集束化護理對行放射治療后發(fā)生吞咽障礙鼻咽癌患者康復訓練依從性的影響

曾潔， 余小娟， 吳惠徑， 毛秀蓮， 胡秀娟

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院 1 腫瘤科；2 護理部，廣東 湛江，524000)

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，患者主要表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血和聽力下降等，須盡早接受有效治療[1]。目前，臨床治療鼻咽癌首選放射治療(簡稱“放療”)，即通過對面部和頸部進行放射線照射，起到緩解疾病癥狀、控制病情進展的目的，對早期鼻咽癌可達到根治的目的[2]。放療雖可有效殺滅腫瘤細胞，但由于照射的視野較大，會對周圍細胞及組織造成一定的損傷，進而誘發(fā)吞咽困難、面部麻木等癥狀。有研究[3]表明，鼻咽癌患者經(jīng)放療后會發(fā)生吞咽障礙，不僅加重患者的痛苦，降低其生活質(zhì)量，而且會對其生理、心理和社會功能造成不良影響。因此，如何有效減少放療所致的不良影響是當前臨床亟待解決的問題。集束化護理的各項措施是基于循證基礎(chǔ)制定的，通過為患者提供全面和系統(tǒng)的護理服務，能夠有效處理護理過程中存在的問題，改善患者結(jié)局[4]。本研究對行放療后發(fā)生吞咽障礙的鼻咽癌患者進行集束化護理干預，探究其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月至2021年10月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院行放療后發(fā)生吞咽障礙的60例鼻咽癌患者的臨床資料，并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員后審批后實施。納入標準：① 符合《實用鼻咽癌臨床診療學》[5]中對鼻咽癌的診斷標準；② 具有放療指征[6]及耐受性；③ 病歷齊全、無缺損，具備真實性。排除標準：① 合并嚴重呼吸道感染；② 合并其他咽喉、口腔疾病或惡性腫瘤；③ 癌細胞發(fā)生遠處散播、轉(zhuǎn)移；④ 腦卒中等其他原因所致吞咽障礙或吞咽困難；⑤ 心、肝等臟器功能不全或障礙；⑥ 伴有抑郁癥或精神分裂癥等精神系統(tǒng)疾病。按護理方法的不同將納入患者分入對照組(31例)和觀察組(29例)。比較2組的性別、年齡等基線資料，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，表明2組具有可比性，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者給予常規(guī)護理，直至出院，并于出院1個月后復查。護理人員向患者及其家屬介紹醫(yī)院和科室的環(huán)境，講解放療后吞咽障礙的發(fā)生原因、防治措施及預后等相關(guān)知識。住院期間，定期查房，密切監(jiān)測患者的體征和病情變化，給予其基礎(chǔ)心理疏導、疼痛干預等對癥處理措施。按照醫(yī)師開具的處方指導患者正確用藥，并予以其飲食、生活和康復訓練等指導。出院時，全面評估患者吞咽障礙的康復情況，向其交代院外注意事項，如適當運動、規(guī)律作息和定期復診等，叮囑患者若出現(xiàn)嚴重不適，則須及時就醫(yī)。

1.2.2 集束化護理 觀察組患者給予集束化護理，直至出院，并于出院1個月后復查。

1.2.2.1 組建干預小組 干預小組由科室護士長、臨床工作年限≥5年的?？谱o士組成，小組成員均接受心理干預、吞咽功能訓練等方面專業(yè)和系統(tǒng)的學習培訓，培訓結(jié)束后進行統(tǒng)一考核，考核合格者準予參與專科護理工作。

1.2.2.2 制訂干預計劃 檢索并查閱與鼻咽癌患者接受放療后出現(xiàn)吞咽障礙相關(guān)的文獻，結(jié)合臨床護理經(jīng)驗，立足患者的實際情況，制訂干預計劃。

1.2.2.3 落實干預策略 ① 認知干預：基于患者的文化程度和職業(yè)情況等，結(jié)合其認知水平，盡可能以通俗易懂的語言或圖文結(jié)合等方式耐心地對其展開健康宣教，使其正確掌握與鼻咽癌患者接受放療后發(fā)生吞咽障礙相關(guān)的知識。同時，采用科學的理論和方法引導患者發(fā)現(xiàn)自身錯誤認知、觀念和思維，并與其展開探討，促使其充分認識到吞咽功能康復訓練的作用和重要性等，為康復訓練的實施奠定基礎(chǔ)。② 重建心理：采用自制依從性調(diào)查表等測評患者對吞咽功能康復的信念、態(tài)度和依從性，根據(jù)測評結(jié)果，以熱情的態(tài)度主動與其進行交流和溝通，鼓勵其表達真實的想法和感受，耐心傾聽并表示理解與支持。多給予患者關(guān)懷和安慰，或借助成功案例來緩解其負性情緒和精神壓力。③ 疼痛干預：針對放射疼痛，如口腔黏膜炎等，護理人員指導患者重視口腔清潔與護理，使用漱口液漱口，防止發(fā)生口腔感染；針對放射區(qū)域疼痛，指導患者保持皮膚清潔和干燥，減少治療區(qū)域皮膚的清洗次數(shù)，結(jié)合具體情況，指導患者使用消炎藥或進行激光照射；針對原發(fā)性癌痛，及時告知醫(yī)師處理，遵醫(yī)囑為患者采取鎮(zhèn)痛措施。④ 康復訓練：指導患者進行頸部按摩、口腔協(xié)調(diào)訓練、顳頜關(guān)節(jié)運動訓練、舌功能訓練、下頦抗阻力(CTAR)訓練、門德爾松吞咽法訓練及有效咳嗽訓練(聲門吞咽)等。定期評估患者的實際吞咽困難程度，參照評估結(jié)果和患者的飲食喜好，選擇最適宜的食物，先從糊狀食物開始，后向流質(zhì)食物和普通食物過渡，注意進食速度不宜過快。

1.3 觀察指標

① 康復訓練依從性：完全依從表現(xiàn)為，能夠完全遵照醫(yī)護人員的要求和指導進行吞咽功能康復訓練；部分依從表現(xiàn)為，大部分情況下可以遵照醫(yī)護人員的要求和指導進行吞咽功能康復訓練；不依從表現(xiàn)為，僅偶爾進行吞咽功能康復訓練?？傄缽穆?(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 吞咽障礙康復效果：選擇入院時、出院時及出院1個月為觀察時點，評價患者的吞咽障礙恢復情況。吞咽困難評分標準為，按吞咽困難的嚴重程度記為0～5分，得分越高說明吞咽障礙越嚴重；經(jīng)口攝食評分標準為，按由差到好記為1～7分，得分越高說明經(jīng)口攝食能力越好。③ 疼痛程度：選擇入院時、出院時及出院1個月為觀察時點，采用數(shù)字疼痛評估量表(NRS)[7]評價患者的疼痛程度，評分范圍為0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 康復訓練依從性比較

觀察組的康復訓練總依從率為100.00%，明顯高于對照組的87.10%(P<0.05)，見表2。

表2 2組康復訓練依從性比較 [例(%)]

2.2 吞咽障礙康復效果比較

入院時，2組間吞咽困難評分和經(jīng)口攝食評分均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。出院時及出院1個月后，2組的吞咽困難評分均較入院時降低(P均<0.05)，且觀察組均低于同期對照組(P均<0.05)；2組的經(jīng)口攝食評分均較入院時升高(P均<0.05)，且觀察組均高于同期對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組吞咽困難評分、經(jīng)口攝食評分比較分)

2.3 疼痛程度比較

入院時，2組間NRS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；出院時及出院1個月后，2組的NRS評分均較入院時降低(P均<0.05)，且觀察組均低于同期對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組NRS評分比較分)

3 討論

放療對鼻咽癌的治療有效性已經(jīng)獲得認可，其不僅能夠改善患者的疾病癥狀，而且還能夠控制病灶轉(zhuǎn)移[8]。吞咽困難是鼻咽癌患者接受放療后常見的不良反應之一，表現(xiàn)為口腔黏膜、唾液腺功能損傷、口腔干燥和張口受限等，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)生率高達76%以上[9]。因此，加強對行放療伴吞咽障礙鼻咽癌患者的護理干預具有重要意義和價值。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，大部分行放療后發(fā)生吞咽障礙的鼻咽癌患者對吞咽功能康復訓練存在認知缺陷，且受疾病癥狀的影響，大多數(shù)患者依從性不佳，導致康復訓練的效果難以達到預期目標，須采取有效的護理策略予以提升與改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組的康復訓練總依從率較對照組更高，且出院時和出院1個月后的吞咽障礙、經(jīng)口攝食評分均較對照組更佳(P均<0.05)。這一結(jié)果表明集束化護理干預可提高行放療后發(fā)生吞咽障礙的鼻咽癌患者的吞咽功能康復訓練依從性及康復效果。常規(guī)護理多采用口頭宣教的方式對患者進行形式主義入院指導，并不能使患者充分認知到康復訓練的重要性，所以患者的依從性較差，康復效果也不理想。集束化護理模式下的認知干預是基于患者的真實情況，采取語言與圖文相結(jié)合的方式對患者進行健康宣教，可使其真正認識到配合吞咽功能康復訓練的重要性，從而自主、積極地參與其中，為獲得最佳康復效果提供保障[10]。同時，患者的吞咽障礙程度也存在一定差異，根據(jù)實際情況指導其進行適當?shù)目祻陀柧?，如頸部放松活動、門德爾松吞咽法訓練等，有助于更好地幫助患者恢復吞咽功能，進而提高吞咽障礙的康復效果。另外，實施集束化護理期間，通過綜合運用醫(yī)學、社會以及教育等多學科知識，由經(jīng)過培訓的專業(yè)護理人員給予患者科學護理，有助于在一定程度上減少吞咽障礙的不良影響。吳文連等[11]的研究結(jié)果顯示，集束化護理策略應用于行放療后發(fā)生吞咽困難的鼻咽癌患者，可提升吞咽困難治療的有效性，顯著緩解其疼痛。本研究結(jié)果顯示，出院時及出院1個月后，觀察組的NRS評分均較同期對照組更低(P均<0.05)。該結(jié)果提示集束化護理干預可減輕行放療后發(fā)生吞咽障礙鼻咽癌患者的疼痛程度。疼痛是鼻咽癌患者在放療期間的常見癥狀，貫穿于鼻咽癌患者放療的整個過程，也是影響患者治療和護理依從性的重要因素。通過對患者的疼痛程度進行積極評估、診斷以及干預，可最大限度地減輕其疼痛癥狀，并緩解因疼痛所致的其他生理癥狀[12]。

綜上，在行放療后發(fā)生吞咽障礙的鼻咽癌患者中實施集束化護理干預，可顯著提高患者的吞咽功能康復訓練依從性，并有效改善吞咽障礙，提高經(jīng)口進食能力，減輕疼痛程度。