住院患者靜脈血栓栓塞預警信息化系統(tǒng)的構(gòu)建與應用

尹世玉 王穎 熊甜 夏海鵬 汪暉 黃麗紅

靜脈血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓和肺栓塞，是住院患者的常見疾病，且常并發(fā)于其他疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因[1-5]。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局明確提出將院內(nèi)VTE防治工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系[6]，將院內(nèi)VTE的預防與管理提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度。鑒于此，我院積極組建基于多學科協(xié)作的VTE防治小組，構(gòu)建VTE預警信息化系統(tǒng)，并不斷進行調(diào)整和優(yōu)化，實現(xiàn)醫(yī)、護、技密切合作，致力于提高醫(yī)護人員VTE防治水平，改善患者結(jié)局，減輕疾病負擔，提高患者滿意度?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 組建VTE防治工作組

組建基于多學科協(xié)作的VTE防治小組，醫(yī)務處、護理部、外科、內(nèi)科、手術室、信息科、檢驗科、超聲科、計算機中心等多部門參與其中，制定相關工作制度，編寫VTE防治工作指引，內(nèi)容涵蓋VTE管理流程、早期識別、早期診斷、規(guī)范治療、護理處置、應急預案等，并結(jié)合各科室特點進行VTE知識的普及、推廣和疑難病例討論等，形成院內(nèi)VTE防治和管理體系。

1.2 構(gòu)建VTE預警信息化系統(tǒng)

VTE防治工作組通過建設醫(yī)院信息化平臺、臨床決策輔助系統(tǒng)和臨床數(shù)據(jù)中心，聯(lián)通“醫(yī)生站”“護士站”“護理管理系統(tǒng)”“護理文書系統(tǒng)”等電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)和護理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)融合，構(gòu)建VTE預警信息化系統(tǒng)（簡稱系統(tǒng)），并于2019年1月在全院范圍內(nèi)全面實行。

1.2.1 VTE評估流程

由系統(tǒng)依據(jù)Caprini評估量表中的風險因素提取患者病案中的相關信息，并計算分值，若首次篩查評分為3～4分（中風險），則把患者信息同時推送至“醫(yī)生站”和“護士站”，提醒醫(yī)護人員核對、確認評分。若護士在護理管理系統(tǒng)中核實、更新評分，評估結(jié)果則自動關聯(lián)至護理文書系統(tǒng)，并推送、更新醫(yī)生站的VTE評分結(jié)果；若首次篩查或核對后評分≥5分，則系統(tǒng)賦予該患者紅色VTE高風險標識，在“醫(yī)生站”界面彈出提醒窗并向管床醫(yī)生發(fā)送短信。醫(yī)生應用臨床決策輔助系統(tǒng)，以系統(tǒng)推出的VTE風險評估結(jié)果、超聲排查結(jié)果等作為決策依據(jù)，開具醫(yī)囑。責任護士根據(jù)醫(yī)囑、VTE風險等級和超聲檢查結(jié)果等，在系統(tǒng)中有針對性地選擇預防措施并落實，同時在患者床頭設置“預防VTE”警示標識，將高風險患者信息列入交接班內(nèi)容，提醒所有工作人員重點關注VTE高風險患者。醫(yī)護人員在診療過程中，可通過系統(tǒng)動態(tài)評估患者VTE風險，及時調(diào)整干預策略，并可將系統(tǒng)中VTE風險評估結(jié)果及預防措施打印出來對患者進行面對面的宣教與指導。

1.2.2 VTE評估時機

在所有住院患者入院時即利用系統(tǒng)進行VTE風險篩查評估。住院期間根據(jù)患者病情變化進行動態(tài)評估，包括但不限于轉(zhuǎn)科、手術、中心靜脈導管置入等。

1.3 VTE預警信息化系統(tǒng)的臨床應用

1.3.1 利用系統(tǒng)自動進行VTE風險篩查評估

將VTE風險評估量表嵌入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，系統(tǒng)首先提取患者信息，具體包括基本信息、病史信息、診斷信息、醫(yī)囑信息、檢驗信息、手術信息中的關鍵字段，如年齡、BMI、是否有中心靜脈導管、VTE病史、是否行手術、有無腫瘤等風險因素，然后進行賦值并計算，自動完成患者VTE風險篩查評估。

1.3.2 利用系統(tǒng)實現(xiàn)VTE高?；颊叩念A警

對于電子病歷系統(tǒng)評估的血栓風險結(jié)果，如首次篩查評估達3～ 4分，則同時推送至“醫(yī)生站”“護士站”，提醒醫(yī)護人員核對、確認評分；如首次篩查或核對后評分≥5分，則啟動VTE預警（詳見1．2．1）。

1.3.3 利用系統(tǒng)實現(xiàn)VTE風險患者的分級預防

不同的VTE風險等級評估結(jié)果會觸發(fā)臨床決策輔助系統(tǒng)并彈出應對措施對話框（包括基礎預防、物理預防和藥物預防），供醫(yī)護人員勾選相應的預防策略，醫(yī)生開具干預治療醫(yī)囑；責任護士制訂有針對性的護理計劃與預防措施。

1.3.4 利用系統(tǒng)完成VTE質(zhì)量控制

醫(yī)療管理部門將各?？芕TE防治與管理納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理評價體系，將院內(nèi)運行的風險評估質(zhì)量評價標準和預防措施落實情況查檢表嵌入系統(tǒng)，定期對各?？芕TE預防與管理實施情況和效果進行督導、評價。

1.4 評價方法

1.4.1 過程指標評價

通過系統(tǒng)進行動態(tài)監(jiān)測、數(shù)據(jù)收集和分析，比較2018年—2021年全院VTE風險評估率和VTE高風險患者預防措施落實率。VTE風險評估率=（VTE風險評估人數(shù)/同期住院人數(shù)）×100%。VTE高風險患者基礎預防措施落實率=（VTE高風險患者基礎預防措施落實人數(shù)/同期VTE高風險患者總數(shù)）× 100%。VTE高風險患者物理預防措施落實率=（VTE高風險患者物理預防措施落實人數(shù)/同期VTE高風險患者總數(shù)）×100%，排除存在物理預防禁忌證的患者。VTE高風險患者藥物預防措施落實率=（VTE高風險患者藥物預防措施落實人數(shù)/同期VTE高風險患者總數(shù)）×100%，排除存在藥物預防禁忌證的患者。相關數(shù)據(jù)來源于信息系統(tǒng)記錄結(jié)果。

1.4.2 用戶體驗評價

采用可操作性、易學習性、可維護性、預警及時4個維度進行用戶體驗評價。其中可操作性指操作界面友好程度；易學習性指操作流程易于學習掌握的程度；可維護性指發(fā)生故障時為了恢復系統(tǒng)正常運行，工程師所能夠付出努力的程度；預警及時指能夠在VTE初篩和復評后分數(shù)達到預警值時及時做出響應的程度。隨機抽取使用該系統(tǒng)的某病區(qū)25名醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查，每個維度評分范圍為1～10分，1分為最低，10分為最高，研究對象根據(jù)自身主觀感受進行選擇。評分越高，表明用戶對系統(tǒng)越認可。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18．0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比和率表示，采用卡方檢驗比較歷年的預防措施落實率是否存在統(tǒng)計學差異。采取雙側(cè)檢驗，檢驗水準取α=0．05。

2 結(jié)果

通過構(gòu)建和應用靜脈血栓預警信息化系統(tǒng)，我院VTE風險評估和預防措施落實情況均有改善，具體如下。

2.1 VTE風險評估情況

自2019年起，通過系統(tǒng)的臨床應用，我院實現(xiàn)了VTE風險評估全覆蓋，即VTE風險評估率達到100．00%，且評估為高風險的患者占比從17．43%上升至23．98%，詳見表1。

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2.2 VTE高風險患者預防措施落實情況

通過全院質(zhì)量控制和系統(tǒng)提取信息，發(fā)現(xiàn)VTE高風險患者的基礎預防措施、物理預防措施和藥物預防措施的落實率均有提升（P＜0．001），見表2。

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2.3 信息系統(tǒng)評價

對25名使用系統(tǒng)的醫(yī)護人員進行用戶體驗評價，4個維度的得分從高到低分別如下：預警及時維度為（9．16±2．79)分，可操作性維度為（7．72±2．48)分，易學習性維度為（7．14±3．01)分，可維護性維度為（6．58±3．47)分。

3 討論

3.1 系統(tǒng)的構(gòu)建與應用實現(xiàn)了住院患者VTE風險篩查全覆蓋

只有及時、準確地按下風險評估的“啟動鍵”，才能高效、安全地開展后續(xù)的預防、治療等干預措施，因此對住院患者的VTE風險篩查顯得尤為重要。而系統(tǒng)的構(gòu)建和應用實現(xiàn)了對所有住院患者進行VTE風險評估的目標。

一方面，系統(tǒng)全面利用患者的電子病歷資源，將患者基本信息、既往診斷、B超檢查結(jié)果、實驗室化驗結(jié)果等自動進行提取，替代了人工評估，降低了以往護士評估時獲取患者病史及檢查、檢驗結(jié)果等資料的難度，在提高評估精準度的同時[7]，將護士從煩瑣的人工評估中解放出來，轉(zhuǎn)而去開展其他重要的護理工作，在某種程度上減輕了護理工作量；另一方面，系統(tǒng)通過評估結(jié)果的關聯(lián)、高危彈窗提醒等一系列自動化舉措，能督促醫(yī)生及時干預，有效促進了醫(yī)、護、技相互配合，保障了患者醫(yī)療安全，使患者獲益最大化[8]。本研究中實施VTE風險評估的流程與某研究中VTE信息系統(tǒng)由護士先對患者進行VTE風險評估，后由系統(tǒng)計算總分劃分風險等級[5，9]的流程不同，首先由系統(tǒng)對入院患者進行初篩，再由醫(yī)護人員對中風險患者結(jié)合臨床情況進行確認，這樣既能夠?qū)崿F(xiàn)對患者100%的初篩覆蓋率，又在一定程度上減輕醫(yī)護人員的評估工作量，具有較好的應用價值。

3.2 系統(tǒng)的構(gòu)建與應用實現(xiàn)了VTE分級預防的目標

VTE分級預防是根據(jù)患者VTE不同風險等級，實行不同的預防策略。對于VTE低風險患者，進行基礎預防，即早期活動、多飲水等有針對性的健康教育；對于VTE中風險患者，若為低出血風險，進行物理預防或藥物預防，若為高出血風險，進行物理預防；對于VTE高風險患者，若為低出血風險，進行物理聯(lián)合藥物預防，若為高出血風險，進行物理預防直至出血風險降低后轉(zhuǎn)為物理聯(lián)合藥物預防。已有研究表明，VTE分級預防有助于降低VTE發(fā)生率，保障患者安全，促進患者術后康復[4]。

本研究構(gòu)建的系統(tǒng)通過應用臨床決策輔助系統(tǒng)，采用菜單勾選式，可實現(xiàn)根據(jù)不同的風險評估結(jié)果，彈出對應的預防策略、診療方案、護理計劃和措施指引，便于臨床醫(yī)護人員精準實施VTE分級預防，提升了住院VTE高風險患者的基礎預防、物理預防和藥物預防措施落實率。

此外，可通過系統(tǒng)推送信息，使醫(yī)護人員在最短時間內(nèi)了解患者的VTE風險等級及該患者預防治療的優(yōu)先級，從而有針對性地給予分級預防護理及治療措施，代替?zhèn)鹘y(tǒng)評估、提醒與處置流程，節(jié)約醫(yī)療成本與口頭交接時間，有助于增加醫(yī)護溝通的及時性和有效性。在確?；颊哚t(yī)療質(zhì)量安全的同時，減輕了醫(yī)護人員的工作壓力。

3.3 系統(tǒng)的構(gòu)建與應用有助于提高全院VTE防治能力

隨著系統(tǒng)的不斷完善，全院范圍內(nèi)的VTE風險識別、篩查、診斷、治療、護理實現(xiàn)了規(guī)范化與同質(zhì)化，從而在一定程度上提升了全院醫(yī)護人員的VTE風險防控意識、執(zhí)行能力，以及對VTE盡早識別、及時處置、規(guī)范診療的水平，提高了我院VTE防治能力。同時，通過系統(tǒng)自動上報、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析、VTE隨訪等強大功能實現(xiàn)了全院的VTE防控監(jiān)控與質(zhì)量控制，織密、織牢VTE防控網(wǎng)。

此外，系統(tǒng)通過聯(lián)通“醫(yī)生站”“護士站”“護理管理系統(tǒng)”“護理文書系統(tǒng)”等電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)療信息系統(tǒng)和護理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)融合。醫(yī)療和護理信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通讓醫(yī)護人員能及時共享患者VTE相關信息[10]，規(guī)避了僅由護士或醫(yī)生執(zhí)行造成的執(zhí)行力不夠的問題，促進醫(yī)療、護理聯(lián)動，有助于高效、便捷地推動臨床VTE防治工作的穩(wěn)步開展，以提高VTE防治的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量[11-12]。另外，與其他VTE預警信息系統(tǒng)[10]相比，該系統(tǒng)更加注重跨學科之間的合作，醫(yī)療、護理、醫(yī)技、計算機工程共同設計開發(fā)此系統(tǒng)并不斷反饋、優(yōu)化與完善，例如超聲科排查出的VTE異常結(jié)果會直接關聯(lián)到此系統(tǒng)，按照危急值管理報告給醫(yī)護人員，加快了醫(yī)護人員反應與處理的速度。不過，與某研究中VTE出院患者專用隨訪系統(tǒng)相比[13]，該系統(tǒng)目前主要專注于VTE的預警、預防、輔助治療決策與質(zhì)量控制，對VTE患者出院后的隨訪跟蹤及健康干預尚不完善，未來可考慮將VTE患者出院隨訪管理嵌入此系統(tǒng)，形成完整閉環(huán)，有利于全院VTE防治水平的進一步提高。

4 小結(jié)

VTE的發(fā)生、發(fā)展涉及臨床諸多學科，需要在醫(yī)院層面搭建多學科交流平臺，構(gòu)建一體化診療服務模式，制定適合自身情況的VTE防治體系。各醫(yī)療機構(gòu)的運行模式不盡相同，應充分利用信息化手段，使其助力高效、高質(zhì)量地開展院內(nèi)VTE防治工作，不斷增強臨床醫(yī)護人員的VTE預防意識，提升VTE防治水平，更好地保障患者的醫(yī)療安全和質(zhì)量。

本研究中，系統(tǒng)的構(gòu)建、應用與完善實現(xiàn)了住院患者VTE風險篩查全覆蓋及分級預防，提升了全院醫(yī)護人員VTE防治能力，減輕了醫(yī)護人員工作負荷。在今后的VTE防治工作中，可進一步利用信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析，挖掘數(shù)據(jù)背后更深層次的內(nèi)涵，并加強對出院VTE高危患者的延續(xù)性管理工作。