多功能保留頸清掃術(shù)治療cN1b 期分化型甲狀腺癌患者的療效及對復發(fā)和并發(fā)癥的影響

胡曉晨，馮苗，曾倩

河南醫(yī)學高等專科學校附屬醫(yī)院1手術(shù)室，2麻醉科，河南 新鄭 451100

甲狀腺癌是常見的頭頸部腫瘤之一，包括分化型甲狀腺癌、髓樣癌、未分化型甲狀腺癌三大類，其中以分化型甲狀腺癌最為常見，在所有甲狀腺癌中占比高達90%[1]。手術(shù)治療是阻止甲狀腺癌進展、延長患者生存期的重要手段。在甲狀腺癌中，改良性頸清掃術(shù)較為常用，該手術(shù)可改善患者頸部外觀及肌肉功能，提高患者生活質(zhì)量，但患者術(shù)后出現(xiàn)面頸部腫脹、頸肩部皮膚感覺缺失等并發(fā)癥的報道屢見不鮮[2]。近年來，相關(guān)研究指出，多功能保留頸清掃術(shù)能在保障頸部良好外觀及完整功能的基礎上對甲狀腺腫瘤進行根治性切除，有利于改善患者生活質(zhì)量[3]。根據(jù)甲狀腺癌的臨床分型，腫瘤轉(zhuǎn)移至頸部（單側(cè)、雙側(cè)、對側(cè)或上縱隔淋巴結(jié)）即為頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的cN1b期分化型甲狀腺癌[4]。目前，多功能保留頸清掃術(shù)治療cN1b期分化型甲狀腺癌的臨床研究較少，該手術(shù)方案對患者的療效尚未明確。本研究探討多功能保留頸清掃術(shù)治療cN1b期分化型甲狀腺癌的療效及對復發(fā)和并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月至2018年12月在河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院進行手術(shù)治療的cN1b期分化型甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標準：①入院后進行手術(shù)治療，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為cN1b期分化型甲狀腺癌；②未合并其他部位惡性腫瘤。排除標準：①手術(shù)禁忌證；②免疫功能缺陷；③合并血液系統(tǒng)疾病，合并重要器官嚴重疾病。根據(jù)納入、排除標準，共納入206例cN1b期分化型甲狀腺癌患者，按照手術(shù)方案的不同分為對照組113例和觀察組93例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均完善喉鏡等常規(guī)檢查，術(shù)前1晚禁食禁水，手術(shù)當天行局部皮膚清潔，耳后上緣適當備皮。采用氣管插管全身麻醉?；颊呷☆^稍高腳低位，以枕墊肩，頭后仰，使得頸部充分暴露；于下頸部做一長10～12 cm弧形切口，應用高頻電刀緊貼頸闊肌深面進行頸部皮瓣游離。

對照組患者行改良式頸清掃術(shù)。先將可疑結(jié)節(jié)腺葉組織切除，術(shù)中冰凍病理證實為甲狀腺癌后，再予以甲狀腺全切，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，接著擴大皮瓣范圍，再行頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)中常規(guī)保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)及胸鎖乳突肌。術(shù)后石蠟切片進一步明確病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

觀察組患者予以多功能保留頸清掃術(shù)治療，并對神經(jīng)血管予以保護。①保留枕小神經(jīng)：在分離斜方肌前緣上部時，注意探尋淺面的枕小神經(jīng)，并沿表面清除軟組織、淋巴結(jié)至頸部。②保留耳大神經(jīng)：在游離皮瓣及胸鎖乳突肌后緣中上部時應避免損傷該神經(jīng)，并在發(fā)現(xiàn)耳大神經(jīng)后沿神經(jīng)表面鈍性分離、保護。③保留鎖骨上皮神經(jīng)外支：鎖骨上皮神經(jīng)外支源于頸Ⅳ神經(jīng)根，分出數(shù)支至鎖骨下壁及斜方肌下、外表面，扇形展開分為內(nèi)、中、外3支；內(nèi)、外2支神經(jīng)分布于淺表面，術(shù)中難以保留，而外支位于深部，可在斜方肌表面解離，并向上保留至頸Ⅳ神經(jīng)根。④保留頸橫動靜脈：頸橫動靜脈是沿鎖骨上橫過頸根部的并行血管，術(shù)中需結(jié)扎其向上的細小分支，沿血管表面分離，保留動靜脈。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查 對兩組術(shù)后病理檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，包括清掃的淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)量等，按頸部淋巴結(jié)分區(qū)[5]分別予以統(tǒng)計。

1.3.2 臨床療效 以電話隨訪或者來院復查的方式隨訪2年，隨訪截止時間為2020年12月。比較兩組患者復發(fā)率。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括抬肩困難、咽瘺、頸部變形、周圍神經(jīng)麻木。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果的比較

兩組患者清掃的淋巴結(jié)總數(shù)及陽性淋巴結(jié)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果

2.2 臨床療效的比較

隨訪結(jié)果顯示，206例患者隨訪時間為12～24個月，無失訪病例，回訪率為100%。隨訪期間，觀察組有7例患者復發(fā)，復發(fā)率為7.53%（7/93），對照組有19例患者復發(fā)，復發(fā)率為16.81%（19/113），觀察組患者復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.291，P=0.007）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為9.68%（9/93），低于對照組的20.35%（23/113），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.432，P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率不斷升高，在女性人群中多發(fā)，占女性惡性腫瘤的5%[6]。分化型甲狀腺癌屬中低度惡性的腫瘤，生長較慢，該類型腫瘤易侵犯血管，隨著腫瘤生長、轉(zhuǎn)移，會侵犯肺、肝等器官或其他組織，對患者健康危害較大[7]。手術(shù)治療是甲狀腺癌患者最有效的治療方法之一，傳統(tǒng)手術(shù)需清除頸淋巴結(jié)，術(shù)中需切除患者胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)，患者術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高，預后不理想[8]。尋求安全、高效的手術(shù)方案，對保障患者生命安全、改善預后意義重大。

分析解剖及病理得出，通過將患者局部神經(jīng)、肌肉、血管表面筋膜等完整剝離，并完整切除筋膜囊內(nèi)的淋巴脂肪組織，可達到最大限度保留功能結(jié)構(gòu)的目的，同時可進行根治性頸清掃術(shù)，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，既能達到療效，又提高了患者生活質(zhì)量[9]。本研究對206例患者分別予以改良式頸清掃術(shù)及多功能保留頸清掃術(shù)治療，研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)效果比較無明顯差異，與既往研究結(jié)果一致[10]。

相關(guān)研究報道，多功能保留頸清掃術(shù)可最大限度地保留頸橫動脈與靜脈、鎖骨上皮神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及耳大神經(jīng)，手術(shù)對患者預后的影響較小[11-12]，而改良式頸清掃術(shù)對上述血管、神經(jīng)均會造成較為嚴重的損傷，不利于患者預后。本研究中，觀察組患者并發(fā)癥（抬肩困難、咽瘺、頸部變形、周圍神經(jīng)麻木）總發(fā)生率為9.68%，低于對照組的20.35%，可見多功能保留頸清掃術(shù)治療cN1b期分化型甲狀腺癌安全性更高，與文建壹等[13]研究結(jié)果相符。近年有較多學者比較了改良式頸清掃術(shù)及多功能保留頸清掃術(shù)的復發(fā)率及生存率，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方案在復發(fā)率、生存率方面比較并無明顯差異[13-14]，這與本研究結(jié)果存在一定偏倚。本研究中，采用多功能保留頸清掃術(shù)治療患者的術(shù)后2年復發(fā)率更低，分析導致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚的原因可能為本研究中納入樣本量較少。

綜上所述，對cN1b期分化型甲狀腺癌患者采用多功能保留頸清掃術(shù)治療，根治效果較好，并盡可能地保留了頸部功能，顯著降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率，具有較為廣闊的臨床應用前景。