住院患者家屬溝通調(diào)查表的漢化及其在ICU患者家屬中的信度效度檢驗(yàn)

李潔 徐翠榮 馮波 姚媛媛 邢星敏 許艷 陳潔

醫(yī)患溝通是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在日常診療過(guò)程中，與患者及家屬就傷病、診療、健康及相關(guān)因素 （如費(fèi)用、服務(wù)等），主要以診療和服務(wù)的方式進(jìn)行的交流[1]。ICU是對(duì)危重癥患者進(jìn)行搶救治療的特殊場(chǎng)所，大多數(shù)患者因失能、意識(shí)障礙、氣管插管、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，無(wú)法參與醫(yī)療決策，因此家屬成為決策代理人，是與醫(yī)護(hù)人員溝通的主要對(duì)象[2]。研究表明，有效的溝通可以改善醫(yī)療決策的質(zhì)量，減輕家屬的心理壓力，提高其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度[3-4]。然而對(duì)醫(yī)患溝通的滿意度是主觀感受，采用量表評(píng)價(jià)法可以將主觀、抽象的概念轉(zhuǎn)換為可測(cè)量的指標(biāo)。目前應(yīng)用的工具主要有溝通質(zhì)量問卷[5]（Quality of Communication，QOC）、ICU患者家屬滿意度問卷[6]、重危患者家屬滿意度量表[7]、重危患者家屬需求量表[8]等。QOC主要適用于臨終關(guān)懷情景下家屬對(duì)溝通質(zhì)量的評(píng)價(jià)，然而家屬通常期望入住ICU是挽救患者的生命，而不是關(guān)注死亡，再加上我國(guó)民眾避諱談?wù)撍劳鲈掝}，所以QOC對(duì)ICU醫(yī)患溝通場(chǎng)景不具有普遍適用性[9]；其他量表僅僅將醫(yī)患溝通作為滿意度測(cè)評(píng)的一個(gè)因素，缺乏針對(duì)性。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏專門用于評(píng)估ICU患者家屬對(duì)溝通質(zhì)量滿意度的量表。住院患者家屬溝通調(diào)查表[10]（Family Inpatient Communication Survey，F(xiàn)ICS）是為缺乏決策能力患者的家屬開發(fā)的，用于評(píng)價(jià)醫(yī)患溝通質(zhì)量的量表，突出了影響醫(yī)患溝通的重要因素，如情感支持、信息支持，具有良好的信度、效度。因此本研究通過(guò)漢化FICS并評(píng)價(jià)其信度、效度，以期為我國(guó)ICU患者家屬評(píng)價(jià)醫(yī)患溝通質(zhì)量提供有效的工具。

1 方法

1.1 量表漢化

1.1.1 FICS介紹

FICS由美國(guó)印第安納大學(xué)的Torke教授團(tuán)隊(duì)[10]于2016年研制，用于缺乏決策能力患者的家屬對(duì)醫(yī)患溝通質(zhì)量的評(píng)價(jià)。該量表包括30個(gè)條目，分為信息支持（18個(gè)條目）和情感支持（12個(gè)條目）兩個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”，依次計(jì)1～5分，其中條目2、9、18、19、20、21、23、25、30反向計(jì)分；30個(gè)條目評(píng)分相加為總分，總分范圍為30～150分，得分越高說(shuō)明對(duì)醫(yī)患溝通質(zhì)量的滿意度越好。英文版量表總 Cronbach’sα系數(shù)為 0．96，其中信息支持和情感支持維度Cronbach’sα系數(shù)分別為0．94、0．90。驗(yàn)證性因子分析顯示，χ2/df= 1．755，CFI=0．984，RMSEA=0．055。此量表是通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家審查、認(rèn)知訪談、模型構(gòu)建等研發(fā)的工具，在ICU老年患者家屬中驗(yàn)證了其有效性和實(shí)用性，量表?xiàng)l目清晰，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，具有臨床推廣價(jià)值。

1.1.2 量表的翻譯和跨文化調(diào)適

本研究獲得原量表作者Torke教授的授權(quán)和量表使用手冊(cè)，嚴(yán)格參照Beaton等[11]的量表跨文化調(diào)適流程對(duì)FICS進(jìn)行翻譯和跨文化調(diào)適。直譯：由2名母語(yǔ)為中文，具有醫(yī)學(xué)英語(yǔ)專業(yè)背景的護(hù)理研究生獨(dú)立翻譯FICS，由課題組召開組會(huì)，共同討論直譯的分歧之處，直到協(xié)商一致，形成中文版FICS初稿T1?；刈g：由1名母語(yǔ)為中文、在澳大利亞昆士蘭科技大學(xué)讀博士的護(hù)理學(xué)研究生和1名精通中英文的博士生導(dǎo)師，在未接觸過(guò)原量表的情況下，獨(dú)立將中文版初稿T1回譯為英文。整合：由1名從事危重癥護(hù)理管理、心理學(xué)研究方向數(shù)十年且有美國(guó)訪學(xué)經(jīng)歷的專家，將兩份回譯量表與原量表進(jìn)行對(duì)比、分析，根據(jù)兩者間的差別對(duì)其作相應(yīng)的調(diào)整和修改，形成中文版FICS初稿T2。

采用專家咨詢法對(duì)中文版FICS初稿T2進(jìn)行文化調(diào)適。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①在危重癥醫(yī)患溝通方面有豐富經(jīng)驗(yàn)；②工作10年以上；③中級(jí)以上職稱；④熟悉測(cè)量工具及其測(cè)定流程和方法；⑤愿意參加此研究。本研究共邀請(qǐng)7名專家，其工作領(lǐng)域：危重癥醫(yī)療專家2名、危重癥護(hù)理專家4名、心理學(xué)研究方向的護(hù)理管理專家1名；學(xué)歷：博士1名、碩士2名、本科4名；職稱：正高級(jí)2名、副高級(jí)3名、中級(jí)2名；年齡為（42．86±5．76)歲；工作年限為（22．29±7．22)年。向?qū)＜易稍兊闹饕獌?nèi)容如下。①向?qū)＜艺f(shuō)明此次研究的背景、內(nèi)容及目的，咨詢內(nèi)容、填表說(shuō)明等。②進(jìn)行2輪專家咨詢，第1輪邀請(qǐng)專家結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)中文版FICS初稿T2的語(yǔ)句表達(dá)和用詞進(jìn)行修訂，討論在我國(guó)的適用性；第2輪詢問專家是否同意修訂結(jié)果，并對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。③專家基本情況調(diào)查表。統(tǒng)計(jì)并制定專家意見匯總表，對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行修改，形成中文版量表T3。

1.1.3 預(yù)調(diào)查

便利抽取30名ICU患者家屬填寫中文版量表T3。由課題組成員一對(duì)一指導(dǎo)30名家屬填寫問卷，填寫過(guò)程中采用訪談的方法了解家屬對(duì)條目的理解度并詳細(xì)記錄被調(diào)查者提出的疑問，再經(jīng)課題組成員討論、修訂，形成正式中文版FICS。

1.2 量表的信度、效度檢驗(yàn)

1.2.1 研究對(duì)象

便利選取2021年9月至2022年1月在南京市某兩所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院ICU符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者家屬作為研究對(duì)象。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲及以上；②入住ICU的時(shí)間大于72 h；③符合入住ICU的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)；④經(jīng)主治醫(yī)生評(píng)估，缺乏醫(yī)療決策能力?；颊叩呐懦龢?biāo)準(zhǔn)：①涉及醫(yī)療糾紛；②家屬簽字放棄治療。家屬的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲及以上；②有正常的閱讀理解能力；③患者住院期間的主要代理決策者、聯(lián)系人；④會(huì)使用微信。家屬的排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通交流障礙，不愿意配合問卷調(diào)查；②患有精神疾病者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(編號(hào)：2021-494-01)，患者家屬簽署知情同意書。

本研究根據(jù)因子分析的要求[12]估算樣本量，一般取樣本條目數(shù)的5～10倍，本研究采用的測(cè)量工具條目數(shù)為30條，因此所需樣本量為200～300例。

1.2.2 研究工具

（1）一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，經(jīng)課題組討論決定，包括患者家屬的性別、年齡、文化程度、與患者的關(guān)系，患者的年齡、ICU住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

（2）中文版FICS。

1.2.3 資料收集方法

課題組成員在征得醫(yī)院科室負(fù)責(zé)人同意后，采用現(xiàn)場(chǎng)問卷和問卷星調(diào)查2種形式。由研究者向患者家屬介紹此次調(diào)查的目的和問卷填寫方法?，F(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查是在家屬等候區(qū)進(jìn)行，問卷星調(diào)查是通過(guò)科室專用于微信視頻探視的平板電腦，其中問卷星每道題均設(shè)置為必答題的形式。對(duì)于年齡偏大，文化程度較低的家屬，由研究者一對(duì)一指導(dǎo)填寫問卷。對(duì)家屬不懂的條目及時(shí)進(jìn)行解釋并記錄，經(jīng)課題組討論后，重新調(diào)整條目的表述?；卮鹩腥表?xiàng)，規(guī)律作答，選項(xiàng)前后矛盾的均視為無(wú)效問卷。本研究共調(diào)查300名ICU患者家屬，回收有效問卷264份，有效回收率為88%。間隔1周后在調(diào)查對(duì)象中隨機(jī)抽取30名重測(cè)，有效回收率為100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述。采用臨界比值法[13]、Pearson相關(guān)分析法[13]檢驗(yàn)中文版FICS的條目鑒別度和同質(zhì)性；結(jié)構(gòu)效度采用KMO檢驗(yàn)、Bartlett球形檢驗(yàn)、探索性因子分析評(píng)價(jià)；通過(guò)專家咨詢?cè)u(píng)價(jià)量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave)和各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）[14]；采 用Cronbach’sα系數(shù)、重測(cè)信度考察量表內(nèi)部一致性和時(shí)間穩(wěn)定性。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FICS的漢化及文化調(diào)適

量表大部分條目的翻譯均是將英文直接翻譯為中文，經(jīng)過(guò)專家咨詢和對(duì)ICU患者家屬預(yù)調(diào)查后，未刪減條目，保持了原量表的編排格式，對(duì)個(gè)別條目的詞語(yǔ)表達(dá)進(jìn)行了修改與調(diào)整，以確保調(diào)查對(duì)象能準(zhǔn)確理解量表的問題，給出可靠的回答。

專家對(duì)以下條目的表達(dá)方式提出了修改意見：①條目1“如同我所希望的那樣，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常和我溝通”，專家認(rèn)為中文表達(dá)一般主語(yǔ)在前，“我所希望的那樣”的表述較抽象，調(diào)整為“醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常根據(jù)我的需求與我溝通”；②條目2“我曾多次想與醫(yī)護(hù)人員交談，但都未能做到”，專家建議調(diào)整為“在我想與醫(yī)護(hù)人員交談時(shí)，多次未能如愿”，更符合中國(guó)人的語(yǔ)言習(xí)慣；③條目8“我很清楚（患者）在醫(yī)院里的日?！?，專家認(rèn)為是溝通調(diào)查，不能缺少被告知，使用“日常情況”更具體，它包含了日常生活和常規(guī)治療，調(diào)整為“醫(yī)護(hù)人員非常清楚地告知患者在醫(yī)院的日常情況”；④條目18“醫(yī)護(hù)人員換得太頻繁了，以至于很難認(rèn)識(shí)任何人”，專家認(rèn)為“任何人”表達(dá)太絕對(duì)化，調(diào)整為“醫(yī)護(hù)人員換得太頻繁了，以至于很難認(rèn)識(shí)他們”；⑤條目21“希望能從醫(yī)護(hù)人員那里得到更多的宗教/精神支持”，專家認(rèn)為此處偏西方國(guó)家的表達(dá)，不太符合中國(guó)國(guó)情，調(diào)整為“希望醫(yī)護(hù)人員能更多地尊重我的宗教信仰或風(fēng)俗習(xí)慣”。

根據(jù)預(yù)調(diào)查反饋結(jié)果，部分ICU患者家屬認(rèn)為條目10“未來(lái)可能發(fā)生的事情”過(guò)于籠統(tǒng)，不太容易理解，課題組與專家討論后，修改為“醫(yī)護(hù)人員和我談了未來(lái)可能發(fā)生的事情，如患者的預(yù)后、手術(shù)或康復(fù)計(jì)劃等”。

2.2 研究對(duì)象的一般資料

264名ICU患 者 家 屬 中，男133名（50．4%），女131名（49．6%），年齡（45．26±10．71）歲。文化程度：初中及以下76名（28．8%），高中/中專98名（37．1%），大學(xué)及以上90名（34．1%）。與患者的關(guān)系：子女161名（61．0%），父母29名（11．0%），配偶69名（26．1%），兄弟姐妹5名（1．9%）?；颊咴贗CU的住院天數(shù)是5．50（3．00，10．00）天。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：農(nóng)村合作醫(yī)療43名（16．3%），自費(fèi)57名（21．6%），市醫(yī)保154名（58．3%），省醫(yī)保10名（3．8%）。

2.3 量表項(xiàng)目分析

采用臨界比值法將研究對(duì)象的量表總分按照降序排列，以總分高低端各27%為界限，總分前27%的高分組與后27%的低分組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，求出中文版FICS各條目的 臨 界 值 為4．248～20．322，高分組與低分組間平均值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。采用Pearson相關(guān)分析法得出量表各條目得分與總分間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0．547～0．798（r＞0．3），因此保留原量表所有條目。

2.4 量表的效度檢驗(yàn)

2.4.1 內(nèi)容效度

結(jié)果顯示，I-CVI為0．857～ 1．000，S-CVI/Ave為0．952。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度

中文版FICS的KMO值為0．948， Bartlett球形檢驗(yàn)卡方值為5715．27，P＜0．01，說(shuō)明適合做探索性因子分析。在探索性因子分析中，以特征值＞1．00為標(biāo)準(zhǔn)提取2個(gè)公因子，結(jié)合碎石圖在因子數(shù)2處出現(xiàn)拐點(diǎn)，說(shuō)明該量表包含2個(gè)維度，累積方差貢獻(xiàn)率為53．84%，其中公因子1命名為“信息支持”，包含前18個(gè)條目，公因子2命名為“情感支持”，包含后12個(gè)條目，采用最大方差法旋轉(zhuǎn)得到各條目的載荷值，為0．435～ 0．809（表1）。

?

2.5 量表的信度檢驗(yàn)

結(jié)果顯示，中文版FICS的總Cronbach’sα系數(shù)是0．926，信息支持和情感支持維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0．958、0．720，間隔1周后從調(diào)查對(duì)象中隨機(jī)抽取30名家屬進(jìn)行重測(cè)，量表總的重測(cè)信度為0．941，信息支持和情感支持維度的重測(cè)信度分別為0．905、0．871。

3 討論

3.1 中文版FICS引進(jìn)流程規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)

本研究團(tuán)隊(duì)獲得了Torke教授的授權(quán)和量表使用手冊(cè)，詳細(xì)了解了量表研發(fā)的背景、依托項(xiàng)目等，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了量表漢化心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)的計(jì)算方法，為引進(jìn)量表打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。嚴(yán)格參照Beaton等的量表跨文化調(diào)試流程，由7名醫(yī)療、護(hù)理專家根據(jù)醫(yī)患溝通的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)合我國(guó)的語(yǔ)言表達(dá)習(xí)慣等進(jìn)行文化調(diào)適，并在30名家屬中進(jìn)行預(yù)調(diào)查，形成了臨床施測(cè)的最終版本，因此中文版FICS的量表引進(jìn)、漢化和文化調(diào)適、臨床施測(cè)等過(guò)程規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。

3.2 中文版FICS具有良好的鑒別度

量表的項(xiàng)目分析結(jié)果顯示，中文版FICS各條目的臨界值為4．248～ 20．322，兩個(gè)極端值組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明該量表具有良好的鑒別度，各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0．547～0．798，說(shuō)明量表各條目能很好地測(cè)量ICU患者家屬對(duì)醫(yī)患溝通質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

3.3 中文版FICS具有良好的效度

本研究采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度來(lái)評(píng)價(jià)量表的有效性，通過(guò)2輪專家咨詢，中文版FICS I-CVI為0．857～1．00（＞0．78)，S-CVI/Ave為0．952 (＞0．9)，符 合心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)中對(duì)內(nèi)容效度的要求。經(jīng)探索性因子分析，提取了2個(gè)公因子，分別命名為“信息支持”“情感支持”，與原量表維度一致，經(jīng)最大方差法旋轉(zhuǎn)得到各條目的載荷矩陣，30個(gè)條目在所屬的公因子下的載荷值均大于0．4，累積方差貢獻(xiàn)率大于40%；但是條目26、27在因子1和因子2上載荷值均＞0．4，且差值＜0．1，出現(xiàn)了雙重載荷的情況，原則上一旦視為雙重載荷，且差值＜0．1應(yīng)將條目予以刪除[15]，后經(jīng)專家組討論條目26和條目27可歸納為“尊重”和“傾聽”，是醫(yī)患溝通的重要元素，因此保留至原量表所在維度。

3.4 中文版FICS具有較好的信度

量表的總Cronbach’sα系數(shù)≥0．8，各維度Cronbach’sα系數(shù)≥0．7時(shí)，說(shuō)明量表內(nèi)部一致性良好。重測(cè)信度采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）評(píng)價(jià)，ICC＞0．8說(shuō)明重測(cè)信度良好[16]。中文版FICS總Cronbach’sα系數(shù)為0．926，與原量表總的Cronbach’sα系數(shù)0．96接近，信息支持和情感支持維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0．958、0．720，其中情感支持維度的Cronbach’sα系數(shù)稍低，提示該維度中所含條目的內(nèi)部一致性稍差，這可能與該維度中各條目所要描述的溝通內(nèi)容、情景的多樣化以及溝通雙方所要傳達(dá)與感受信息的差異性有關(guān)；盡管這個(gè)維度中各條目描述內(nèi)容較多樣化，但是將情感支持融入溝通過(guò)程是人文關(guān)懷的一種重要表現(xiàn)，專家一致認(rèn)為應(yīng)予以全部保留。中文版FICS總的重測(cè)信度為0．941，信息支持和情感支持維度的重測(cè)信度分別為0．905、0．871。由此說(shuō)明該量表具有較好的內(nèi)部一致性和時(shí)間穩(wěn)定性。

3.5 中文版FICS的應(yīng)用價(jià)值分析

近年來(lái)，ICU醫(yī)護(hù)人員與患者家屬的溝通問題已成為醫(yī)院管理研究中的熱點(diǎn)問題，而科學(xué)量化的溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)工具是解決醫(yī)患溝通難題的重要途徑[17]。中文版FICS將醫(yī)患溝通的重要元素轉(zhuǎn)換為可測(cè)量的指標(biāo)，如信息支持方面“醫(yī)護(hù)人員和我談了未來(lái)可能發(fā)生的事情，如患者的預(yù)后、手術(shù)或康復(fù)計(jì)劃等”等；情感支持方面“我很容易與醫(yī)護(hù)人員談?wù)撐业膫€(gè)人擔(dān)憂”等；這些條目?jī)?nèi)容，一方面可以客觀地反映ICU患者家屬對(duì)溝通質(zhì)量的真實(shí)感受，另一方面能夠幫助醫(yī)護(hù)人員切實(shí)認(rèn)識(shí)到在與家屬溝通過(guò)程中的不足，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)患溝通的內(nèi)容，進(jìn)而提升醫(yī)患溝通質(zhì)量。該量表結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)清晰簡(jiǎn)約、內(nèi)容通俗易懂，完成問卷平均需要時(shí)間為10 min，臨床適用性良好。此外，ICU的倒班制度使得患者家屬經(jīng)常需要與不同的醫(yī)護(hù)人員溝通，該量表將醫(yī)護(hù)人員作為一個(gè)整體，而不是具體評(píng)價(jià)某一位醫(yī)護(hù)人員的溝通質(zhì)量[10]，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。值得注意的是，ICU患者家屬對(duì)溝通質(zhì)量的評(píng)價(jià)高，并不意味著完全理解了醫(yī)護(hù)人員所傳遞的預(yù)后信息[18]，因此醫(yī)護(hù)人員在溝通過(guò)程中應(yīng)使用“反饋式提問”的方式，避免家屬對(duì)信息的錯(cuò)誤解讀。

4 小結(jié)

中文版FICS包含2個(gè)維度，共30個(gè)條目，具有較好的信度、效度，符合量表推薦的測(cè)量學(xué)指標(biāo)要求，可以作為現(xiàn)階段我國(guó)ICU患者家屬對(duì)溝通質(zhì)量滿意度的測(cè)評(píng)工具。但是本研究是在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控期間ICU實(shí)行微信視頻探視的情況下開展的，與以往ICU探視制度下的溝通方式稍有差異，可能導(dǎo)致家屬對(duì)醫(yī)患溝通質(zhì)量的滿意度存有不同，今后的研究需要進(jìn)一步探究該量表在ICU不同探視制度下的適用性和可靠性。此外，本研究主要取樣于南京市，對(duì)象是ICU患者家屬，可能存在地域限制性和樣本缺乏代表性的問題，建議進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，選取不同科室和地域的缺乏決策能力患者的家屬作為研究對(duì)象，以了解我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)患溝通質(zhì)量的影響因素，為進(jìn)一步研究提高醫(yī)患溝通水平的干預(yù)措施提供依據(jù)。