激光治療牙齦黑色素沉著的研究進(jìn)展

周 帥，戚剛剛，丁佩惠

牙齦是口腔咀嚼黏膜的重要組成部分，正常顏色在淡粉紅色和深藍(lán)紫色之間，牙齦過(guò)度的黑色素沉著常常引發(fā)美觀問(wèn)題，甚至與病理原因有關(guān)[1]。有文獻(xiàn)總結(jié)了牙齦色素沉著的多種治療方法[2-3]，其中傳統(tǒng)方法有：鉆針磨除法、手術(shù)刀切除術(shù)(伴/不伴移植物覆蓋)、電刀切除術(shù)、冷凍術(shù)和化學(xué)藥物去除等，但均有缺陷。如手術(shù)刀切除的方法雖然成本低，但需要在有效的局部麻醉下進(jìn)行且術(shù)中術(shù)后出血明顯；冷凍術(shù)及化學(xué)藥物去除的方法難以控制深度，可能會(huì)引起骨壞死等[4]；移植物覆蓋法需要開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，疼痛及術(shù)后不適感較重，且供受體組織間顏色可能不匹配[5]。有學(xué)者提出激光創(chuàng)傷小、止血效果好、無(wú)痛、無(wú)需使用敷料或移植物覆蓋、術(shù)后幾乎沒(méi)有炎癥反應(yīng)且復(fù)發(fā)率較低，是一種安全、有效的治療牙齦色素沉著的新型方法[6-7]。然而，目前尚未有明確結(jié)論關(guān)于何種激光治療牙齦黑色素沉著(gingival melanin pigmentation，GMP)效果更好。本文將不同波長(zhǎng)的激光進(jìn)行綜述，以期為臨床選擇提供參考。

1 GMP簡(jiǎn)介、評(píng)價(jià)方法及影響因素

1.1 GMP簡(jiǎn)介

牙齦的顏色取決于多種因素，如血管的數(shù)量與直徑，上皮的厚度、角化程度和上皮內(nèi)的色素[8]。通常，GMP是由于黑色素細(xì)胞分泌的黑色素顆粒過(guò)多地沉積在牙齦黏膜的基底層及固有層[9]。一些外源性的色素物質(zhì)沉積在牙齦上也可導(dǎo)致GMP，又稱(chēng)為“口腔紋身”(如內(nèi)嵌的異物、修復(fù)體的銀汞、鉛筆芯)。此外，一些重金屬中毒的患者也會(huì)表現(xiàn)為GMP。

1.2 GMP的評(píng)價(jià)方法

文獻(xiàn)中常結(jié)合Dummett oral pigmentation index(DOPI)和Hedin melanin index對(duì)色素沉著進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。DOPI中，0=無(wú)臨床色素沉著(粉紅色)；1=輕度臨床色素沉著(輕度淺棕色)；2=中度臨床色素沉著(中度棕色或粉色和棕色混合)；3=重度臨床色素沉著(深棕色或藍(lán)黑色)。Hedin melanin index中，0度：無(wú)色素沉著；Ⅰ度：有1～2個(gè)齦乳頭處的單獨(dú)色素沉著，通常位于前牙區(qū)；Ⅱ度：齦乳頭色素沉著>3個(gè)，但是沒(méi)有形成連續(xù)的帶狀；Ⅲ度：孤立的色素沉著區(qū)域匯聚成短而連續(xù)的帶狀；Ⅳ度：一條長(zhǎng)而連續(xù)的色帶，包括整個(gè)尖牙區(qū)的大部分牙齦。此外，一些別的方法也可用來(lái)評(píng)價(jià)色素的沉著，如de Krom分類(lèi)、Kumar牙齦色素沉著指數(shù)[11]和Takashi黑色素沉著指數(shù)等。

1.3 GMP的影響因素

生理性因素如膚色是引起GMP的原因之一，深膚色人種發(fā)生GMP的概率明顯較高，研究發(fā)現(xiàn)黑人中54%的人有牙齦色素沉著，而白人中僅21%[12]。此外，GMP還與多種內(nèi)源性和外源性因素有關(guān)[13]。內(nèi)源性因素包括某些全身性疾病如惡性黑色素瘤、嬰兒期黑色素神經(jīng)外胚層腫瘤、黑棘皮瘤、多發(fā)性骨性纖維發(fā)育異常、Peutz-Jeghers綜合征、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、Laugier-Hunziker綜合征和庫(kù)欣綜合征等；外源性因素包括服用某些藥物(抗瘧藥物、吩噻嗪類(lèi)藥物、口服避孕藥和各種細(xì)胞毒性藥物)，炎癥后色素沉著，吸煙等，一些學(xué)者還注意到被動(dòng)吸煙的學(xué)齡兒童GMP的發(fā)生率顯著增加[14]。

2 激光治療GMP

激光治療GMP是基于將光能轉(zhuǎn)化為熱能的光熱效應(yīng)理論，從而在組織中進(jìn)行凝固、切割、汽化或消融。1965年，Goldman首次將激光用于牙科，之后激光在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用就越來(lái)越受到學(xué)者的關(guān)注[15-16]。

目前有不同波長(zhǎng)的激光系統(tǒng)用于治療GMP，包括10 600 nm CO2激光、810～980 nm半導(dǎo)體激光、1 064 nm摻釹釔鋁石榴石(Nd：YAG)激光、2 940 nm摻鉺釔鋁石榴石(Er：YAG)激光、2 780 nm鉺，鉻：釔鈧鎵石榴石(Er，Cr：YSGG)激光等。激光進(jìn)行牙齦脫色(gingival discoloration，GD)時(shí)，其效果取決于激光的波長(zhǎng)及其穿透組織的能力。黑色素可吸收波長(zhǎng)范圍為351～1 064 nm的激光，因此，半導(dǎo)體激光能被黑色素完全吸收。鉺族激光和CO2激光不能被黑色素吸收，但是可以被水高度吸收，通過(guò)水分子瞬間爆破去除組織。Nd：YAG激光可以被血紅蛋白和色素沉著過(guò)度的組織選擇性吸收[17]。在穿透力方面，半導(dǎo)體激光的組織穿透力小于Nd：YAG激光，但強(qiáng)于Er：YAG激光。大量的研究對(duì)比了不同波長(zhǎng)的激光治療GMP的療效，本文將從治療時(shí)間、疼痛程度、術(shù)區(qū)出血、愈合速度、術(shù)后復(fù)發(fā)方面進(jìn)行分析與總結(jié)。

2.1 治療時(shí)間

在治療效果相同前提下，短的治療時(shí)間常常會(huì)給患者帶來(lái)更好的體驗(yàn)。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與CO2激光相比，使用半導(dǎo)體激光進(jìn)行GD時(shí)，不僅操作時(shí)間短，且獲得了更好的美學(xué)效果[18]。Simek等[19]比較半導(dǎo)體激光與Er：YAG激光治療時(shí)間，同樣發(fā)現(xiàn)，使用半導(dǎo)體激光的操作時(shí)間更短，一方面由于黑色素沉著對(duì)半導(dǎo)體激光的高吸收；另一方面，半導(dǎo)體激光在軟組織中的穿透深度為1～10 mm，而Er：YAG激光在組織中的穿透深度較淺為1 μm。一例病例報(bào)告對(duì)比了Er：YAG激光和Nd：YAG激光治療時(shí)間，結(jié)果顯示Nd：YAG激光完成手術(shù)的時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)[20]。Er，Cr：YSGG激光又稱(chēng)水激光，在軟組織中的穿透深度與Er：YAG激光差不多，但照射的總時(shí)間比半導(dǎo)體激光更短[21]，可能是Er，Cr：YSGG激光特有的系統(tǒng)能最大程度地防止熱損傷，避免牙齦組織發(fā)生碳化，臨床醫(yī)生可以更清楚地看到殘留色素，縮短了治療時(shí)間[22]。綜上所述，Er，Cr：YSGG激光治療的時(shí)間最短，其次是半導(dǎo)體激光，最長(zhǎng)的為Nd：YAG激光。

2.2 疼痛程度

大量的研究已經(jīng)證實(shí)，激光可以在無(wú)需局部麻醉的情況下治療GMP，患者在術(shù)中及術(shù)后幾乎感覺(jué)不到疼痛或者僅有輕微不適。對(duì)比不同波長(zhǎng)的激光，Altayeb等[21]術(shù)后1周的回訪結(jié)果顯示Er，Cr：YSGG激光組比半導(dǎo)體激光組術(shù)中和術(shù)后疼痛更小，滿意度得分更高，另外一項(xiàng)研究也是同樣的結(jié)論[23]。但與Er：YAG激光相比，半導(dǎo)體激光治療的部位疼痛更小[10]，這也與先前Simek等[19]的研究結(jié)果一致。CO2激光與Er：YAG激光的比較研究中發(fā)現(xiàn)，Er：YAG激光組的疼痛較輕[24-25]。Mulay等[20]的病例報(bào)告中，Nd：YAG激光在接觸模式下治療GMP完全沒(méi)有疼痛。綜上得出，激光治療GMP的過(guò)程中Nd：YAG激光可以做到完全無(wú)痛，其他幾種不同波長(zhǎng)的疼痛程度為Er，Cr：YSGG激光<半導(dǎo)體激光

2.3 術(shù)區(qū)出血

出血也是評(píng)價(jià)激光治療GMP療效的重要指標(biāo)，術(shù)中出血會(huì)影響醫(yī)生操作，術(shù)后出血可能會(huì)引發(fā)感染、腫脹等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)與Er：YAG激光相比，半導(dǎo)體激光治療的部位出血更少[10]，結(jié)果與Giannelli等[26]之前的研究一致；在Bakhshi等[27]的研究中，半導(dǎo)體激光治療的部位無(wú)任何出血。半導(dǎo)體激光良好的止血效果可能歸因于黑色素對(duì)其的高吸收，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切割，減少了創(chuàng)傷；此外，半導(dǎo)體激光不被水吸收，因此產(chǎn)生更多的熱量，導(dǎo)致周?chē)M織中約0.5 mm范圍內(nèi)的血管收縮。而鉺族激光進(jìn)行GD的原理是激光被水高度吸收后，通過(guò)水分子瞬間爆破去除組織，但是這些“微爆裂”在去除組織的同時(shí)，也會(huì)損害正常牙齦組織內(nèi)的毛細(xì)血管，出現(xiàn)組織面的少量滲血。在Er：YAG激光與CO2激光進(jìn)行GD的比較研究中也發(fā)現(xiàn)，使用Er：YAG激光時(shí)觀察到更高的出血指數(shù)[25,28]。綜上，鉺族激光更容易造成出血，而半導(dǎo)體激光和CO2激光相對(duì)較少。

2.4 愈合速度

研究發(fā)現(xiàn)，與Er：YAG激光相比，CO2激光組傷口的愈合較慢[24]。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)比半導(dǎo)體激光，Er，Cr：YSGG激光組在第一周觀察到更快、更完全的上皮再生[21]。不同波長(zhǎng)激光中，鉺族激光的傷口愈合更快，特別是Er，Cr：YSGG激光[29]。如前所述，Er，Cr：YSGG激光的熱損傷最小，治療后24 h內(nèi)形成纖維蛋白層，一周內(nèi)愈合幾乎完成。其次，治療過(guò)程中分散的低水平激光能量可能充當(dāng)?shù)退郊す庵委煟龠M(jìn)有益的生物學(xué)效應(yīng)，從而更好地修復(fù)牙齦組織[30-31]。有研究證明，鉺族激光對(duì)人牙齦成纖維細(xì)胞進(jìn)行照射后，細(xì)胞增殖增加[32-33]，與傷口愈合相關(guān)的半乳糖凝集素-7的信使RNA和蛋白表達(dá)上調(diào)[33]。但也有研究在對(duì)比Er，Cr：YSGG激光和其他兩種不同波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光治療GMP的7 d后隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有病例都完全愈合，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。而Giannelli等[26]發(fā)現(xiàn)，與半導(dǎo)體激光相比，Er：YAG激光造成更深層的組織損傷，愈合時(shí)間反而更長(zhǎng)，與上述結(jié)果相反，或許是由于治療過(guò)程中參數(shù)設(shè)置的不同。所以，不同波長(zhǎng)的激光治療GMP的愈合速度還需要更多的研究加以論證。

2.5 術(shù)后復(fù)發(fā)

大量研究表明，激光可以有效去除色素沉著，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可能是隨著時(shí)間的推移，活性黑色素細(xì)胞從色素沉著的鄰近組織遷移到治療區(qū)域[34]。Hegde等[25]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除、CO2激光、Er：YAG激光治療后，Er：YAG激光治療部位再色素沉著最多，手術(shù)切除最少。另外一項(xiàng)研究對(duì)比了半導(dǎo)體激光、CO2激光和Er：YAG激光治療，隨訪60個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)到色素沉著再次出現(xiàn)，半導(dǎo)體激光間隔最長(zhǎng)，而Er：YAG激光最短[35]。半導(dǎo)體激光優(yōu)秀的GD穩(wěn)定性，可能與其被黑色素高度吸收相關(guān)。Er：YAG激光治療后色素沉著的快速?gòu)?fù)發(fā)則可能是由于其被組織中的水高度吸收，導(dǎo)致光束的低穿透，而較深的黑色素仍保持在原位。同樣，Taher等[23]對(duì)比Er，Cr：YSGG激光和兩種不同波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)主要發(fā)生在Er，Cr：YSGG激光組，與最新的一項(xiàng)研究結(jié)果一致[21]。以上研究均顯示激光治療后有較大的復(fù)發(fā)可能，但Simek等[19]在比較半導(dǎo)體激光與Er：YAG激光治療GMP時(shí)，采用短時(shí)間內(nèi)多次脫色的方案，1年后隨訪中兩組均未發(fā)現(xiàn)任何的色素再沉著?？偟膩?lái)說(shuō)，不同波長(zhǎng)激光相比較，半導(dǎo)體激光治療的穩(wěn)定性較好；雖然激光治療沒(méi)有手術(shù)切除療效好，但多次脫色也能達(dá)到滿意的效果。減少吸煙、某些藥物和習(xí)慣等因素的影響可能有助于療效的穩(wěn)定[35]。

3 總 結(jié)

激光治療GMP是一種安全無(wú)痛且有效的新型微創(chuàng)技術(shù)，本文就不同波長(zhǎng)的激光應(yīng)用于治療GMP進(jìn)行了比較分析，雖然均能獲得良好的美學(xué)效果，但各有其特性。鉺族激光術(shù)后愈合可能較快，但出血多，復(fù)發(fā)率較大；Nd：YAG激光在無(wú)痛方面表現(xiàn)最優(yōu)，但治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；半導(dǎo)體激光的療效最穩(wěn)定，出血少、成本低，并且不會(huì)對(duì)牙根表面產(chǎn)生任何有害影響。綜上考慮，半導(dǎo)體激光或許是激光治療GMP中更好的一種。但是針對(duì)GMP的治療，激光只是其中的方法之一，并且其效果受很多因素的影響，特別是操作者是否經(jīng)過(guò)了規(guī)范化的培訓(xùn)，此外其參數(shù)設(shè)置也很重要。未來(lái)仍然需要更多的高質(zhì)量研究加以論證。

所有作者申明不存在利益沖突。