基于跨理論模型的產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理在盆底功能障礙患者中的應(yīng)用效果

黃志蓉， 江煒瓊， 曾燕燕

(福州市第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，福建 福州，350007)

盆底功能障礙(PFD)是一種以壓力性尿失禁和盆腔疼痛等為主要臨床表現(xiàn)的疾病，產(chǎn)后PFD發(fā)病率可達(dá)25.8%[1]。目前，針對(duì)PFD臨床已形成較為完整且系統(tǒng)的治療方案，其中由腹式呼吸、Kegel訓(xùn)練及生物反饋電刺激組成的產(chǎn)后康復(fù)干預(yù)方案具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。陳寶珊等[2]的研究證實(shí)，上述干預(yù)方式可有效改善患者的盆底肌肌力。但盆底康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)周期較長(zhǎng)、見效慢，患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性會(huì)隨時(shí)間的推移逐漸降低，影響干預(yù)效果[3]?？缋碚撃Ｐ?TTM)重視個(gè)體在行為改變過程中的決策能力和自我效能，以及針對(duì)不同行為改變階段予以不同的干預(yù)策略，將其應(yīng)用于PFD患者可能會(huì)更有效[4]。為此，本研究分析了基于TTM的產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理對(duì)PFD患者盆底肌肌力和盆底組織狀態(tài)等的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020年1月至2021年12月福州市第二醫(yī)院收治的76例PFD患者為研究對(duì)象，且在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以及患者或其家屬自愿簽署書面知情同意書后開展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合PFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 初產(chǎn)婦；③ 經(jīng)陰道分娩；④ 足月、頭位和單胎妊娠；⑤ 采用改良牛津肌力分級(jí)法(MOS)[6]評(píng)定的盆底肌肌力為1～3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有妊娠糖尿病等并發(fā)癥；② 有泌尿生殖系統(tǒng)疾病手術(shù)史；③ 年齡<20歲；④ 流產(chǎn)次數(shù)>4次。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組38例。對(duì)比2組的分娩孕周、盆底肌肌力等資料，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及治療 對(duì)照組患者予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及治療，為期3個(gè)月。

1.2.1.1 腹部呼吸訓(xùn)練 患者取仰臥位，將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，用鼻子緩慢吸氣，感受腹部隆起，繼而緩慢呼氣并回縮腹部，吸呼氣時(shí)間比為2∶1。腹部呼吸訓(xùn)練時(shí)間為15 min/次，每天2次。

1.2.1.2 Kegel鍛煉 指導(dǎo)患者選擇站立、臥位等體位，反復(fù)縮緊肛門和陰道，每次鍛煉15～30 min，每天3次。

1.2.1.3 生物反饋電刺激治療 使用盆底肌生物反饋儀進(jìn)行電刺激治療，反饋儀的探頭頻率為50～90 Hz，脈寬為250～320 μs，每次治療30 min，每周2次。

1.2.2 基于TTM的產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理 觀察組患者在對(duì)照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上予以基于TTM的產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理，為期3個(gè)月。

1.2.2.1 組建團(tuán)隊(duì) 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組建基于TTM的產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并擔(dān)任小組長(zhǎng)，6名護(hù)士為小組成員。

1.2.2.2 方案實(shí)施 小組成員在詢問患者的基本情況后邀請(qǐng)其加入產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理微信群。① 前意向階段：責(zé)任護(hù)士以微信、電話或面對(duì)面交談的方式了解患者未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的原因。通過播放動(dòng)畫、短視頻等方式向患者普及PFD的相關(guān)知識(shí)，使其了解PFD的危害，以及進(jìn)行功能鍛煉的必要性和重要性，建立堅(jiān)持功能鍛煉的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。② 意向階段：責(zé)任護(hù)士講解PFD的發(fā)病原因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)及危害等，使患者更深層次地了解PFD的相關(guān)知識(shí)。在治療成功的患者中挑選具有代表性的案例，從治療費(fèi)用、時(shí)間、體驗(yàn)感和疾病對(duì)日常生活的影響等方面進(jìn)行案例講解，引導(dǎo)患者自我評(píng)估和思考。③ 準(zhǔn)備階段：責(zé)任護(hù)士在患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前，與其進(jìn)行1次面對(duì)面的動(dòng)機(jī)行為訪談，了解影響其康復(fù)訓(xùn)練依從性的因素。隨后根據(jù)訪談結(jié)果，以及出院前對(duì)患者腹直肌分離和縮肛情況的判斷，為其制訂個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練計(jì)劃納入同伴支持、定時(shí)心理干預(yù)及家庭支持等內(nèi)容，增強(qiáng)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的信念，消除其顧慮。④ 行動(dòng)階段：責(zé)任護(hù)士通過微信、電話等方式及時(shí)了解患者的病情改善情況，初步評(píng)估其盆底功能，根據(jù)評(píng)估結(jié)果強(qiáng)化其持續(xù)鍛煉的意識(shí)，并鼓勵(lì)其采用微信打卡的形式記錄康復(fù)過程中的感受和頻率，提高其依從性。⑤ 維持階段：對(duì)患者盆底康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果予以肯定，并借助同伴鼓勵(lì)使其強(qiáng)化持續(xù)訓(xùn)練的信心、意念及決心。此外，與患者加強(qiáng)聯(lián)系，密切關(guān)注其心理變化。若患者出現(xiàn)松懈、退縮甚至停滯的行為，小組成員須立即與其共同分析原因并進(jìn)行方案調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

① 盆底肌肌力：干預(yù)3個(gè)月后，采用MOS評(píng)估患者的盆底肌肌力。感覺不到盆底肌收縮為0級(jí)；可感受到非常弱的收縮為1級(jí)；可感受到肌肉張力增加但沒有感受到抬舉或擠壓感(弱收縮)為2級(jí)；可感受到抬舉感且看見會(huì)陰體內(nèi)收(中等程度收縮)為3級(jí)；可以對(duì)抗阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高(良好的收縮)為4級(jí)；可以對(duì)抗強(qiáng)大的阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高，并使檢查者的食指和中指擠壓在一起(強(qiáng)有力的收縮)為5級(jí)。② 盆底組織狀態(tài)：干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，檢查患者的膀胱頸旋轉(zhuǎn)角(θ)、壓力狀態(tài)下尿道膀胱后角(As)和靜息狀態(tài)下尿道膀胱后角(Ar)。③ 尿失禁程度：干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，采用尿失禁分度法[7]評(píng)價(jià)患者的尿失禁程度?？人?、打噴嚏時(shí)發(fā)生尿失禁，但不需使用尿墊為輕度；跑、跳和快步行走等活動(dòng)時(shí)發(fā)生尿失禁，需使用尿墊為中度；輕微活動(dòng)時(shí)即發(fā)生尿失禁為重度。④ 康復(fù)訓(xùn)練依從性：干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，根據(jù)微信、電話及門診隨訪的結(jié)果對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。鍛煉頻率達(dá)到3次/d，鍛煉時(shí)間達(dá)到20 min/次，每周達(dá)到420 min為依從性好；鍛煉頻率達(dá)到2次/d，鍛煉時(shí)間達(dá)到15 min/次，每周達(dá)到210 min為依從性較好；鍛煉頻率為1次/d或不鍛煉為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 盆底肌肌力對(duì)比

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的盆底肌肌力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組盆底肌肌力對(duì)比 [例(%)]

2.2 盆底組織狀態(tài)對(duì)比

干預(yù)3個(gè)月后，2組的θ、As和Ar均小于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均小于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組盆底組織狀態(tài)對(duì)比

2.3 尿失禁程度對(duì)比

干預(yù)前，2組間尿失禁程度對(duì)比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的尿失禁程度輕于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組尿失禁程度對(duì)比 [例(%)]

2.4 康復(fù)訓(xùn)練依從性對(duì)比

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組康復(fù)訓(xùn)練依從性對(duì)比 [例(%)]

3 討論

臨床治療PFD的主要方式是盆底康復(fù)訓(xùn)練，其中Kegel訓(xùn)練、生物反饋電刺激及腹式呼吸等組成的康復(fù)護(hù)理方案可從不同方面對(duì)盆底肌肌力進(jìn)行訓(xùn)練，應(yīng)用效果較好[8]。但盆底康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過程，在此過程中患者的行為狀態(tài)易發(fā)生變化，會(huì)影響其訓(xùn)練依從性[9]。

王曉艷等[10]指出，部分接受康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的患者在癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后對(duì)堅(jiān)持干預(yù)的必要性存在質(zhì)疑，故易擅自停止訓(xùn)練，導(dǎo)致干預(yù)效果欠佳。TTM將行為改變理論與心理學(xué)理論相結(jié)合，旨在提高個(gè)體的動(dòng)機(jī)行為能力，引導(dǎo)個(gè)體樹立正確的疾病觀，滿足其個(gè)體化的護(hù)理需求[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的盆底肌肌力和康復(fù)訓(xùn)練依從性均優(yōu)于對(duì)照組，θ、As和Ar均小于對(duì)照組，尿失禁程度輕于對(duì)照組，上述比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。這說明基于TTM的產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理可提高PFD患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性，加快其盆底肌肌力和盆底組織的恢復(fù)，改善其尿失禁程度。分析其原因在于：① 前意向階段，此階段患者尚未建立康復(fù)訓(xùn)練的意識(shí)。責(zé)任護(hù)士以微信、電話、面對(duì)面交談的方式了解患者未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的原因，一方面，能使患者了解PFD的危害；另一方面，能使患者知曉康復(fù)訓(xùn)練對(duì)緩解臨床癥狀的必要性，強(qiáng)化其治療動(dòng)機(jī)，便于后期干預(yù)方案的順利實(shí)施。② 意向階段，此階段患者具有康復(fù)訓(xùn)練的意識(shí)。責(zé)任護(hù)士再次從疾病發(fā)病機(jī)制出發(fā)，列舉既往治療成功的案例，給予患者心理暗示，幫助其樹立康復(fù)訓(xùn)練的信心，使其更好地接受康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容及形式，提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性。③ 準(zhǔn)備階段，此階段患者已做好充分的準(zhǔn)備進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在正式開始前，責(zé)任護(hù)士通過動(dòng)機(jī)行為訪談了解患者可能會(huì)面對(duì)的一些問題，并根據(jù)個(gè)體化因素制訂專屬訓(xùn)練計(jì)劃，盡可能排除外界因素對(duì)干預(yù)方案的影響，進(jìn)而提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性。④ 行動(dòng)階段，在此階段患者已形成自主康復(fù)訓(xùn)練意識(shí)。責(zé)任護(hù)士通過電話、微信等方式定期進(jìn)行隨訪，一方面，可了解方案實(shí)施的具體過程；另一方面，通過肯定短期康復(fù)鍛煉的效果對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，幫助其樹立長(zhǎng)期訓(xùn)練的信心，避免其中途放棄或?qū)祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容存在質(zhì)疑。⑤ 維持階段，此階段患者易出現(xiàn)倦怠、松懈等心理狀態(tài)。責(zé)任護(hù)士通過增加隨訪次數(shù)對(duì)患者加強(qiáng)監(jiān)督和鼓勵(lì)，幫助其調(diào)整心理狀態(tài)；同時(shí)與患者共同分析松懈原因，可促使其繼續(xù)堅(jiān)持訓(xùn)練，進(jìn)而達(dá)到高效康復(fù)訓(xùn)練的目的[12]。

綜上，將基于TTM的產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于PFD患者，可提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性和盆底肌肌力，改善其盆底組織狀態(tài)和尿失禁程度。