急性腸缺血的影像診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

王鑫雨 巴成慧 姜興岳

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，濱州 256600

急性腸缺血是指由多種病因及危險(xiǎn)因素引起腸系膜血液供應(yīng)缺乏或回流受阻從而導(dǎo)致腸壁出現(xiàn)不同程度病變及損害的腸道疾病。該病根據(jù)病因可分為4類：急性血運(yùn)阻塞性腸缺血（含動(dòng)脈或靜脈阻塞）、急性小腸梗阻、急性血管炎性腸壞死、單純腸壁內(nèi)血循環(huán)障礙引起的腸壞死，以第1類最為常見(jiàn)。本病總體發(fā)病率較低，但治療不及時(shí)病死率很高，原因有以下2方面：一是由于早期癥狀是非特異性的；二是即使臨床考慮到該病，由于病情評(píng)估及確診該病困難，也往往造成治療延誤，因此早期準(zhǔn)確診斷尤為重要。在臨床工作中影像學(xué)檢查對(duì)該病的診斷具有關(guān)鍵的意義。下面就急性腸缺血目前影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展做簡(jiǎn)要概述。

電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）技術(shù)

CT技術(shù)的進(jìn)步使其成為急性腸缺血的首選影像檢查方法。CT檢查速度快，覆蓋范圍大，能最大限度地減少腸道運(yùn)動(dòng)偽影。CT圖像主要通過(guò)評(píng)價(jià)患者腸系膜血管、腸壁及腸腔變化情況來(lái)判斷缺血腸襻的位置和缺血程度，同時(shí)還有利于病因診斷［1］。

1、CT平掃檢查

（1）腸系膜血管的改變：腸系膜血管血栓形成時(shí)通常表現(xiàn)為密度增高、管徑增粗，腸系膜根部腫脹等征象。（2）腸壁厚薄的改變：腸壁增厚是最敏感的指征，正常小腸擴(kuò)張時(shí)厚度為1～2 mm，癟陷時(shí)厚度為2～3 mm，結(jié)直腸在良好擴(kuò)張時(shí)厚度不超過(guò)3 mm，因此一般認(rèn)為腸壁厚度＞3 mm可診斷腸壁增厚，此征象在腸系膜靜脈栓塞或血管炎導(dǎo)致的腸缺血時(shí)最明顯［2］，這是由于血液回流障礙導(dǎo)致腸壁黏膜滲出水腫以及腸壁炎性水腫所致；若是血管閉塞性原因造成的缺血?jiǎng)t小腸、右半結(jié)腸和近端橫結(jié)腸增厚較明顯，若是非閉塞性原因造成的缺血?jiǎng)t整個(gè)腸道表現(xiàn)為彌漫的管壁增厚。若腸壁厚度＜1 mm，則為腸壁變薄，此征象在腸系膜動(dòng)脈栓塞時(shí)較常見(jiàn)，這是由于動(dòng)脈供血驟減，腸壁張力下降所致；腸壁變薄也會(huì)出現(xiàn)在其他原因造成的腸缺血晚期，因?yàn)槿毖獣r(shí)間較久導(dǎo)致腸壁毛細(xì)血管及腸壁神經(jīng)受到損傷，從而腸壁張力喪失，腸壁會(huì)變得很?。?］，這往往提示預(yù)后不良。（3）腸壁密度改變：正常腸壁CT值約為10～20 Hu，當(dāng)腸缺血時(shí)腸壁黏膜水腫增厚，常表現(xiàn)為密度減低，此征象在腸系膜靜脈栓塞時(shí)較多見(jiàn)；若腸壁內(nèi)出血?jiǎng)t表現(xiàn)為密度增高［4］。（4）管腔擴(kuò)張：小腸直徑＞2.5 cm則可診斷為腸管管腔擴(kuò)張，此征象表現(xiàn)在缺血損傷引起的腸梗阻或小腸蠕動(dòng)中斷時(shí)［5］。

2、CT增強(qiáng)檢查

增強(qiáng)圖像上腸系膜動(dòng)脈完全阻塞時(shí)可見(jiàn)腸系膜血管截?cái)?，不完全阻塞時(shí)腸系膜血管內(nèi)充盈缺損，管腔狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化性缺血時(shí)，管壁厚薄不均，可見(jiàn)鈣化、非鈣化斑塊等；血管炎時(shí)管壁較均勻增厚。當(dāng)腸系膜動(dòng)、靜脈血管管腔嚴(yán)重狹窄時(shí)，可導(dǎo)致近心端血管內(nèi)壓力升高，表現(xiàn)為近心端血管增粗，狹窄遠(yuǎn)端變細(xì)，血管管徑的突然變化也是血管阻塞性病變的重要間接征象，這些征象在系膜扭轉(zhuǎn)或嵌頓引起的腸缺血時(shí)尤為顯著［6］。

腸壁的異常強(qiáng)化在急性腸缺血的診斷中也起著非常重要的作用，以腸壁強(qiáng)化程度降低或完全不強(qiáng)化為主要特征。動(dòng)脈閉塞性腸缺血時(shí)由于動(dòng)脈灌注減少而靜脈回流正常，表現(xiàn)為腸壁的低強(qiáng)化或不強(qiáng)化；靜脈閉塞性缺血時(shí)由于黏膜層及漿膜層血管分布豐富而肌層血管分布較少，且靜脈阻塞血液回流障礙而水腫，因此表現(xiàn)為黏膜層及漿膜層強(qiáng)化而肌層不強(qiáng)化的“靶征”［7］。若是因血管炎引起的腸缺血，由于血管的炎癥充血，也會(huì)出現(xiàn)腸壁強(qiáng)化增強(qiáng)的征象［8］。

3、CT血管造影

CT血管造影（CTangiography，CTA）技術(shù)是一項(xiàng)具有無(wú)創(chuàng)性及多視角觀察等優(yōu)點(diǎn)的檢查技術(shù)，它不僅能夠觀察血管管腔，還能夠很好地觀察管壁及相鄰組織結(jié)構(gòu)的情況，對(duì)鈣化及非鈣化斑塊和血栓的顯示優(yōu)于常規(guī)血管造影［9］。如今CTA對(duì)急性腸缺血診斷的靈敏度及特異度已達(dá)到了93%～100%，已逐漸取代數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查成為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。CTA有助于判斷患者病情，以確定患者需要血管造影治療還是應(yīng)接受急診手術(shù)［10］。

4、CT灌注成像

CT及CTA成像只能觀察腸道血管及腸壁形態(tài)學(xué)改變，無(wú)法評(píng)估腸道血流動(dòng)力學(xué)變化。CT灌注成像是一項(xiàng)可以評(píng)估腸道血流灌注情況的影像檢查技術(shù)。該技術(shù)是通過(guò)重復(fù)掃描感興趣區(qū)，測(cè)量靜脈注射的對(duì)比劑在組織的瞬時(shí)分布，采集形態(tài)學(xué)和功能灌注信息，獲得組織器官的多個(gè)血流灌注參數(shù)，如腸道血流量、血容量、平均通過(guò)時(shí)以及表面通透性等［11］。但由于該技術(shù)受輻射劑量大及受呼吸運(yùn)動(dòng)、腸道蠕動(dòng)和腸壁較薄難以測(cè)量等因素的影響，小腸CT灌注臨床研究和應(yīng)用較少，目前限于實(shí)驗(yàn)研究［12］。Shi等［13］制作了豬的腸系膜動(dòng)脈栓塞的模型，應(yīng)用128排螺旋CT對(duì)模型進(jìn)行小腸CT灌注成像研究，成功地檢測(cè)到小腸的一系列血流參數(shù)在損傷后顯著降低。這說(shuō)明CT灌注成像在研究腸缺血方面有著很好地研究前景及臨床應(yīng)用價(jià)值；隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，相信CT灌注成像能夠在小腸缺血性疾病中發(fā)揮重要作用。

磁共振成像（MRI）

由于技術(shù)的限制，早期MRI因?yàn)楹粑\(yùn)動(dòng)或腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重偽影，腸道MRI檢查被認(rèn)為價(jià)值不大。近年來(lái)隨著MRI硬件、軟件技術(shù)的進(jìn)步和提高，MRI腸道圖像質(zhì)量有了很大的提升，在腸道疾病應(yīng)用逐漸增多。

1、磁共振血管成像

磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）技術(shù)是一種常規(guī)的血管成像技術(shù)，該項(xiàng)檢查不需注射對(duì)比劑，利用流空效應(yīng)成像，就可以直接顯示血管的部位和形態(tài)，由于它的非侵入性和無(wú)放射性，所以MRA有更廣闊的應(yīng)用前景。三維增強(qiáng)MR血管成像（3D-CE-MRA）是一種無(wú)創(chuàng)的血管成像技術(shù)，其成像速度快，具有更高的時(shí)間分辨率與空間分辨率，有研究表明3D-CE-MRA可以顯示細(xì)小的血管結(jié)構(gòu)，這樣就可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)MRA的不足［14］。傳統(tǒng)MRA技術(shù)最早以時(shí)間飛躍法（time of flight，TOF）應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，近年來(lái)大量學(xué)者開(kāi)始嘗試將MRA技術(shù)應(yīng)用于體部及外周血管，對(duì)雙下肢動(dòng)靜脈、腎動(dòng)靜脈、門(mén)靜脈及冠狀動(dòng)脈等血管成像均有較多研究，而對(duì)腸系膜血管成像的研究相對(duì)較少［15-18］。王麗娟等［19］對(duì)20例肝硬化門(mén)脈高壓患者進(jìn)行采用快速梯度回波三維冠狀位成像（CE-MRA）檢查及常規(guī)非增強(qiáng)MRA（采用流入反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）檢查，比較2種檢查方法對(duì)門(mén)靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈的顯示情況，結(jié)果表明2種檢查在各靜脈主干直徑測(cè)量及圖像評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者用7.0T MRI進(jìn)行腸缺血?jiǎng)游锬Ｐ偷难芯?。Berritto等［20］制作了SD大鼠急性腸缺血的模型，發(fā)現(xiàn)結(jié)扎腸系膜上動(dòng)脈5 min后7.0T MRI的2D-FLASH-TOF序列和MIP重建圖像，可以觀察到腸系膜上動(dòng)脈的血流中斷，以及腸系膜靜脈和門(mén)靜脈管徑由于動(dòng)脈內(nèi)的血流減少而變細(xì)，說(shuō)明利用高場(chǎng)強(qiáng)磁共振對(duì)腸系膜血管的觀察具有更好的效果，具有良好的應(yīng)用前景。

2、相位對(duì)比磁共振成像

相位對(duì)比磁共振成像（phase contrast MRI，PC-MRI）也是非對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振血管成像技術(shù)的一種，它通過(guò)對(duì)流體相位編碼，利用血液流動(dòng)產(chǎn)生的相位變化來(lái)測(cè)量血流速度，既能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)又能提供血流方向、速度及流量等血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的一項(xiàng)磁共振技術(shù)，該技術(shù)包括二維相位對(duì)比（2DPC）、三維相位對(duì)比（3D PC）、電影相位對(duì)比以及四維相位對(duì)比也稱四維流MRI（4D Flow MRI）技術(shù)。其中2D PC與電影相位對(duì)比技術(shù)應(yīng)用最為廣泛。

2D PC序列主要用于定量流速分析，可測(cè)得血流的平均流量和平均速度值，不能評(píng)估復(fù)雜的三維血流動(dòng)力學(xué)，成像時(shí)間較短；3DPC序列則主要用于評(píng)估血管形態(tài)，可以多方向編碼、多個(gè)視角對(duì)血管進(jìn)行投影，但其掃描時(shí)間較長(zhǎng)，而且幅度圖像不如2DPC精確，因而臨床上應(yīng)用較少；電影相位對(duì)比序列是以2D PC為基礎(chǔ)，采集圖像時(shí)需要心電及脈搏門(mén)控［21］。

4D Flow MRI技術(shù)是一種新型相位對(duì)比MR技術(shù)，可同時(shí)對(duì)3個(gè)相互垂直的維度進(jìn)行相位編碼，多方向采集血流數(shù)據(jù)，從而獲得復(fù)雜的三維動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并且可用于計(jì)算與流量相關(guān)的血管壁參數(shù)［22］。隨著技術(shù)的發(fā)展，4DFlow MRI技術(shù)也逐步應(yīng)用于臨床。Roldán-Alzate等［23］利用4DFlow MRI技術(shù)測(cè)量12例門(mén)靜脈高壓患者和6名健康受試者飲食前后腹部血管的血流動(dòng)力學(xué)變化，所有受試者于禁食5 h后采集餐前血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，于攝入食物20 min后采集餐后血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，餐后腹主動(dòng)脈、門(mén)靜脈及腸系膜上動(dòng)-靜脈血流均明顯增加，且2次數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明4D Flow MRI技術(shù)可以量化腹部的血管血流情況，檢測(cè)門(mén)靜脈高壓患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。Rose等［24］對(duì)51例二葉主動(dòng)脈瓣患者進(jìn)行4D Flow MRI檢查，并對(duì)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈的峰值速度進(jìn)行分析，將所得數(shù)據(jù)與2D PCMR以及多普勒超聲心動(dòng)圖所檢測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4DFlow MRI的檢查速度明顯高于2DPC MR，可見(jiàn)4DFlow MRI技術(shù)測(cè)量二葉主動(dòng)脈瓣患者峰值速度的準(zhǔn)確率與多普勒超聲心動(dòng)圖一致并優(yōu)于2DPCMR。

因此4D Flow MRI技術(shù)有著顯著的優(yōu)勢(shì)，4D Flow MRI技術(shù)對(duì)腹部血管血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)是可行的，隨著4D flow MRI硬件的開(kāi)發(fā)以及軟件的進(jìn)步，應(yīng)用該技術(shù)來(lái)檢測(cè)急性腸缺血時(shí)腸系膜血管血流動(dòng)力學(xué)的變化也有著巨大的潛力。

3、血管壁磁共振成像技術(shù)

血管壁磁共振成像（vessel wall magnetic resonance imaging，VW-MRI）技術(shù)是通過(guò)抑制血流信號(hào)，從而清晰顯示血管壁結(jié)構(gòu)的磁共振成像方法，可以全面評(píng)價(jià)血管管壁，是傳統(tǒng)血管成像技術(shù)的補(bǔ)充和優(yōu)化。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于頭頸部動(dòng)脈血管壁病變甚至冠狀動(dòng)脈血管壁的成像，因頸動(dòng)脈所處位置較為表淺且尺寸與磁共振成像的分辨率較為匹配，因此針對(duì)頸動(dòng)脈血管壁的評(píng)估已相對(duì)成熟，該技術(shù)目前已用于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的位置及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、顱內(nèi)動(dòng)脈血管病因的鑒別以及動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)測(cè)等血管壁疾病的檢測(cè)［25-26］。

目前的VW-MRI技術(shù)有2D及3D采集技術(shù)，其中2D采集技術(shù)的優(yōu)勢(shì)為圖像分辨率高，但其掃描范圍小，現(xiàn)臨床已很少應(yīng)用；3D采集技術(shù)可以大范圍全腦血管（包括Willis環(huán)）各向同性分辨率容積掃描，對(duì)管壁增厚程度（斑塊尺寸）的測(cè)量更為準(zhǔn)確，采集效率高，但其分辨率相對(duì)較低［27-28］?；谝延械难芯恳约按殴舱裼布浖牟粩喟l(fā)展，當(dāng)懷疑是由于動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎導(dǎo)致的腸缺血時(shí)，VW-MRI技術(shù)有望對(duì)患者腸系膜血管壁進(jìn)行分析及病情診斷（腸系膜血管的MRI）。

4、高場(chǎng)強(qiáng)MRI對(duì)腸壁結(jié)構(gòu)的觀察

利用7.0T高場(chǎng)強(qiáng)MRI來(lái)觀察腸壁結(jié)構(gòu)是近年來(lái)許多研究者著力于關(guān)注的方向。不少研究表明7.0TMRI在觀察腸壁結(jié)構(gòu)方面具有更大的優(yōu)勢(shì)。Hahnemann等［29-30］的研究證明了常規(guī)7.0T MRI的TrueFISP和HASTE序列診斷人體小腸疾病的可行性及優(yōu)勢(shì)，相對(duì)1.5T MRI、7.0T MRI的TrueFISP序列可以對(duì)小腸壁各層結(jié)構(gòu)做到更準(zhǔn)確的區(qū)分，HASTE序列在觀察回腸時(shí)的軟組織對(duì)比度要優(yōu)于1.5T MRI。

綜上所述，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)為急性腸缺血的早期診斷提供了條件，特別是隨著近些年醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CT及磁共振的平掃及增強(qiáng)檢查、CTA、MRA、磁共振新技術(shù)在急性腸缺血診斷中發(fā)揮了重要作用，提高了病變?cè)缙谠\斷準(zhǔn)確率。相信隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)將會(huì)在腸缺血疾病診斷中發(fā)揮更大作用。