù)后效果影響有限[17]。多數(shù)HSCT患者在出院后有延續(xù)性護(hù)理的需求，但目前中國(guó)的延續(xù)性護(hù)理尚處于起步階段，完善HSCT患者的延續(xù)性護(hù)理模式，促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐，對(duì)改善HSCT患者預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率有重要作用。

HSCT患者之所以O(shè)M發(fā)生率較高，有研究指出可能的機(jī)制有，HSCT患者黏膜細(xì)胞中的轉(zhuǎn)錄因子被激活，可直接引起黏膜炎；化療使患者喝水、進(jìn)食次數(shù)大大減少，口腔內(nèi)菌群不斷繁殖，產(chǎn)生的吲哚、胺類等破壞了口腔正常的內(nèi)環(huán)境，從而發(fā)生了OM；患者谷氨酰胺（glutamine，Gln）的攝入量大大減少，黏膜上層細(xì)胞不能產(chǎn)生足夠的能量，導(dǎo)致黏膜上層細(xì)胞破損，從而引起OM[18-20]。

目前關(guān)于OM的預(yù)防原則多是保持口腔清潔[21]。目前常采用的傳統(tǒng)口腔護(hù)理是通過(guò)含漱液體進(jìn)行口腔清潔，比如0.9%氯化鈉溶液、涼開水或漱口液等。而研究顯示，含漱蒸餾水比含漱0.9%氯化鈉溶液可以更有效地清潔口腔[22]。有研究者認(rèn)為，根據(jù)口腔內(nèi)唾液的pH值選擇漱口液，可以一定程度上防止口腔感染[23]。研究表明，在對(duì)白血病患者進(jìn)行化療之前，對(duì)其口腔疾病加以處理，可以明顯降低OM發(fā)生率[24]。而患者養(yǎng)成的口腔習(xí)慣在短時(shí)間內(nèi)并不能完全改正。在對(duì)白血病患者的治療中，很多患者會(huì)對(duì)煩瑣的口腔護(hù)理產(chǎn)生抵觸心理，甚至不愿意配合，所以使OM的預(yù)防、治療效果大打折扣。有研究者提出，對(duì)于HSCT患者的護(hù)理工作，首先可以加強(qiáng)OM和口腔清潔的宣傳力度，通過(guò)多樣的宣傳方式，比如視頻、圖片、病友交流等，促進(jìn)患者對(duì)OM預(yù)防及治療的重視。此外，含服半小時(shí)的冰片可以降低口腔溫度，從而一定程度抑制口腔細(xì)菌的繁殖，對(duì)OM的預(yù)防有積極作用[25]。有研究者指出，OM患者可以食用冰激淋，通過(guò)降低口腔黏膜溫度，減輕OM帶來(lái)的疼痛，還可以補(bǔ)充一定能量[26]。有研究顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以有效改善患者的OM情況[27]，這與本研究結(jié)果一致?？赡艿脑蛟谟?，延續(xù)性出院干預(yù)對(duì)患者的指導(dǎo)及監(jiān)督起到了重要作用，幫助患者建立了對(duì)出院后飲食、用藥、口腔衛(wèi)生等方面的系統(tǒng)性認(rèn)知，同時(shí)也加強(qiáng)患者自我管理的能力，加強(qiáng)患者對(duì)改善OM的信心。

白血病患者常常不能耐受化療，加上對(duì)自身疾病的恐懼，依從性普遍不高。大部分HSCT患者出院后，對(duì)護(hù)理人員所給予的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的指導(dǎo)沒(méi)有系統(tǒng)認(rèn)知，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥的了解也不充分，依從性不高，所以導(dǎo)致預(yù)后達(dá)不到預(yù)期。有研究顯示，給予患者延續(xù)性護(hù)理，可以有效提高患者的依從性[28]。另一方面，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，能有效改善化療對(duì)引起的不良反應(yīng)，使患者勇敢直面病痛，選擇積極的心態(tài)來(lái)應(yīng)對(duì)身體的不適，幫助患者提高生活質(zhì)量。護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)的過(guò)程中，可以了解患者真實(shí)的感受，通過(guò)與患者產(chǎn)生共情，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者的認(rèn)同感，從而提高患者對(duì)護(hù)理人員的依從性[29-30]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)后，延續(xù)性干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理的依從性大大增加，比常規(guī)組的依從性高?？赡茉蛟谟?，對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性干預(yù)時(shí)，有效改善了患者的OM治療情況，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)等方面有了積極的干預(yù)作用，幫助患者重塑戰(zhàn)勝疾病的信心，所以提高了患者對(duì)護(hù)理小組成員的依從性。同時(shí)在延續(xù)性干預(yù)過(guò)程中，干預(yù)小組成員十分重視患者的心理健康狀況，對(duì)其情緒以積極向上的方式加以引導(dǎo)，使患者克服對(duì)OM的恐懼，有效緩解患者焦慮、暴躁的消極心態(tài)，所以促進(jìn)了患者對(duì)小組成員護(hù)理干預(yù)的依從性。

有研究顯示，對(duì)白血病患者進(jìn)行延續(xù)性干預(yù)后，生活質(zhì)量顯著高于沒(méi)有進(jìn)行延續(xù)性干預(yù)的患者[31]。本研究結(jié)果也顯示，延續(xù)性干預(yù)組患者SF-36各維度評(píng)分均高于常規(guī)組，考慮的原因有，一方面患者生理功能在接受干預(yù)后有顯著恢復(fù)，另一方面干預(yù)小組的心理護(hù)理起到了重要作用。

綜上所述，對(duì)HSCT患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理指導(dǎo)及監(jiān)督等延續(xù)性出院干預(yù)可以有效控制OM，促進(jìn)愈合，提高患者的依從性，改善患者的生活質(zhì)量。所以延續(xù)性出院干預(yù)是一種有效的護(hù)理干預(yù)方式，值得在臨床廣泛開展。