結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌誤診1例

韓 博 郝 森 李尚慧

內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，內(nèi)蒙古包頭 014000

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌誤診1例

韓 博 郝 森 李尚慧

內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，內(nèi)蒙古包頭 014000

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；甲狀腺癌；甲狀腺腫大；誤診

頸淋巴結(jié)腫大為臨床患者常見就診癥狀，本科收治了眾多的頸淋巴結(jié)腫大患者，根據(jù)活檢病理檢查確診，主要有轉(zhuǎn)移癌、頸淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、頸淋巴結(jié)反應(yīng)性增生等。其中經(jīng)術(shù)前超聲檢查報告甲狀腺腫物合并頸淋巴結(jié)腫大并伴點狀鈣化者高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按照甲狀腺臨床路徑要求，本科一般經(jīng)穿刺確診病理類型后行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)。臨床實際工作中偶見患者及家屬為縮短住院周期拒絕接受穿刺而行手術(shù)治療并術(shù)中快速冰凍病理的情況。本文53歲男性患者行術(shù)中快速病理誤診而行“甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)”造成一定程度的醫(yī)療資源的浪費與治療的欠針對性。報道如下：

1 臨床資料

患者，男性，53歲，因“左頸腫物漸增大半年”入院。查體：左頸Ⅴ區(qū)可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，均質(zhì)韌，最大約2.0 cm×2.0 cm，尚光滑，界尚清，無破潰，未及融合。超聲檢查提示：左頸部（Ⅴ區(qū)）多發(fā)腫大淋巴結(jié)伴鈣化，性質(zhì)待定（M性待除外）；甲狀腺左葉實性結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定?？紤]甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸片提示：左肺上野結(jié)節(jié)影?；颊咦允?990年因咳嗽曾行2次胸片檢查，均報左肺上野結(jié)節(jié)影，經(jīng)外院診治后癥狀好轉(zhuǎn)。否認吸煙史、結(jié)核病史?；颊咭矎氖箩t(yī)療工作，知情后表示暫不接受穿刺及肺CT檢查，經(jīng)討論并與患者溝通，考慮甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，肺部陳舊性病灶可能性大，決定頸部手術(shù)治療，術(shù)中快速冰凍病理檢查，肺部病變定期復(fù)查。

手術(shù)先行甲狀腺切口，略向左延長，探及左胸鎖乳突肌后緣深面一質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，切除送檢，快速回報乳頭狀癌轉(zhuǎn)移可能性大。延長切口行左頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)中可見左Ⅴ區(qū)多發(fā)質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，左Ⅳ區(qū)近鎖骨可觸及數(shù)枚質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，個別色黑。

術(shù)后患者恢復(fù)可，無聲嘶及乳糜瘺，切口愈合好。常規(guī)病理回報：左葉甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合免疫組化重點查肺臟，左Ⅱ區(qū)0/20，左Ⅲ區(qū)0/19，左Ⅳ區(qū)24/28，左Ⅴ區(qū)11/11。

建議患者行胸部增強CT?；颊呤鲅雠P于CT檢查床上劇烈咳嗽（術(shù)前未述仰臥困難），無法完成檢查。后行側(cè)臥位增強CT檢查。提示：左肺占位，直徑約2.9 cm?？紤]惡性；雙肺散在點狀鈣化影；兩肺下葉磨玻璃樣影；左側(cè)鎖骨上、縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)部分伴鈣化。腹部超聲提示：肝臟輕度脂肪沉積，前列腺增大伴結(jié)石。

腫瘤標記物等檢查顯示異常結(jié)果如下（括號內(nèi)為正常參考區(qū)間）：癌胚抗原（CEA）：32.61 ng/mL（0～10.0 ng/mL），細胞角蛋白 19 的可溶性片段（CYFRA21-1）：5.01 ng/mL（0～3.3 ng/mL），鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）：4.4 μg/L（0～1.5 μg/L），促甲狀腺激素（TSH）：5.71 uIU/L（0.27～4.2 uIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）：86.70 ng/mL（1.4～7.8 ng/mL），二氧化碳（CO2）：22.8 mmol/L（23～31 mmol/L）。

患者拒絕治療。出院診斷：1肺癌（T1N3M0Ⅲ期）；2結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大。3個月隨診復(fù)查胸部CT提示：原肺占位直徑增至3.3 cm，余未見明顯改變。目前仍在進一步隨診中。

2 討論

2.1 吸煙病史

目前公認吸煙是肺癌主要致病原因之一[1]，但肺癌的致病存在著其他多種致病因素，如：失眠、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環(huán)性芳香化合物、鎳等，另外某些肺部慢性疾病亦可誘發(fā)肺癌，如：肺結(jié)核、矽肺等。不可因患者否認吸煙史而排除肺癌的可能性。

2.2 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

2.2.1 甲狀腺乳頭狀癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲檢查特點：超聲檢查在甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)前診斷準確率較高[2]。甲狀腺腫物超聲下點狀鈣化被認為是甲狀腺乳頭狀癌較為特異性的超聲表現(xiàn)[3-4]。除此之外，仍有較多數(shù)惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶可表現(xiàn)為點狀或簇狀鈣化[5]。癌結(jié)節(jié)的大小和內(nèi)部鈣化類型是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素[6]。因此，超聲回報頸部淋巴結(jié)腫大伴點狀鈣化，則應(yīng)高度警惕甲狀腺乳頭狀癌的可能，但同時不可忽略其他原發(fā)灶，如乳腺癌、肺癌等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦可有超聲表現(xiàn)為點狀或簇狀鈣化，應(yīng)詳查是否存在其他原發(fā)灶的可能。

2.2.2 甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：早期多見于Ⅵ區(qū)，中期可見于Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)，較晚期可見于Ⅱ區(qū)、Ⅳ區(qū)，據(jù)本科經(jīng)驗及擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃觀點，甲狀腺乳頭狀癌Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)首先出現(xiàn)腫大者少見。本例患者首先發(fā)現(xiàn)左頸Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大，且超聲未提示Ⅵ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)存在腫大淋巴結(jié)，因此應(yīng)警惕其他來源的可能。

2.2.3 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：再次證明頸部鎖骨上“左胃右肺”的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點并非絕對。一般來說，胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處胸導(dǎo)管進頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結(jié)稱為Virchow淋巴結(jié)，常為胃癌、食管癌的轉(zhuǎn)移標志[7]。雖然本例也符合甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點（一般Ⅴ區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），但通過本例再次警示，轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶要經(jīng)過更加系統(tǒng)的檢查和分析。

2.2.4 術(shù)前可試行穿刺、胸透、肺CT、腫瘤標記物等檢查以提高術(shù)前診斷準確率。

總之，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶情況復(fù)雜多變，對于高度懷疑轉(zhuǎn)移病灶的病例，一定要耐心向患者及家屬講解分析利弊，并通過系統(tǒng)檢查和分析，才能保證節(jié)約醫(yī)療資源和治療的針對性、有效性。

[1]Ray G，Henson DE，Schwartz AM.Cigarette smoking as a cause of cancers other than lung cancer：an exploratory study using the surveillance，epidemiology，and end results program[J].Chest，2010，138（3）：491-499.

[2]Choi YJ，Yun JS，Kook SH，et al.Clinical and imaging assessment of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinomas[J].World J Surg，2010，34（7）：1494-1499.

[3]龔龍，易春華，陳文奎，童彥初.分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點的回顧性分析[J].腫瘤防治研究，2012，39（1）： 48-50.

[4]胡俊艷，沈衛(wèi)達.乳腺鉬靶簇狀鈣化點在乳腺癌診斷中的臨床價值-附60例患者影像病理相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17（1）：47-49.

[5]曹涌，陳立斌，許幼峰，等.超聲檢查在甲狀腺鈣化分型的臨床意義[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（7）：954-957.

[6]周萍，周偉，詹維偉，等.甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的灰階超聲特征分析[J].外科理論與實踐，2011，16（2）：160-165.

[7]陳文彬，潘祥林，高長斌.診斷學(xué)（第七版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：90.

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1674-4721（2012）11（a）-0147-02

2012-07-24 本文編輯：魏玉坡）