椎動脈夾層發(fā)生部位的相關(guān)危險因素臨床表現(xiàn)及超聲特點分析

馬 薇，張晉源，成 江

椎動脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)是指血液流入撕脫的椎動脈內(nèi)膜，致使內(nèi)中膜和中外膜之間形成血腫[1]，從而導(dǎo)致椎動脈閉塞、狹窄、瘤樣擴張形成等表現(xiàn)，包括椎動脈顱外段和顱內(nèi)段。是青壯年卒中常見病因，發(fā)病率約1.0～1.5 /10萬人每年[2]。VAD的發(fā)病機制尚不清楚，遺傳和環(huán)境導(dǎo)致的血管病變可能與此有關(guān)[3]，包括自身免疫、遺傳、偏頭痛、吸煙、高血壓、呼吸道感染、肥胖和機械觸發(fā)事件等。目前研究報道認為椎動脈夾層好發(fā)于顱外段[4]，然而一項主要納入亞洲人群的研究中發(fā)現(xiàn)椎動脈夾層主要發(fā)生在顱內(nèi)段[5]，椎動脈夾層常見部位仍存在爭議，而影響椎動脈夾層發(fā)生部位的危險因素也尚無法明確。本研究目的是通過研究一組椎動脈夾層患者，分析其顱外段與顱內(nèi)段夾層的基線特點、誘發(fā)因素、超聲特征等方面，探討其具體差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2021年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為椎動脈夾層的患者44例，根據(jù)夾層發(fā)生部位分為顱內(nèi)段組和顱外段組。所有病例均完善超聲(Ultrasonography，UA)、磁共振腦血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)或頭部CTA(CT angiography，CTA)、數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查。

1.2 資料標準 根據(jù)2015年《中國頸動脈夾層診斷和治療指南》標準[6]，以下任一情況發(fā)生，考慮疑似椎部動脈夾層：(1)中青年缺血性卒中患者；(2)并無腦血管疾病常見危險因素的缺血性卒中患者；(3)表現(xiàn)為局部疼痛、神經(jīng)功能損傷及外傷史的缺血性卒中的患者。根據(jù)日本SASSY診斷標準[7]，具有以下任一影像學征象即可診斷為椎動脈夾層：(1)CTA和(或)MRA中發(fā)現(xiàn)雙腔征、內(nèi)膜瓣征及壁內(nèi)血腫；(2)DSA中表現(xiàn)為串珠征、火焰征及鼠尾征等；(3)超聲發(fā)現(xiàn)血管雙腔改變和(或)管腔內(nèi)漂浮內(nèi)膜和(或)反向血流信號。排除標準： (1)排除其他明確原因的血管病變；(2)排除資料不完整病例。

1.3 資料收集 收集所有患者年齡、性別、體重、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL)、高密度脂蛋白膽固醇( high-density lipoprotein cholesterol，HDL)、尿酸、同型半胱氨酸(Homocysteine,HCY)、呼吸道感染、吸煙、頭頸部推拿史或頭頸輕微外傷史等基線數(shù)據(jù)。呼吸道感染：發(fā)病前2 w內(nèi)存在呼吸道感染病史，白細胞升高、咳嗽、咽痛、氣短等。吸煙：過去1 y內(nèi)吸煙的患者。既往頭頸部推拿按摩和輕微外傷：發(fā)病前2 w內(nèi)發(fā)生的機械觸發(fā)事件，包括頸部驟然活動、頸部過伸過曲、頸部按摩、頭部和頸部沖擊傷?；颊叩呐R床表現(xiàn)包括頭頸痛、偏癱、頭暈/眩暈、吞咽困難、霍納綜合征。

1.4 儀器與方法

1.4.1 檢查儀器 采用東芝Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀，線狀探頭，頻率9～11 MHz。

1.4.2 超聲 患者取平臥位，后仰頭部暴露頸部，超聲掃描一側(cè)時頭部偏向?qū)?cè)約45°，呈放松狀態(tài)。常規(guī)檢查雙側(cè)椎動脈,檢測并記錄雙側(cè)椎動脈全程走行、血管內(nèi)徑及血管內(nèi)回聲，CDFI觀察血管內(nèi)血流充盈情況，PW測量并記錄患側(cè)、健側(cè)及患側(cè)病變位峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、血管搏動指數(shù)(PI)、血流阻力指數(shù)(RI)。

1.5 圖像標準 本研究CTA、MRA、DSA及超聲等影像檢查標準根據(jù)中國頸部動脈夾層診治指南和日本SASSY診斷標準為依據(jù)。2位經(jīng)驗豐富的血管超聲醫(yī)師共同完成檢查并診斷。CTA、MRA、DSA等影像圖像均由神經(jīng)科副主任醫(yī)師及放射科主治醫(yī)師以上完成閱片，結(jié)果不一致后，通過討論達成共識。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例的基線水平比較 顱內(nèi)段與顱外段椎動脈夾層兩組44例患者中，男性31例(70.4%)，女性13例(29.6%)。顱內(nèi)組平均年齡(42.2±8.82)歲，顱外組平均年齡(43.71±11.06)歲，顱內(nèi)段組與顱外段組年輕無明顯差異(P=0.72)。顱外段組發(fā)病前存在按摩或外傷誘因明顯高于顱內(nèi)段組(P=0.01)，而發(fā)病時體重、HDL、LDL、吸煙、尿酸、HCY、呼吸道感染等方面，兩組均無顯著差異(P>0.05)(見表1)。

表1 顱內(nèi)段與顱外段椎動脈夾層基線數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組病例的臨床表現(xiàn)比較 顱內(nèi)段夾層最常見癥狀為頭痛，13例，占65.0%，其次為頭暈10例(50%)、9例(45.0%)。顱外段夾層頭暈最為多見，17例(70.8%)。兩組患者相比顱內(nèi)段更容易合并頭痛癥狀(P=0.04)，而頭暈、偏癱、吞咽障礙、霍納征等臨床特征上兩組無顯著差異(P>0.05)(見表2)。

表2 顱內(nèi)段與顱外段椎動脈夾層臨床癥狀比較

2.3 超聲與DSA影像特點比較 44例患者中首次通過超聲檢查診斷的椎動脈夾層23例，診斷符合率為52.3%，其中顱外段21例，診斷符合率為87.5%。超聲表現(xiàn)壁內(nèi)血腫12例，占57.1%，最為多見。44例通過DSA診斷的椎動脈夾層患者中，鼠尾征或線樣征為最常見影像學表現(xiàn)，20例(45.5%)，其次為串珠征9例(20.5%)、閉塞6例(13.6%)、壁內(nèi)血腫6例(13.6%)、雙腔征3例(6.8%)(見表3,見圖1)。

表3 超聲與DSA影像表現(xiàn)及檢出率[例數(shù)(%)]

圖1 a.二維灰階超聲圖像：漂浮的內(nèi)膜活瓣；b.CDFI圖像：后壁壁內(nèi)血腫；c.二維灰階超聲圖像:管腔內(nèi)雙腔表現(xiàn)；d.CDFI圖像：遠端閉塞

3 討 論

椎動脈夾層是中青年缺血性卒中常見病因，顱內(nèi)、顱外段夾層臨床表現(xiàn)不完全相同，有理由懷疑導(dǎo)致椎動脈夾層發(fā)生部位不同的誘因并不相同。本研究納入的44例椎動脈夾層患者，平均年齡為43歲，與當下該類疾病研究相似[8]，且顱內(nèi)、外椎動脈夾層好發(fā)年齡基本相仿，證明了椎動脈夾層好發(fā)于中青年。歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)，椎動脈夾層患者中男性超過百分之五十[9]，本研究也證明這點，但性別與椎動脈夾層發(fā)生部位的關(guān)系并無法確定。目前頭頸部夾層誘因中機械觸發(fā)事件的發(fā)生是普遍觀點，輕(重)度外傷或頸部按摩等的發(fā)生高達40.5%[10]。對于機械觸發(fā)事件與椎動脈夾層發(fā)生部位是否有相關(guān)性的研究很少，此次研究發(fā)現(xiàn)由機械作用力導(dǎo)致的顱外段夾層明顯多于顱內(nèi)段，與Shin等[11]報道結(jié)果一致。這可能與椎動脈的顱外段穿行于C1-C6椎間孔，管腔走行迂曲多變，與骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系較密切，受到外力的作用比顱內(nèi)部分要大有關(guān)[12]。顱內(nèi)椎動脈因為有顱骨保護，能較好預(yù)防機械性外力影響。研究收集了患者入院時第一次化驗的白細胞，并且詢問記錄其2 w內(nèi)是否存在呼吸感染癥狀，顱外椎動脈夾層組高于顱內(nèi)椎動脈夾層組感染數(shù)，但無明顯差異。早期椎動脈夾層發(fā)生與感染有密切關(guān)系[13]，感染與夾層發(fā)生的部位并無相關(guān)性。其余吸煙、HCY、高(低)密度脂蛋白異常、肥胖、高尿酸等因素在兩組之間也沒有差異[14]。

椎動脈夾層臨床上癥狀多表現(xiàn)為3大類：(1)局部癥狀：頭疼、頸部疼痛；(2)血腫壓迫出現(xiàn)Horner征[15]；(3)缺血表現(xiàn)：TIA、腦栓塞[16]。缺血性事件是椎動脈夾層的主要臨床表現(xiàn)，本研究中頭暈、偏身功能障礙、舌咽功能受損等缺血癥狀的發(fā)生率為59.1%，以頭痛起病的多伴發(fā)其他缺血癥狀[14]。椎動脈夾層患者的臨床癥狀并非單一表現(xiàn)，研究證明多數(shù)患者存在數(shù)個癥狀伴發(fā)。既往報道后循環(huán)動脈夾層患者的頭頸部疼痛是非常常見的伴發(fā)癥狀[17]，Rist等人研究發(fā)現(xiàn)，頭痛患者的椎動脈夾層發(fā)生率明顯高于無頭痛癥狀的患者[18]，頭痛與椎動脈夾層之間發(fā)病的先后順序尚未完全明確。椎動脈夾層發(fā)病后出現(xiàn)疼痛的機制推測與椎動脈周圍有豐富的感覺神經(jīng)有關(guān)，動脈壁撕裂、壁內(nèi)血腫對血管壁壓迫或擴張刺激周圍感覺神經(jīng)纖維。其次夾層壁內(nèi)血腫、夾層動脈瘤壓迫周圍疼痛敏感組織被拉時，也會引起疼痛。我們數(shù)據(jù)顯示椎動脈顱內(nèi)段夾層患者發(fā)生頭頸部疼痛明顯多于顱外段，是否可以認為頭痛是椎動脈顱內(nèi)段夾層的主要病因仍需要多中心大樣本及對發(fā)病機制的研究。

椎動脈夾層的發(fā)病率低，但因為檢查方式的豐富，以及臨床醫(yī)生意識的不斷提高，越來越多的椎動脈夾層在青年患者中被發(fā)現(xiàn)。椎動脈夾層受解剖位置影響，單一檢查很難明確，需要多種影像技術(shù)協(xié)同診斷。影像技術(shù)主要包括DSA、CTA、MRA、高分辨磁共振血管壁成像(HRMR-VWI)等，DSA一直被認為是診斷頸部動脈夾層的金標準[19]。本研究中，超聲在椎動脈顱內(nèi)段夾層的診斷中表現(xiàn)并不理想，診斷2例，這與顱骨對超聲干擾影響有關(guān)。1例為椎動脈V4下段管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣回聲；另1例為椎動脈V4段閉塞，結(jié)合一般狀況和臨床表現(xiàn)后診斷，但是顱外段椎動脈夾層診斷符合率達到既往研究水平[20]。僅有8例患者出現(xiàn)典型的動脈夾層征象，包括雙腔和內(nèi)膜瓣，而壁間血腫夾層更為常見，與文獻報道相似[21]。眾多研究表明，超聲技術(shù)可以清晰顯示頸部動脈狹窄程度、血流速度、血管內(nèi)膜情況，超聲能夠清晰地顯示壁內(nèi)血腫[22]。另外，超聲對動脈管腔內(nèi)膜性回聲有較好識別，但是需要多角度掃描，以避免超聲偽像干擾[23]。然而受椎體、顱骨限制，不能完全實現(xiàn)超聲多角度掃描，本研究中椎動脈顱內(nèi)段夾層發(fā)現(xiàn)不多就是受解剖位置影響。但是，在臨床評估疑似椎動脈夾層患者時，超聲成像仍是一種有用的參考成像方式。它不僅操作簡單、無創(chuàng)、花費少，無論是臨床癥狀嚴重與否，均能很好的早期篩查發(fā)現(xiàn)椎動脈夾層，為患者盡早地得到有效治療提供可靠信息和保障。

4 結(jié) 論

本研究顯示，按摩與外傷可能為顱外段椎動脈夾層的主要誘因，感染、吸煙、HCY、高(低)密度脂蛋白異常、肥胖、高尿酸并非椎動脈夾層發(fā)生部位的影響因素。頭痛癥狀更多出現(xiàn)在顱內(nèi)段椎動脈夾層中，而缺血事件的發(fā)生在兩部位中并無差異。椎動脈夾層不同部位易感因素及臨床表現(xiàn)并不完全相同。超聲是顱外段椎動脈夾層診斷的重要檢查手段，可信度高。