嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎診治因人制宜的規(guī)律研究

池曉玲

嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎診治因人制宜的規(guī)律研究

池曉玲

嶺南地區(qū)濕熱為主的獨(dú)特氣候使嶺南人群形成了脾虛濕盛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)的體質(zhì)特點(diǎn)，而慢性乙型肝炎的發(fā)病與嶺南地區(qū)獨(dú)特的氣候及人群體質(zhì)密切相關(guān)，虛實(shí)夾雜證候多見(jiàn)，在遵循辨證論治的前提下，根據(jù)嶺南地區(qū)人群體質(zhì)特點(diǎn)，本著因人制宜的治療原則，為慢性乙型肝炎患者制定相應(yīng)的治療方法，以舒理肝氣、健運(yùn)脾氣為治療之根本，注重祛濕法的運(yùn)用，靈活運(yùn)用道地藥材，這些對(duì)嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎的防治具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

嶺南醫(yī)學(xué);慢性乙型肝炎;因人制宜

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是中國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，1～59歲一般人群乙肝病毒表面抗原攜帶率為7.18%，現(xiàn)有的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例［1］。嶺南，指五嶺以南，包括現(xiàn)代的廣東、廣西、海南、香港、澳門(mén)以及越南北部。嶺南地區(qū)因其獨(dú)特的地理環(huán)境及飲食習(xí)慣所形成的獨(dú)特的人群體質(zhì)，使得該地區(qū)HBV攜帶率及慢性乙肝患病率均居中國(guó)其它省市前列。因此，在遵循辨證論治的前提下，根據(jù)嶺南地區(qū)人群體質(zhì)特點(diǎn)，為該地區(qū)慢性乙型肝炎患者制定更為適宜的治療原則，選用更為適宜的治療手段和方法，對(duì)嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎的防治具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 嶺南地區(qū)人群的體質(zhì)特點(diǎn)

1.1 濕熱為主的氣候特點(diǎn)

嶺南地區(qū)處于熱帶和亞熱帶地區(qū)，冬暖夏長(zhǎng)，全年平均氣溫、絕對(duì)濕度及平均降雨量均較高，其總體氣候特點(diǎn)以濕熱為主。屈大均［2］概括嶺南氣候特點(diǎn)說(shuō):“嶺南之地，愆陽(yáng)所積，暑濕所居?！睅X南全年長(zhǎng)期的溫?zé)幔拈L(zhǎng)冬暖，缺乏氣象學(xué)意義上的冬季氣候，四季不分明，并且氣候變化快，如《潮州府志》記載當(dāng)?shù)貧夂蚓驼f(shuō):“愆陽(yáng)所積，凝陰所伏，四時(shí)之氣既盛，一日之候?qū)腋！痹僬撸瑤X南地區(qū)地勢(shì)低卑，瀕海傍水，潮濕之氣常盛，“南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也”，王冰認(rèn)為陽(yáng)氣盛、多霧露、氣候潮濕、溫?zé)釣橹袊?guó)南方主要的地域特點(diǎn)，正因?yàn)槿绱?，“東方南方人皮膚疏松腠理開(kāi)，人皆食冷，故宜收宜溫，使中外條達(dá)”。對(duì)于濕熱的成因，清代溫病學(xué)家葉天士將內(nèi)濕與外濕并提，并且提出嶺南地區(qū)外濕為害最為重要，如“長(zhǎng)夏陰雨潮濕”、“久寓南土，粵地潮濕，江南濕熱之鄉(xiāng)”、“粵地潮濕，長(zhǎng)夏涉水，外受之濕下起”等，強(qiáng)調(diào)濕邪的形成與氣候、地域、季節(jié)、居住環(huán)境等密切相關(guān)，故發(fā)出“吾吳濕邪害人最廣”之感嘆。在臨床中也發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎患者無(wú)論屬于何種證型，其兼夾濕熱證明顯，這也為臨床上治療慢性乙型肝炎伍用清熱利濕之法提供了依據(jù)。

1.2 獨(dú)特的人群體質(zhì)

嶺南地區(qū)，“一歲之間，暑熱過(guò)半，蒸濕過(guò)半”，“四時(shí)放花，冬無(wú)霜雪”，長(zhǎng)年氣候炎熱，環(huán)境潮濕，“天之熱氣下，地之濕氣上，人在氣交之中，受其炎熱，無(wú)隙可避”［3］，持續(xù)濕溫的環(huán)境對(duì)長(zhǎng)期居住在該地區(qū)的人群體質(zhì)影響甚大，使得嶺南地區(qū)人群形成了與其他地域截然不同的體質(zhì)特征。嶺南號(hào)稱(chēng)“炎方”，“嶺南多火”素為嶺南醫(yī)家所重視，而陽(yáng)熱之處，容易形成陽(yáng)熱偏盛的體質(zhì);在這種環(huán)境下，人們終年“腠理汗出”，容易“耗氣傷陰”，致使陰津虧耗，氣隨津脫而形成氣陰兩虛的體質(zhì);長(zhǎng)期濕熱的氣候環(huán)境，容易影響脾胃之運(yùn)化功能，易釀成脾虛濕盛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)的體質(zhì)。

值得一提的是，嶺南人群陽(yáng)熱偏盛、脾虛痰濕及氣陰兩虛的體質(zhì)特點(diǎn)也不可忽視，嶺南的一些“上火”或“熱性疾病”亦多屬“虛火”，清以后葉桂、吳鞠通之說(shuō)南移，諸多醫(yī)家掌握溫病家甘寒之法未抵，而濫用寒涼反成一患。加之嶺南地區(qū)大部分人有喝涼茶的習(xí)慣，涼茶寒涼易傷及脾胃，運(yùn)化失健，濕邪內(nèi)生，困阻脾胃，加之嶺南這種炎熱潮濕的氣候，每年長(zhǎng)達(dá)半年或更長(zhǎng)，“吾吳濕邪害人最廣”，長(zhǎng)期以來(lái)逐漸形成了大部分嶺南人的特有體質(zhì)，即脾氣虛弱兼有痰濕。而內(nèi)濕與外濕膠結(jié)，如若不幸感染濕熱疫毒，三者互相影響，病情纏綿，這也是慢性乙型肝炎纏綿難愈的原因之一。

2 嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎的診治宜因人制宜

因人制宜學(xué)術(shù)思想，源于《內(nèi)經(jīng)》，散見(jiàn)于歷代名醫(yī)論著，體現(xiàn)在大量治驗(yàn)醫(yī)案。它主要是討論在遵循辨證論治的前提下，如何根據(jù)具體患者，制定更為適宜的治療原則，選用更為適宜的治療手段和方法，這一思想在嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎的診治過(guò)程中有著極其重要的作用。

2.1 辨質(zhì)論治是因人制宜的核心

體質(zhì)指人體稟賦于先天，受后天多種因素影響，而在形態(tài)、生理和稟性方面所獲得的個(gè)體特性?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及辨證論治均與患者的固有體質(zhì)有著極為密切的聯(lián)系?！霸\病之道，觀人勇怯骨肉皮膚，能知其情，以為診法也”，中醫(yī)的臨床辨證，包含著體質(zhì)辨證、機(jī)體對(duì)病邪的易感性及感邪后病證類(lèi)型的傾向性，均取決于患者的體質(zhì)類(lèi)型。因此，“圣人之治病也，必知天地陰陽(yáng)……從容之事，以明經(jīng)道;貴賤貧富，各異品理;問(wèn)年少長(zhǎng)，勇怯之理;審于部分，知病本始”。在中醫(yī)基本治則中，體質(zhì)因素同樣有著重要的意義，治病求本，本于體質(zhì);扶正祛邪，扶正即扶助體質(zhì);急則治其標(biāo)，緩則調(diào)其體質(zhì);因人制宜，即因體質(zhì)而制宜。在具體的臨床治療過(guò)程中，體質(zhì)是同病異治與異病同治的物質(zhì)基礎(chǔ)，只有辨證論治與辨質(zhì)論治相結(jié)合，才能有效地運(yùn)用辨證辨質(zhì)擬方，實(shí)現(xiàn)藥半效倍。

2.2 嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎虛實(shí)夾雜證候多見(jiàn)

慢性乙型肝炎是由于感染濕熱疫毒，正邪相爭(zhēng)，日久疫毒膠結(jié)于肝臟，逐漸形成的本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。通過(guò)對(duì)嶺南地區(qū)上萬(wàn)例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型總結(jié)，發(fā)現(xiàn)大部分慢性乙型肝炎患者的證型為復(fù)合證型，僅僅表現(xiàn)為單一證型的極少，而主要證型則以肝郁脾虛證最常見(jiàn)，占70%以上，其次是濕熱中阻證及瘀血阻絡(luò)證，肝腎陰虛證及脾腎陽(yáng)虛證較少見(jiàn)。

由于受嶺南炎熱、潮濕氣候環(huán)境及人群體質(zhì)、飲食習(xí)慣等影響，不同體質(zhì)的患者表現(xiàn)的證型各有偏重。如脾虛痰濕體質(zhì)的患者常表現(xiàn)為肝郁脾虛證，并常兼夾濕邪，病程較長(zhǎng)者因久病入絡(luò)，血行不暢，瘀滯于內(nèi)，兼夾濕瘀互結(jié)證，或因濕邪內(nèi)阻，容易郁而化熱，兼夾濕熱證;乙型肝炎病毒屬濕熱疫毒之邪，濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，陽(yáng)熱偏盛之體感此疫毒之邪，由于感邪輕重不同，患者身體素質(zhì)各異，病程長(zhǎng)短有別。若熱邪偏重，則同氣相求，兩陽(yáng)相合，多從陽(yáng)化火，疾病多向陽(yáng)熱實(shí)證演變;若濕邪偏重，容易因嶺南地理氣候與環(huán)境因素的影響而多從熱化，致濕熱為患，表現(xiàn)出熱性證候。這種體質(zhì)的患者病情容易反復(fù)，變化快;氣陰兩虛體質(zhì)的慢性乙型肝炎患者常表現(xiàn)為肝腎陰虛證，若平素偏于陰津虧損者易化燥化熱，若偏于氣虛者，則易挾濕邪為患，郁而化熱，表現(xiàn)為挾濕之熱性證候，亦可出現(xiàn)氣虛化濕化寒成寒濕盛之單純寒性證候，但較為少見(jiàn)。筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎患者有一個(gè)潛在的貫穿疾病始終的“脾虛”因素存在，濕熱邪毒久羈，病情纏綿，終致肝脾腎三臟同病，且常累及膽、胃、三焦、心等臟腑，或?qū)嵵袙短?，或虛中挾?shí)，或虛實(shí)并見(jiàn)，常常形成“實(shí)不受瀉，虛不受補(bǔ)”的嶺南臨床證候特點(diǎn)，使慢性乙型肝炎的治療更加復(fù)雜。

2.3 舒理肝氣、健運(yùn)脾氣為治療之根本

在嶺南長(zhǎng)期炎熱潮濕的氣候影響下，大部分嶺南人形成了脾氣虛弱兼有痰濕的特有體質(zhì)，慢性乙型肝炎患者有一個(gè)潛在的貫穿疾病始終的“脾虛”因素存在，肝郁脾虛證為最常見(jiàn)的證型，因此，對(duì)嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎的治療宜以舒理肝氣、健運(yùn)脾氣為根本。據(jù)劉成麗等［4］對(duì)177名廣州地區(qū)名中醫(yī)驗(yàn)方進(jìn)行調(diào)查及整理研究，對(duì)名中醫(yī)治療慢性乙型肝炎或肝硬化的用藥進(jìn)行聚類(lèi)分析發(fā)現(xiàn)，最常用的第一大類(lèi)藥物是白芍、柴胡、丹參、甘草、枳殼、黃芩、郁金等，均為養(yǎng)血柔肝、舒肝理氣之品。肝體陰用陽(yáng)，肝病多氣郁、肝陰不足。一般來(lái)說(shuō)，疏肝理氣之品多屬辛燥，能耗傷肝陰，故舒肝理氣與養(yǎng)血柔肝同用，可理氣不辛燥，養(yǎng)陰不礙胃;而第二類(lèi)藥物是茯苓、陳皮、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、黃芪等，為健脾益氣之品?！峨y經(jīng)·七十七難》曰:“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣?！睅X南地區(qū)慢性乙型肝炎患者有一個(gè)潛在的貫穿疾病始終的“脾虛”因素存在，故治療時(shí)應(yīng)注意“實(shí)脾”，健脾益氣，扶土抑木。

2.4 注重祛濕法的運(yùn)用

嶺南地區(qū)炎熱多雨，人體基礎(chǔ)代謝率高，飲食次數(shù)也隨之增加，嶺南人群脾胃受納與運(yùn)化功能受到影響，中焦氣化功能失常，脾胃虧虛，脾為生痰之源，痰濕內(nèi)阻，外來(lái)之濕邪與內(nèi)生之痰濕相互膠結(jié)，使得嶺南人脾濕或痰濕的體質(zhì)特點(diǎn)更為突出，故嶺南地區(qū)對(duì)于慢性乙型肝炎的治療尤注重祛濕法的運(yùn)用。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因濕性重著黏膩，侵犯人體后易于阻礙氣機(jī)，致使氣機(jī)郁滯不暢，升降失常，形成氣不化濕的局面，慢性乙型肝炎患者常出現(xiàn)脘痞脹悶不適、便溏、脈濡緩等癥狀。因此，治濕必須宣暢氣機(jī)，氣機(jī)一開(kāi)，升降有權(quán)，則濕邪自可除，故常在臨證處方中酌加陳皮、枳殼、厚樸、大腹皮等芳香辛溫之藥，以期加強(qiáng)溫通之力，有助于氣化，所謂“氣化則濕亦化”。其中，濕熱郁阻上焦者，則宜選用金銀花、扁豆花、青蒿、杏仁之類(lèi)藥物以開(kāi)宣上焦;濕熱阻于中焦者，氣機(jī)不利，則宜開(kāi)達(dá)中焦氣機(jī)為主，宜用苦杏仁、厚樸、陳皮、枳殼、黃芩等藥;若濕熱流滯于下焦，則用分利淡滲之法，宜使用淡竹葉、滑石、通草、蘆根等藥。

值得一提的是，濕熱為嶺南溫病的基本類(lèi)型，嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎患者不管是陽(yáng)熱偏盛、脾虛痰濕體質(zhì)，抑或氣陰兩虛體質(zhì)，疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中通常會(huì)出現(xiàn)熱邪傷陰傷氣或濕熱阻滯氣機(jī)兩種表現(xiàn)。在臨證治療中，前者應(yīng)注意補(bǔ)氣陰，氣虛明顯則機(jī)體無(wú)力抗邪，可適當(dāng)選用太子參、西洋參、玄參等參類(lèi);后者宜開(kāi)宣肺氣，協(xié)調(diào)中焦，宣暢三焦，使得水液運(yùn)行通常，氣化則濕邪易去。此外，脾氣宜升，脾喜燥而惡濕，濕邪內(nèi)犯，受邪者，脾胃中焦首當(dāng)其沖，故祛濕的同時(shí)不忘健運(yùn)脾胃，需在清熱利濕時(shí)稍佐健脾和胃之品，使中焦氣化功能恢復(fù)正常，從源頭上杜絕濕邪之生化，更好地祛除濕熱之邪。

2.5 靈活運(yùn)用道地藥材

一方水土養(yǎng)一方人，一方草藥醫(yī)一方病，中藥絕大部分來(lái)源于天然的植物，而天然藥材的分布和生產(chǎn)，離不開(kāi)一定自然條件。嶺南地區(qū)日照與水分充足，適合植物生長(zhǎng)和蟲(chóng)獸繁衍，中藥材資源極其豐富。對(duì)于嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎的治療，針對(duì)不同體質(zhì)的患者靈活選用南藥，如素馨花、五爪龍、田基黃、土茵陳、黃皮葉、珍珠草、楮實(shí)子等，往往能收奇效。如脾虛痰濕體質(zhì)患者在辨證選方治療時(shí)可多使用五爪龍，又稱(chēng)五指毛桃，嶺南地區(qū)道地藥材，具有健脾補(bǔ)肺、益氣祛濕之功效，其性味不溫不燥，補(bǔ)氣不作火，符合《內(nèi)經(jīng)》“少火生氣”之意，鄧鐵濤教授認(rèn)為五爪龍適合嶺南多濕的特點(diǎn)，益氣補(bǔ)虛其功同北黃芪，尤宜于虛不受補(bǔ)之患者，是嶺南特色草藥中難得的一味佳品，有“南芪”之稱(chēng)，在具體應(yīng)用過(guò)程中，脾氣虧虛明顯時(shí)常配伍太子參或黨參，脾虛痰濕明顯時(shí)常配伍茯苓、白術(shù)、薏苡仁等［5］。陽(yáng)熱偏盛體質(zhì)的慢性乙型肝炎患者多表現(xiàn)為濕熱證，在辨證處方治療的基礎(chǔ)上可酌情選用田基黃、珍珠草等南藥。田基黃性甘平，味微苦寒，有清熱解毒、利濕退黃之功效，其療效確切而藥性相對(duì)平和，不似綿茵陳輩利濕傷陰，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)該藥物提取的田基黃甲素，有較好的抗菌及抑制肝炎病毒之功效。氣陰兩虛體質(zhì)的患者常表現(xiàn)為肝腎陰虛證，在辨證處方治療的基礎(chǔ)上可酌加褚實(shí)子，該藥性味甘，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有清肝明目兼補(bǔ)腎之效，臨證中常配伍旱蓮草、女貞子、熟地黃、枸杞子等，為補(bǔ)益肝腎常用之品。

3 結(jié)語(yǔ)

三因制宜是中醫(yī)治療學(xué)的重要原則，它將時(shí)間、空間與人體的內(nèi)部生理病理相聯(lián)系，將天、地、人三者融合為一體，是中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治精神在治療學(xué)中的具體體現(xiàn)。其實(shí)質(zhì)是因人制宜，因病人體質(zhì)制宜。嶺南地區(qū)炎熱潮濕的地理氣候環(huán)境直接或間接地影響著人的生理功能和病理變化，形成了嶺南人群獨(dú)特的體質(zhì)特點(diǎn)，不同體質(zhì)的人群感染乙肝病毒后出現(xiàn)的主要證型及兼證均不盡相同。因人制宜的思想在嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎的診治過(guò)程起著指導(dǎo)性的作用，全面繼承這一學(xué)術(shù)思想，深入研究，發(fā)掘其精華，在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上多法聯(lián)合，靈活運(yùn)用道地藥材，才能使慢性乙肝的治療獲得佳效，這也是解決嶺南地區(qū)慢性乙型肝炎診治的關(guān)鍵所在。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.中華臨床感染病雜志，2011，4(1):1-13.

［2］屈大均.廣東新語(yǔ)［M］.上海:中華書(shū)局，2006:235-237.

［3］喻昌.醫(yī)門(mén)法律［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:53.

［4］劉成麗.關(guān)于廣州地區(qū)名中醫(yī)驗(yàn)方的調(diào)查與整理研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［5］唐鐵軍.鄧鐵濤教授運(yùn)用嶺南草藥經(jīng)驗(yàn)介紹［［J］.新中醫(yī)，2003，35(5):7-8.

(本文編輯:秦楠)

R512.6+2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.011

財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2009年中醫(yī)藥行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)(200907001-1)

510120廣州，廣東省中醫(yī)院肝病科

池曉玲(1960－)，本科，主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)多維立體系列療法治療肝病。E-mail:chixiaolingqh@163.com

2012-02-13)