軟硬頜墊結(jié)合綜合康復(fù)治療顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位復(fù)位固定術(shù)后咬合的臨床研究

張莉，薛林佳，包譯，陳涌，孫承鋒，丁昱

（1）云南大學(xué)附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心;2）康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650021）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular-ders，TMD）是口腔頜面外科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，包括咀嚼肌紊亂疾病類、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類、炎性疾病類及骨關(guān)節(jié)病等[1]。由于關(guān)節(jié)盤后區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱，容易受到損傷；加之精神心理異常、咬合關(guān)系紊亂、慢性機(jī)械損傷、長(zhǎng)期低頭不良姿勢(shì)等因素可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂（intrnal derangement，ID），即顳下頜關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤和髁狀突之間的正常解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系改變，特別是盤-髁關(guān)系紊亂[2]。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中發(fā)病率最高的一類，占顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病之首[3]，約為28%～88%[4]。

顳下頜關(guān)節(jié)盤移位分為顳下頜關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）和顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR ）。ADDwR 指閉口位時(shí)關(guān)節(jié)盤位于髁狀突前方，在開(kāi)口位時(shí)能恢復(fù)正常的盤-髁關(guān)系，ADDwoR 指關(guān)節(jié)盤在閉口位和開(kāi)口位均停留在髁狀突橫嵴前方。不可復(fù)性盤前移位為TMD 最常見(jiàn)的癥狀[5]，ADDwoR 導(dǎo)致關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)病理性改變，進(jìn)而出現(xiàn)張口受限、關(guān)節(jié)區(qū)彈響、咀嚼肌肌痛等癥狀。若ADDwoR 時(shí)期得不到及時(shí)有效的治療，病情很有可能進(jìn)入不可逆性關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段。目前，隨著核磁共振影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷提升[6]，促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位錨固術(shù)飛速發(fā)展，與傳統(tǒng)顳頜關(guān)節(jié)盤開(kāi)放性手術(shù)相比，微創(chuàng)開(kāi)放式手術(shù)復(fù)位的關(guān)節(jié)盤穩(wěn)定性大大提高，適應(yīng)證及操作難度相對(duì)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也有所放寬[7]。有學(xué)者[8]研究也表明，采用顳頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位錨固術(shù)治療不可復(fù)性盤前移位，術(shù)后 1 周核磁共振評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤復(fù)位的有效率達(dá)到 96.67%。目前最有效的關(guān)節(jié)盤復(fù)位方法為手術(shù)復(fù)位[9]，云南大學(xué)附屬醫(yī)院主要采用微創(chuàng)開(kāi)放性關(guān)節(jié)盤復(fù)位錨固術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)盤，同時(shí)，因術(shù)后術(shù)區(qū)腫脹及關(guān)節(jié)盤復(fù)位導(dǎo)致髁狀突位置發(fā)生改變，造成術(shù)后咬合關(guān)系紊亂，故術(shù)后進(jìn)行頜墊治療并輔助綜合康復(fù)治療，穩(wěn)定術(shù)后咬合，放松周圍咀嚼肌肌力，為關(guān)節(jié)術(shù)后愈合提供一個(gè)穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境。目前，頜墊治療主要應(yīng)用于可復(fù)性及不可復(fù)性盤前移位的保守治療，且通常為硬頜墊輔助治療[10-14]，有關(guān)術(shù)后頜墊輔助治療的研究較少。本研究針對(duì)單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位采用手術(shù)治療的患者，進(jìn)行隨機(jī)分組，術(shù)后分別采用軟頜墊、硬頜墊輔助治療，比較軟、硬頜墊輔助穩(wěn)定術(shù)后咬合的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取自2017 年1 月至2021 年4 月就診于云南大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科的顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位患者。本研究經(jīng)過(guò)云南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，批準(zhǔn)開(kāi)展。納入標(biāo)準(zhǔn)[15-16]：（1）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病多學(xué)科MDT 團(tuán)隊(duì)依據(jù)患者病史、臨床癥狀、錐形束 CT 及核磁共振檢查確診為顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位的患者；（2）Wilkes 分期[17]Ⅱ～Ⅴ期年齡大于40 歲以上患者，病程較長(zhǎng)但關(guān)節(jié)盤形態(tài)及長(zhǎng)度改變不嚴(yán)重者；（3）Wilkes 分期 Ⅱ～Ⅴ期，關(guān)節(jié)盤有一定形態(tài)及長(zhǎng)度改變，和（或）患者病程較長(zhǎng)，和（或）關(guān)節(jié)盤后區(qū)明顯增生改建，導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡復(fù)位困難者，不符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥；（4）Wilkes Ⅲ～Ⅴ期有張口受限、明顯關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、咬合錯(cuò)亂或關(guān)節(jié)盤嚴(yán)重變形的患者；（5）患者口內(nèi)為天然牙，牙列完整；（6）患者臨床資料完整；（7）患者需行單側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)；（8）患者簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)的患者；（2）合并其他類型的顳下頜關(guān)節(jié)病；（3）合并其他可能影響到頜面部的全身系統(tǒng)性疾??；（4）張口嚴(yán)重受限，無(wú)法配合完成頜墊印模制??；（5）有精神障礙類疾病，無(wú)法配合的患者。本研究共納入單側(cè)顳頜關(guān)節(jié)紊亂病病例 60 例（60側(cè)），將患者完全隨機(jī)分為軟頜墊治療組及硬頜墊治療組。納入病例中，男性患者 7例，女性患者 53 例。其中軟頜墊組男4例，女26例，年齡 16～52歲，平均（28.30±7.69）歲，Wilkes Ⅱ類3例，Wilkes Ⅲ類13例，Wilkes Ⅳ 類13例，Wilkes Ⅴ類1 例；硬頜墊組男 3例，女 27例，年齡 18～50歲，平均（28.10±7.33）歲，Wilkes Ⅱ類5例，Wilkes Ⅲ類13例，Wilkes Ⅳ類11例，Wilkes Ⅴ類1 例。對(duì)患者性別，年齡以及Wilkes 分期通過(guò)SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者基本信息及病情的 Wilkes 分期統(tǒng)計(jì) [（）/n（%）]Tab.1 Statistics of basic information and Wilkes’ staging of patients’ condition [（）/n（%）]

表1 患者基本信息及病情的 Wilkes 分期統(tǒng)計(jì) [（）/n（%）]Tab.1 Statistics of basic information and Wilkes’ staging of patients’ condition [（）/n（%）]

1.2 研究方法

所有患者行微創(chuàng)開(kāi)放性關(guān)節(jié)盤復(fù)位固定術(shù)后3 d 內(nèi)予以佩戴頜墊并進(jìn)行康復(fù)治療，在術(shù)后1、3、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，并在術(shù)后即刻、3、6 個(gè)月拍攝MRI，明確關(guān)節(jié)盤-髁突的相對(duì)位置關(guān)系。所有患者均由顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病多學(xué)科MDT 團(tuán)隊(duì)中同一名正畸醫(yī)師術(shù)前制作頜墊，由MDT 團(tuán)隊(duì)中同一名口腔頜面外科醫(yī)師完成手術(shù)治療，由MDT 團(tuán)隊(duì)中同一名康復(fù)治療師進(jìn)行綜合康復(fù)治療。

1.2.1 術(shù)前頜墊制作首先進(jìn)行頜位關(guān)系確定，將3～4 mm 厚度的蠟片烤軟后置于牙列頜面，使患者放松，正常狀態(tài)下咬緊蠟片，冷卻后從口內(nèi)取出。此時(shí)蠟片的厚度基本為制作頜墊的厚度（不同患者頜墊厚度存在差異），其次測(cè)量患者息止頜間隙、咬合垂直距離及咬合情況。使用硅橡膠印模材料制取患者上、下頜印模，應(yīng)用超硬石膏灌注模型。（1）軟頜墊制作：選用2.0 mm 軟膜片（日本山八成型片）由負(fù)壓真空壓膜機(jī)在白石膏模型上壓制，修剪成型，覆蓋整個(gè)下牙列；（2）硬頜墊制作：將白石膏模型轉(zhuǎn)至頜架上，升高上下頜垂直高度，但不宜超過(guò)息止頜間隙，用自凝材料制作咬合板，要求覆蓋下頜牙列，要求正中咬合時(shí)雙側(cè)后牙功能尖與頜板均勻、廣泛的點(diǎn)狀接觸。囑所有患者在24 h 內(nèi)除刷牙外的時(shí)間均佩戴。2 周復(fù)診1次，評(píng)估治療效果及根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)磨早接觸和頜干擾，分次適量調(diào)磨至形成穩(wěn)定咬合。

1.2.2 微創(chuàng)開(kāi)放性顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位復(fù)位固定術(shù)（1）采用耳屏前美容切口，切開(kāi)皮膚全層，使用消融電極止血，到達(dá)顳深筋膜淺層向前頓性分離，術(shù)中注意保護(hù)面神經(jīng)及面淺動(dòng)靜脈；（2）在顳深筋膜淺層表面作“7”型切口，使用骨剝沿顴弓表面向前、向下翻起顳深筋膜淺層，暴露關(guān)節(jié)囊；（3）關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射生理鹽水后水平切開(kāi)，顯露關(guān)節(jié)上腔，松解關(guān)節(jié)盤前后附著，使關(guān)節(jié)盤向后移動(dòng)覆蓋髁狀突，恢復(fù)正常盤-髁關(guān)系；（4）距髁狀突頂約1.0 cm 處植入1 顆錨固釘（慈北醫(yī)療有限公司鈦合金錨固釘），用2 根錨固線固定關(guān)節(jié)盤，使關(guān)節(jié)盤復(fù)位，檢查縫合后的關(guān)節(jié)盤在開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)是否正常、協(xié)調(diào)；（5）嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊，向囊內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，分層縫合各層組織，放置負(fù)壓引流裝置。

1.2.3 術(shù)后綜合康復(fù)治療（1）超聲波藥物導(dǎo)入：聲頭置于患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，移動(dòng)法，頻率1 MHz，占空比33%，0.8～1.0 W/cm2，每次治療5～8 min；（2）高能量激光照射，光頭置于患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，接觸法，12 W，移動(dòng)照射3 500 J；（3）超短波治療，使用小功率超短波治療儀，于患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處對(duì)置法或斜對(duì)置法，微熱量，20 min/次；（4）雙側(cè)咬肌、顳肌手法治療，10 min/次。

1.3 臨床指標(biāo)及評(píng)價(jià)

1.3.1 顳下頜關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)（Fricton 指數(shù)分析[18]）包括肌肉壓診分、下頜運(yùn)動(dòng)分、關(guān)節(jié)雜音分、關(guān)節(jié)壓診分，計(jì)算出 Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（craniomandibular index，CMI），由同一位顳頜關(guān)節(jié)MDT 團(tuán)隊(duì)中口腔頜面外科醫(yī)師檢查并記錄，分值越高表示功能狀況越差。記錄患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6 月Fricton 指數(shù)變化。計(jì)分方法見(jiàn)表2。

表2 Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評(píng)分表（分）Tab.2 Fricton TMJ disorder index score table（score）

1.3.2 MRI 檢查及評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后即刻、3、6個(gè)月拍攝MRI，云南大學(xué)附屬醫(yī)院采用飛利浦3.0T 核磁共振以及16 通道高清磁共振線圈進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié)掃描，除了進(jìn)行常規(guī)掃描以外，筆者還適時(shí)增加MRI 動(dòng)態(tài)電影序列掃描。所有患者由來(lái)自顳頜關(guān)節(jié)MDT 團(tuán)隊(duì)的一名顳下頜關(guān)節(jié)專家和放射影像學(xué)專家共同閱片，參考MRI 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[19]評(píng)價(jià)治療效果：在斜矢狀位髁突內(nèi)外徑的長(zhǎng)軸上選用內(nèi)、中、外3 個(gè)不同層面進(jìn)行研究比較，（1）若3 個(gè)層面均完全復(fù)位，則治療效果評(píng)定為“優(yōu)”；（2）若只有2 個(gè)層面復(fù)位，則治療效果評(píng)定為“良”；（3）若僅有1 個(gè)層面或完全未復(fù)位，則治療效果評(píng)定為“差”。有效率為“優(yōu)”以及“良”占本組全部患者的比率和。（注：若治療前僅有1 個(gè)或2 個(gè)層面移位，則要有完全復(fù)位才算有效）。

1.3.3 最大張口度由顳頜關(guān)節(jié)MDT 團(tuán)隊(duì)的一名醫(yī)師記錄所有患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6 個(gè)月張口度變化。張口度為患者最大開(kāi)口時(shí)上、下頜中切牙切緣間的垂直距離。

1.3.4 疼痛指數(shù)采用視覺(jué)類比量表（visual analogue scales，VAS）測(cè)量患者疼痛指標(biāo)[20]。讓患者根據(jù)主觀感受在10 個(gè)數(shù)字（0～10）中選擇，疼痛程度由0～10 逐級(jí)遞增，得分高低和關(guān)節(jié)疼痛程度呈正相關(guān)關(guān)系，0 表示無(wú)疼痛，10 表示患者認(rèn)為最劇烈的疼痛?；颊吒鶕?jù)自己的主觀感受選擇相應(yīng)數(shù)字，并告訴醫(yī)師記錄。記錄患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6 個(gè)月疼痛指數(shù)變化。

1.3.5 頜墊佩戴舒適度評(píng)價(jià)患者術(shù)后1 月復(fù)診，通過(guò)顳頜關(guān)節(jié)MDT 團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的《頜墊佩戴舒適度調(diào)查表》對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，包括是否摘戴方便、是否有異味、異物感程度及復(fù)診調(diào)模次數(shù)和時(shí)間等內(nèi)容，滿分為100分，＜60 分為不舒適，60～89 分為舒適一般，≥90 分為非常舒適，舒適率為非常舒適及舒適一般占本組全部患者的比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)結(jié)果Friction 指數(shù)、張口度、疼痛指數(shù)等計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（單位）進(jìn)行描述；性別構(gòu)成、MRI 評(píng)價(jià)、舒適度、Wilkes 分期等分類資料用率（%）進(jìn)行描述。采用 SPSS 22.0 軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：Friction 指數(shù)、張口度、疼痛指數(shù)通過(guò)t檢驗(yàn)以及非參數(shù)Wilcoxon 進(jìn)行組間比較；性別構(gòu)成、MRI 評(píng)價(jià)、舒適度、Wilkes分期通過(guò)卡方（χ2）檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 軟頜墊組和硬頜墊組患者Fricton 指數(shù)比較

結(jié)果顯示2 組患者在接受顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位復(fù)位錨固術(shù)后Friction 指數(shù)較術(shù)前均有明顯下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，術(shù)后1 個(gè)月，軟頜墊組CMI（0.149±0.054）較硬頜墊組（0.221±0.051）下降明顯。術(shù)后3、6 個(gè)月，2 組CMI 變化平緩，趨于穩(wěn)定，但術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)，硬頜墊組的CMI 指數(shù)（0.044±0.027）優(yōu)于軟頜墊組（0.048±0.029），見(jiàn)表3。

表3 2 組患者術(shù)前、術(shù)后不同階段Friction 指數(shù)比較[（），分]Tab.3 Comparison of Friction index between the two groups at different stages before and after treatment[（），scores]

表3 2 組患者術(shù)前、術(shù)后不同階段Friction 指數(shù)比較[（），分]Tab.3 Comparison of Friction index between the two groups at different stages before and after treatment[（），scores]

*P＜0.05。

2.2 軟頜墊組和硬頜墊組患者M(jìn)RI 評(píng)價(jià)結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后即刻MRI 檢查見(jiàn)圖1、圖2。術(shù)后即刻MRI 評(píng)價(jià)結(jié)果，軟頜墊組30 例關(guān)節(jié)為“優(yōu)”，有效率達(dá)100%（30/30）；硬頜墊組30 例關(guān)節(jié)為“優(yōu)”，有效率達(dá)100%（30/30）。術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月MRI 評(píng)價(jià)結(jié)果相同，軟頜墊組26 例關(guān)節(jié)為“優(yōu)”，3 例關(guān)節(jié)為“良”，有效率達(dá)97%（29/30），有1 例為“差”，占3%（1/30）；硬頜墊組27 例關(guān)節(jié)為“優(yōu)”，2 例關(guān)節(jié)為“良”，有效率達(dá)97%（29/30），有1 例為“差”，占3%（1/30），見(jiàn)表4。

表4 2 組患者術(shù)前、術(shù)后不同階段MRI 評(píng)價(jià)比較[n（%）]Tab.4 Comparison of MRI evaluation between the two groups at different stages before and after treatment [n（%）]

圖1 術(shù)前MRI 評(píng)價(jià)Fig.1 Preoperative MRI evaluation

圖2 術(shù)后即刻MRI 評(píng)價(jià)Fig.2 Immediate postoperative MRI evaluation

2.3 軟頜墊組和硬頜墊組患者最大開(kāi)口度比較

2 組患者術(shù)后12 個(gè)月張口度均有明顯改善，數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1 個(gè)月軟頜墊組張口度（2.73±0.27）cm 優(yōu)于硬頜墊組的（2.07±0.39）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3、6 個(gè)月2 組患者張口度趨于穩(wěn)定，術(shù)后6 個(gè)月硬頜墊組張口度（3.71±0.10）cm 優(yōu)于軟頜墊組的（3.55±0.15）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組患者術(shù)前、術(shù)后不同階段張口度比較[（），cm]Tab.5 Comparison of mouth opening between the two groups at different stages before and after treatment [（），cm]

表5 2 組患者術(shù)前、術(shù)后不同階段張口度比較[（），cm]Tab.5 Comparison of mouth opening between the two groups at different stages before and after treatment [（），cm]

*P＜0.05。

2.4 軟頜墊組和硬頜墊組患者疼痛指數(shù)比較

術(shù)后2 組患者疼痛指數(shù)明顯下降，術(shù)后1 個(gè)月軟頜墊組疼痛指數(shù)（2.18±0.54）明顯低于硬頜墊組的（3.03±0.29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6 個(gè)月硬頜墊組疼痛指數(shù)（0.38±0.54）低于軟頜墊組的（0.67±0.62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組患者術(shù)前、術(shù)后不同階段疼痛指數(shù)比較（）Tab.6 Comparison of pain indexes between the two groups at different stages before and after treatment（）

表6 2 組患者術(shù)前、術(shù)后不同階段疼痛指數(shù)比較（）Tab.6 Comparison of pain indexes between the two groups at different stages before and after treatment（）

*P＜0.05。

2.5 軟頜墊組和硬頜墊組患者頜墊佩戴舒適度比較

軟頜墊組患者舒適率為86.7%，高于硬頜墊組的73.3%，見(jiàn)表7。

表7 2 組患者術(shù)后1 月頜墊佩戴舒適度比較[n（%）]Tab.7 Comparison of comfort level between the two groups of patients with padded pads one month after surgery [n（%）]

3 討論

在尋求臨床診治的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者中ADDwoR 較為常見(jiàn)[21]，其主要臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響，隨后出現(xiàn)間斷性關(guān)節(jié)絞索（伴或不伴疼痛），一段時(shí)間后關(guān)節(jié)彈響消失，繼而出現(xiàn)張口受限，關(guān)節(jié)區(qū)出現(xiàn)疼痛或疼痛加重等。若此階段未進(jìn)行有效干預(yù)，可能進(jìn)一步向關(guān)節(jié)盤變形、穿孔等不可逆性關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞及髁突骨關(guān)節(jié)病變等方向發(fā)展[22]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病存在性別差異[23]，女性患病率明顯高于男性，本研究中女性患者占88%，男性患者占 12%。筆者分析這可能與女性的性激素分泌及心理特點(diǎn)有關(guān)。首先顳下頜關(guān)節(jié)的髁狀突表面，關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)囊中存在雌激素受體，為雌激素的靶器官，雌激素通過(guò)作用于關(guān)節(jié)區(qū)組織相關(guān)細(xì)胞，調(diào)控炎性介質(zhì)的合成與分泌，參與相關(guān)合成代謝反應(yīng)，在TMD 的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[24]，這可能是女性為TMD 高發(fā)人群的一個(gè)原因。另外，多項(xiàng)研究已證實(shí)精神心理因素與TMD 的發(fā)生及發(fā)展息息相關(guān)[25-27]，并且當(dāng)代年輕女性需要承受較大的心理壓力、社會(huì)壓力、生活壓力及家庭壓力等，故相較男性而言，更容易出現(xiàn)精神緊張、抑郁、神經(jīng)衰弱、失眠等癥狀[28]，這可能是女性患者高發(fā)的另一個(gè)原因，Su N等[29]研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

本研究中，筆者觀察到患者術(shù)后即刻發(fā)生開(kāi)頜的概率為100%，其可能的原因?yàn)椋海?）術(shù)中使用生理鹽水沖洗、關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉及術(shù)后關(guān)節(jié)區(qū)組織液滲出，導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)上腔間隙增大；（2）病史較長(zhǎng)的患者，因關(guān)節(jié)盤前移、攣縮嚴(yán)重，無(wú)法覆蓋髁狀突，雙板區(qū)組織被迫拉伸，代償關(guān)節(jié)盤作用，導(dǎo)致雙板區(qū)發(fā)生類盤樣改變。關(guān)節(jié)盤復(fù)位錨固術(shù)時(shí)未對(duì)雙板區(qū)組織進(jìn)行處理，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤復(fù)位后，變硬變韌的雙板區(qū)組織聚集于髁狀突后上方，擠壓髁狀突使其向前下方移位；（3）筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)時(shí)，為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，往往對(duì)關(guān)節(jié)盤位置進(jìn)行“過(guò)矯正”，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)盤位置相對(duì)位于髁狀突后上方。綜合以上3點(diǎn)，髁狀突被迫向前下方移位，導(dǎo)致術(shù)后患者患側(cè)后牙開(kāi)頜。故術(shù)后需要頜墊輔助治療，維持咬合情況并形成穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，協(xié)調(diào)雙側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)稱性，減輕咀嚼肌負(fù)荷及降低患側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)壓，為術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)的愈合提供一個(gè)良好穩(wěn)定的環(huán)境。Pihut等[30]研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。目前，頜墊治療主要應(yīng)用于可復(fù)性及不可復(fù)性盤前移位的保守治療，多采用自凝樹(shù)脂制作的穩(wěn)定性頜墊（硬頜墊）治療顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性盤前移位[31]。本研究顯示，軟頜墊和硬頜墊治療效果相似，但軟頜墊短期內(nèi)治療效果明顯優(yōu)于硬頜墊治療效果。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，術(shù)后1 個(gè)月，軟頜墊組CMI（0.149±0.054）較硬頜墊組（0.221±0.051）下降明顯、軟頜墊組張口度（2.73±0.27）cm優(yōu)于硬頜墊組的（2.07±0.39）cm、軟頜墊組疼痛指數(shù)（2.18±0.54）明顯低于硬頜墊組的（3.03±0.29）、軟頜墊組患者舒適率86.7%明顯高于硬頜墊組的73.3%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后即刻MRI 評(píng)價(jià)結(jié)果，軟硬頜墊治療有效率達(dá)100%（30/30）；術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月MRI 評(píng)價(jià)結(jié)果相同，軟硬頜墊治療有效率達(dá)97%（29/30）。

筆者考慮術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的患側(cè)后牙開(kāi)頜，中線偏向?qū)?cè)情況，口內(nèi)咬合關(guān)系發(fā)生改變，軟頜墊較柔軟，容易磨耗，可根據(jù)患者的咬合情況調(diào)整，如患側(cè)開(kāi)頜，健側(cè)早接觸或相應(yīng)出現(xiàn)咬合高點(diǎn)，通過(guò)患者說(shuō)話、咀嚼等日常活動(dòng)，健側(cè)軟頜墊緩緩磨耗變薄，逐漸適應(yīng)患者咬合情況；硬頜墊很難通過(guò)日常生活的磨耗適應(yīng)患者咬合的改變，只有通過(guò)每次復(fù)診調(diào)合適應(yīng)患者的咬合。故軟頜墊較硬頜墊具有更好的適應(yīng)能力，能較好的適應(yīng)患者術(shù)后不穩(wěn)定的咬合，調(diào)節(jié)患者的咀嚼肌，建立一個(gè)適合患者的生物力學(xué)環(huán)境。使患者術(shù)后1 個(gè)月CMI 指數(shù)明顯低于硬頜墊組，張口度恢復(fù)較硬頜墊好，疼痛指數(shù)明顯低于硬頜墊組?；颊咝g(shù)后張口受限伴疼痛，軟頜墊較柔軟，可折疊放入口內(nèi)，佩戴過(guò)程較硬頜墊方便快捷，并且異物感小，故術(shù)后1 月佩戴舒適率明顯高于硬頜墊組。

術(shù)后3、6 個(gè)月，2 組CMI 變化平緩，趨于穩(wěn)定，但術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)，硬頜墊組的CMI 指數(shù)優(yōu)于軟頜墊組，筆者考慮術(shù)后3 個(gè)月軟頜墊經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的磨耗，強(qiáng)度下降，材料發(fā)生微小形變，無(wú)法持續(xù)提供穩(wěn)定的咬合，導(dǎo)致治療效果下降。硬頜墊能前期需要反復(fù)調(diào)磨以適應(yīng)患者的咬合關(guān)系，但后期可以提供穩(wěn)定的咬合關(guān)系，利于顳下頜關(guān)節(jié)的恢復(fù)，提高治療效果。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，MRI 已成為診斷顳下頜關(guān)節(jié)軟組織情況的金標(biāo)準(zhǔn)[32-34]，本研究通過(guò)MRI 來(lái)評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)盤與髁突的關(guān)系。術(shù)后即刻MRI 評(píng)價(jià)結(jié)果，軟頜墊和硬頜墊組治療有效率達(dá)100%（30/30）。術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月MRI 評(píng)價(jià)結(jié)果相同，軟頜墊組治療有效率達(dá)97%，有1 例為“差”；硬頜墊組治療有效率達(dá)97%，有1 例為“差”。硬頜墊組1 例為“差”，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，兩組療效為“差”的患者，均有較長(zhǎng)的病史，雙板區(qū)組織較厚，髁突改建能力較差，所需恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；同時(shí)檢查該患者口內(nèi)咬合情況，發(fā)現(xiàn)患者均為安氏Ⅱ類2 分類，前牙舌傾，深覆，深Spee 曲線。筆者考慮，關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)后，由于關(guān)節(jié)腔積血、積液及較韌的雙板區(qū)組織聚集等情況，導(dǎo)致髁突向前下方移位。頜墊雖抬高咬合，但前牙阻礙下頜運(yùn)動(dòng)，限制髁狀突向前下方移位，使髁狀突相對(duì)于關(guān)節(jié)盤仍處于靠后的位置。長(zhǎng)期如此，引起關(guān)節(jié)盤再度前移，造成術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)失敗。故筆者考慮對(duì)于前牙內(nèi)傾的患者術(shù)后應(yīng)配合正畸治療，唇傾上前牙，解除上前牙對(duì)下頜的鎖結(jié)限制，減輕對(duì)關(guān)節(jié)腔的壓力，鞏固手術(shù)治療效果。

綜上所述，顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位復(fù)位錨固術(shù)后即刻患者出現(xiàn)后牙開(kāi)頜，可配合頜墊進(jìn)行治療，穩(wěn)定術(shù)后咬合，并結(jié)合綜合康復(fù)治療，通過(guò)超聲波藥物導(dǎo)入、高能量激光照射、超短波治療，手法治療等手段有效抑制疼痛，消除水腫，松弛周圍咀嚼肌肌力，為關(guān)節(jié)區(qū)愈合提供一個(gè)穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，逐漸恢復(fù)并建立患者咬合關(guān)系。軟頜墊和硬頜墊治療效果相似，但術(shù)后1 個(gè)月軟頜墊治療效果明顯優(yōu)于硬頜墊，患者佩戴舒適度也明顯優(yōu)于硬頜墊。且軟頜墊具有制作較硬頜墊快捷方便，技術(shù)敏感度低等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后3個(gè)月研究顯示，硬頜墊組CMI 指數(shù)優(yōu)于軟頜墊組，后期硬頜墊不容易磨耗，且有很好的穩(wěn)定性，更適合在進(jìn)食時(shí)使用。故結(jié)合軟硬頜墊優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)后即刻至術(shù)后1 個(gè)月可先采用軟頜墊，待術(shù)后1～3 個(gè)月患者張口度明顯改善后配合硬頜墊治療，或視具體錯(cuò)頜畸形采用固定矯治器進(jìn)行治療。

鑒于軟硬頜墊的優(yōu)缺點(diǎn)，云南大學(xué)附屬醫(yī)院后期擬通過(guò)設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)，研究軟硬結(jié)合頜墊輔助治療顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位復(fù)位錨固術(shù)后咬合的療效。