非藥物干預(yù)緩解新生兒足跟采血所致疼痛的網(wǎng)狀Meta分析

盧賢英，侯朝銘，高 靜，柏丁兮，劉銳芮，王 薇，蔡明瑾

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川611137

足跟采血是我國(guó)《母嬰保健法》法定的篩查新生兒先天性甲狀腺功能減退(CH)、苯丙酸酮尿癥(PKU)等先天性疾病的可靠采樣方法[1]，操作過(guò)程中所致的急性、短暫性疼痛刺激會(huì)引起新生兒及嬰幼兒期的神經(jīng)系統(tǒng)損害，以及兒童期注意力、學(xué)習(xí)能力和行為模式的改變等一系列近期和遠(yuǎn)期的不良影響[2]。研究證明，新生兒相比年長(zhǎng)兒和成人，對(duì)傷害性刺激的感知更加強(qiáng)烈和敏感[3]，同時(shí)，疼痛作為第五大生命體征，對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)的各種負(fù)面影響是長(zhǎng)期存在的[4]。從醫(yī)學(xué)倫理與人道主義的角度出發(fā)，減輕兒童操作性疼痛是臨床實(shí)踐的當(dāng)務(wù)之急[5]。臨床上，對(duì)新生兒疼痛管理干預(yù)包括藥物療法和非藥物療法，由于新生兒免疫系統(tǒng)不健全，肝臟發(fā)育未成熟，其耐受與代謝能力不足[6]，考慮藥物鎮(zhèn)痛可能帶來(lái)的不良后果，一般不主張使用藥物鎮(zhèn)痛；非藥物緩解疼痛的方法風(fēng)險(xiǎn)小、操作性強(qiáng)，是很好的替代療法[7]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，非藥物緩解新生兒足跟采血所致疼痛的干預(yù)措施包括袋鼠護(hù)理、非營(yíng)養(yǎng)性吮吸、母乳吮吸、口服甜味劑、撫觸按摩、音樂(lè)療法、體位干預(yù)、常規(guī)護(hù)理等，但目前不同非藥物干預(yù)措施效果尚不明確，且缺乏各干預(yù)措施直接比較的研究，傳統(tǒng)Meta分析雖能實(shí)現(xiàn)干預(yù)措施的兩兩比較，但不能同時(shí)對(duì)多種干預(yù)措施進(jìn)行比較。因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較目前較為常見(jiàn)的8種非藥物方法對(duì)足跟采血所致疼痛的干預(yù)效果，以期為臨床護(hù)理工作者對(duì)新生兒足跟采血進(jìn)行最佳疼痛管理干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年12月。英文檢索詞包括infant、newborn、heel prick、heel blood、pain、plantalgia、talalgia等。中文檢索詞包括新生兒、足跟采血、鎮(zhèn)痛、疼痛等。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：

#1 newborn[MeSH] OR infant[MeSH] OR neonate[MeSH] OR cheeper[MeSH] OR baby[MeSH]

#2 heel blood collection[Text Word] OR foot blood collection[Text Word] OR plantar blood collection[Text Word] OR heel prick[Text Word] OR heel blood[Text Word]

#3 talalgia[Text Word] OR pain[Text Word] OR talalgia[Text Word] OR painful heel syndrome[Text Word] OR pain in heel[Text Word]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：早產(chǎn)兒及足月新生兒，在住院期間需接受足跟采血進(jìn)行疾病篩查或其他必要檢查，無(wú)遺傳性及先天性疾病，其父母均知情同意；②干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用非藥物干預(yù)，對(duì)照組在適宜的溫度下取仰臥位，不采取任何干預(yù)措施，按常規(guī)流程進(jìn)行操作；或非藥物干預(yù)之間的比較；③評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為新生兒疼痛評(píng)估量表(NIPS)、行為指標(biāo)(啼哭持續(xù)時(shí)間、疼痛面容持續(xù)時(shí)間)，次要結(jié)局指標(biāo)為生理指標(biāo)(心率、血氧飽和度)；④研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)設(shè)計(jì)為自身前后對(duì)照及交叉研究；②試驗(yàn)組進(jìn)行藥物干預(yù)，或采取了聯(lián)合性非藥物干預(yù)措施；③數(shù)據(jù)不全，無(wú)法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)報(bào)道有誤或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；④新生兒采血前伴有啼哭。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過(guò)討論或與第3方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先通過(guò)閱讀題目及摘要進(jìn)行初篩，再對(duì)初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀進(jìn)行復(fù)篩，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)以及無(wú)法獲取全文或完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括：①納入文獻(xiàn)的基本特征，如第一作者、發(fā)表年份、研究類型；②研究對(duì)象的基本特征，如樣本量、胎齡；③各研究報(bào)告的干預(yù)方案、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究人員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，通過(guò)6個(gè)條目評(píng)估所選文獻(xiàn)的質(zhì)量，具體條目包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚來(lái)源。上述提及的項(xiàng)目是否存在偏倚，可從低風(fēng)險(xiǎn)、不確定和高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)偏倚等級(jí)評(píng)價(jià)。研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性最低，評(píng)價(jià)等級(jí)為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性為中度，評(píng)價(jià)等級(jí)為B級(jí)；研究完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示有發(fā)生高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性，評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)。本研究?jī)H納入文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)或B級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均為定量資料，采用加權(quán)均方差(WMD)及其95%置信區(qū)間(CI)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)Stata 16.0繪制證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖，并比較各干預(yù)措施間效應(yīng)量。使用節(jié)點(diǎn)分析對(duì)一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),則采用一致性模型進(jìn)行分析，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),則采用非一致性模型進(jìn)行分析[8]。通過(guò)使用累積排序概率圖下面積(SUCRA)對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行排序，面積越大干預(yù)效果越優(yōu)。采用比較-校正漏斗圖評(píng)價(jià)干預(yù)措施是否存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 358篇，經(jīng)EndNote X9去重后獲得文獻(xiàn)1 044篇，閱讀題目和摘要去除明顯無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后余245篇，仔細(xì)閱讀全文后，最終納入67項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9-75]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1

2.2 納入研究的基本特征

納入的67項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9-75]涉及8種非藥物干預(yù)措施，包含非營(yíng)養(yǎng)吮吸、撫觸按摩、音樂(lè)療法、體位干預(yù)、母乳吮吸、口服甜味劑、袋鼠護(hù)理、常規(guī)護(hù)理，納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 干預(yù)措施證據(jù)網(wǎng)狀圖及其一致性檢驗(yàn)

本研究共納入67項(xiàng)[9-75]研究，其中，24項(xiàng)[9,12-14,17-18,20,23-26,28,30,32-35,37,40,44-45,56,59,74-75]研究報(bào)道了NIPS得分、31項(xiàng)[10-12,14-15,18,20-22,25-28,32,34,36,40,43,46-47,53,55,60,64-65,68-73]研究報(bào)道了新生兒啼哭持續(xù)時(shí)間、33項(xiàng)[10,12,16,19-20,22,26-27,29,31,35,38-40,42,49-52,57-58,60-68,70,72-73]研究報(bào)道了新生兒心率、32項(xiàng)[12,18-19,22,26,29,31,36,38-42,48-52,54,57-58,60-68,70,72]研究報(bào)道了新生兒血氧飽和度，4項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)均包含常規(guī)護(hù)理、非營(yíng)養(yǎng)吮吸、撫觸按摩、音樂(lè)療法、體位干預(yù)、母乳吮吸、口服甜味劑及袋鼠護(hù)理8種干預(yù)方法。14項(xiàng)[10-11,14,27-28,43,55,60,64-65,70-73]研究以新生兒疼痛面容持續(xù)時(shí)間為結(jié)局指標(biāo)，包含常規(guī)護(hù)理、非營(yíng)養(yǎng)吮吸、音樂(lè)療法、母乳吮吸及袋鼠護(hù)理5種干預(yù)方法。實(shí)施不同干預(yù)措施時(shí)NIPS得分、新生兒疼痛面容持續(xù)時(shí)間、新生兒啼哭持續(xù)時(shí)間、新生兒心率、新生兒血氧飽和度比較的網(wǎng)狀關(guān)系圖見(jiàn)圖2～圖6。模型構(gòu)建選擇上，由圖3可知，新生兒疼痛面容持續(xù)時(shí)間的各干預(yù)措施間無(wú)閉合環(huán)，即提示各干預(yù)措施原始研究未進(jìn)行直接兩兩比較，因此，無(wú)須進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，可采用一致性效應(yīng)模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。對(duì)于NIPS得分、新生兒啼哭持續(xù)時(shí)間、新生兒心率及新生兒血氧飽和度4項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)，不一致性通過(guò)node split models進(jìn)行檢驗(yàn)，各比較間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，表明此次納入的研究直接比較與間接比較的不一致性具有可比性，宜在一致性模型下進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.4.2 不同結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.4.2.1 NIPS

共納入24項(xiàng)研究，涉及8種干預(yù)方法，Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理比較，體位干預(yù)[WMD=-3.31，95%CI(-5.21,-1.41)]、非營(yíng)養(yǎng)吮吸[WMD=-2.26，95%CI(-3.57,-0.94)]、母乳吮吸[WMD=-2.19，95%CI(-3.62,-0.77)]、袋鼠護(hù)理[WMD=-1.77，95%CI(-3.48,-0.06)]、口服甜味劑[WMD=-1.33，95%CI(-2.54,-0.11)]均能顯著降低新生兒侵入性護(hù)理操作時(shí)的疼痛量表評(píng)分；與音樂(lè)療法比較，體位干預(yù)能降低疼痛量表的評(píng)分[WMD=-2.74，95%CI(-5.20,-0.29),P<0.05]；其余各組兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)圖7。

2.4.2.2 疼痛面容持續(xù)時(shí)間

共納入14項(xiàng)研究，涉及5種干預(yù)方法，Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理比較，音樂(lè)療法[WMD=-27.58，95%CI(-36.93,-18.23)]、體位干預(yù)[WMD=-2.19，95%CI(-4.19,-0.19)]均能縮短新生兒疼痛面容持續(xù)時(shí)間(P<0.05)；與體位干預(yù)[WMD=-25.39，95%CI(-34.96,-15.83)]、非營(yíng)養(yǎng)吮吸[WMD=-23.78，95%CI(-33.95,-13.61)]、撫觸按摩[WMD=-26.01，95%CI(-35.91,-16.11)]相比，音樂(lè)療法可縮短疼痛面容持續(xù)時(shí)間(P<0.05)；其余各組兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)圖8。

2.4.2.3 啼哭持續(xù)時(shí)間

共納入31項(xiàng)研究，涉及8種干預(yù)方法，Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理比較，撫觸按摩[WMD=-8.46，95%CI(-14.98,-1.95)]、母乳吮吸[WMD=-4.76，95%CI(-7.07,-2.45)]、非營(yíng)養(yǎng)吮吸[WMD=-4.06，95%CI(-6.09,-2.03)]、口服甜味劑[WMD=-2.50，95%CI(-4.20,-0.80)]均能顯著縮短新生兒啼哭持續(xù)的時(shí)間。與音樂(lè)療法比較，撫觸按摩[WMD=-7.66，95%CI(-14.63,-0.68)]、母乳吮吸[WMD=-3.96，95%CI(-7.08,-0.83)]、非營(yíng)養(yǎng)吮吸[WMD=-3.25，95%CI(-6.36,-0.15)]均能縮短新生兒啼哭持續(xù)時(shí)間(P<0.05)；其余各組兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)圖9。

2.4.2.4 心率

共納入33項(xiàng)研究，涉及8種非藥物療法，Meta分析結(jié)果顯示：與母乳吮吸[WMD=-4.39，95%CI(-8.64,-0.13)]、口服甜味劑[WMD=-4.40，95%CI(-8.67,-0.12)]、常規(guī)護(hù)理[WMD=-5.39，95%CI(-9.36,-1.42)]相比，撫觸按摩更能穩(wěn)定新生兒足跟采血期間的心率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；袋鼠護(hù)理較常規(guī)護(hù)理[WMD=-2.48，95%CI(-3.48,-1.47)]更能穩(wěn)定新生兒足跟采血期間的心率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各組兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)圖10。

2.4.2.5 血氧飽和度

共納入32項(xiàng)研究，涉及8種干預(yù)方法，Meta分析結(jié)果顯示：袋鼠護(hù)理較母乳吮吸[WMD=2.76，95%CI(0.01,5.51)]、常規(guī)護(hù)理[WMD=3.83，95%CI(2.34,5.32)]更能穩(wěn)定足跟采血期間的氧飽和度，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)圖11。

2.4.3 不同干預(yù)措施療效排序

干預(yù)措施的SUCRA越大，提示該措施對(duì)緩解新生兒足跟采血疼痛的臨床護(hù)理效果越好。依據(jù)SUCRA值進(jìn)行排序，對(duì)NIPS，SUCRA最大的是體位干預(yù)，提示體位干預(yù)為最佳干預(yù)措施的可能最大；對(duì)疼痛面容持續(xù)時(shí)間，SUCRA最大的是音樂(lè)療法；對(duì)啼哭持續(xù)時(shí)間，SUCRA最大的是撫觸按摩；對(duì)心率，SUCRA最大的是撫觸按摩；對(duì)血氧飽和度，SUCRA最大的是非營(yíng)養(yǎng)吮吸；納入研究的SUCRA結(jié)果具體排序見(jiàn)表3。

表3 NIPS、疼痛面容持續(xù)時(shí)間、啼哭持續(xù)時(shí)間、心率、血氧飽和度5個(gè)結(jié)局指標(biāo)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序

2.4.4 發(fā)表偏倚分析

分別以NIPS得分、啼哭和疼痛面容持續(xù)時(shí)間、心率、血氧飽和度為指標(biāo)繪制倒漏斗圖。結(jié)果顯示，在NIPS得分、心率、血氧飽和度的倒漏斗圖中，大部分研究散點(diǎn)位于倒漏斗圖上方且呈偏向分布，提示上述結(jié)果存在一定的發(fā)表偏倚；同時(shí)，有部分散點(diǎn)位于倒漏斗圖的底部，表明上述結(jié)果可能受小樣本效應(yīng)的影響，以NIPS為例，其結(jié)果見(jiàn)圖12。在疼痛面容和啼哭持續(xù)時(shí)間的倒漏斗圖中，各研究散點(diǎn)分布于倒漏斗圖兩側(cè)且較為對(duì)稱，提示該結(jié)果存在發(fā)表偏倚的可能性較小；同時(shí)，有部分散點(diǎn)位于倒漏斗圖的底部，表明該結(jié)果可能受小樣本效應(yīng)的影響。以疼痛面容持續(xù)時(shí)間為例，其結(jié)果見(jiàn)圖13。

3 討論

足跟采血既是篩查新生兒先天性疾病的可靠方法，以達(dá)到防治兒童智力低下或身體傷殘的目的[76]，又是兒科重癥監(jiān)護(hù)室最常見(jiàn)的診斷性、治療性操作。新生兒血液黏稠度大且相對(duì)集中于軀干，在短時(shí)間內(nèi)一次性穿刺成功且收集到足量、合格的血標(biāo)本有一定難度[77]，故往往需要多次穿刺才能成功獲得足夠的標(biāo)本量，而這種做法會(huì)給新生兒帶來(lái)更大的痛苦。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和加拿大兒科協(xié)會(huì)指南均強(qiáng)調(diào)要評(píng)估新生兒操作性疼痛，使用干預(yù)措施來(lái)預(yù)防、減少或消除有害的或痛苦的刺激[78]。研究報(bào)道，80%～90%的止痛藥物對(duì)新生兒有不同程度的毒副作用[79]，而非藥物緩解疼痛的方法副作用小、操作性強(qiáng)，是很好的替代療法。故探尋有效的非藥物干預(yù)方法減輕新生兒疼痛非常重要，不僅能夠提高新生兒家屬的滿意度，對(duì)于新生兒的遠(yuǎn)期心理發(fā)育也具有重要作用。但目前尚無(wú)研究評(píng)價(jià)哪種非藥物干預(yù)緩解疼痛的效果最好，因此，本研究通過(guò)網(wǎng)狀Meta分析的方法進(jìn)行比較。本研究網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，體位干預(yù)降低新生兒疼痛最有效。分娩后的新生兒由于脫離了母體特定環(huán)境的保護(hù)和安撫，缺乏在新環(huán)境中生存的安全感，輕微的機(jī)械性刺激和溫度刺激也能使其產(chǎn)生恐懼、驚跳、擁抱反射、哭鬧不安及生理反應(yīng)等。研究認(rèn)為俯臥位是嬰兒感覺(jué)最安全、最舒適的體位[80]，可達(dá)到撫慰的效果，滿足了新生兒的心理需求，使其身心達(dá)到最舒適狀態(tài)。

3.1 音樂(lè)療法

音樂(lè)療法能顯著縮短疼痛面容持續(xù)時(shí)間，現(xiàn)臨床已驗(yàn)證并實(shí)施，新生兒足跟采血中實(shí)施的音樂(lè)療法包括：①白噪聲[27](模擬子宮內(nèi)環(huán)境)；②母親聲音[29]；③輕柔音樂(lè)[28,81-82]：中醫(yī)五行音樂(lè)角音，西方音樂(lè)莫扎特、搖籃曲、小夜曲等。白噪聲具有類似子宮內(nèi)的聲音，母親聲音是一種積極的聲音刺激，可以使患兒產(chǎn)生一種身處母體內(nèi)的舒適安全感，從而降低侵入性護(hù)理操作引起的疼痛。輕柔音樂(lè)一方面能夠轉(zhuǎn)移新生兒的注意力，另一方面音樂(lè)可以通過(guò)聲波振動(dòng)傳導(dǎo)， 經(jīng)感覺(jué)通路入大腦，通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，達(dá)到改善身體不適的作用。根據(jù)中醫(yī)五臟對(duì)應(yīng)五音的關(guān)系，角音所主感覺(jué)為痛覺(jué)，故主要療效為疏肝解郁、寧心止痛[28]。但是對(duì)于其他結(jié)局指標(biāo)療效不佳，可能與目前音樂(lè)療法在新生兒的應(yīng)用中處于初級(jí)階段有關(guān)。Standley等[83]認(rèn)為，不能隨意使用音樂(lè)療法，必須咨詢音樂(lè)治療師，如果不仔細(xì)配合嬰兒發(fā)育的情況來(lái)使用音樂(lè)療法，可能會(huì)對(duì)嬰兒造成傷害。此外，目前新生兒適用的音樂(lè)類型也存在一定的不確定性，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎使用未經(jīng)驗(yàn)證的音樂(lè)，如廣播電臺(tái)播放的音樂(lè)和玩具的音樂(lè)等[84]。在播放白噪聲時(shí)播放音量的控制需要非常精確。

3.2 非營(yíng)養(yǎng)吮吸、袋鼠護(hù)理、撫觸按摩

非營(yíng)養(yǎng)吮吸、袋鼠護(hù)理、撫觸按摩更能穩(wěn)定新生兒足跟采血時(shí)的心率和血氧飽和度。根據(jù)結(jié)果排序，撫觸按摩穩(wěn)定心率效果最好，對(duì)縮短新生兒啼哭持續(xù)時(shí)間也最有效。李雪芬等[85]研究也顯示，撫觸可減輕新生兒足跟穿刺時(shí)的生理反應(yīng)和行為反應(yīng)，能有效緩解疼痛。新生兒撫觸帶來(lái)的溫和刺激可通過(guò)β-內(nèi)啡肽釋放、迷走神經(jīng)張力改變以及5-羥色胺的作用，滿足新生兒情感上的需求[86]，使其身心受到安慰，減少了對(duì)穿刺的應(yīng)激反應(yīng)。此外，撫觸可以改善新生兒末梢血液循環(huán)，避免多次采血造成更大的痛感，使其各項(xiàng)生命體征趨于平穩(wěn)[22]。非營(yíng)養(yǎng)吮吸穩(wěn)定血氧飽和度效果最好，對(duì)于其他4個(gè)結(jié)局指標(biāo)也有很好的干預(yù)作用(SUCRA面積排在前3位)。魏曉瓊等[87]的薈萃分析結(jié)果也一致認(rèn)為，非營(yíng)養(yǎng)吮吸對(duì)于足跟采血所致的足月新生兒疼痛有較好的鎮(zhèn)痛效果。非營(yíng)養(yǎng)吸吮是通過(guò)給新生兒口中放置安慰奶嘴，以增加其吸吮動(dòng)作，并無(wú)母乳和配方奶攝入的一種安慰性緩解疼痛的方法。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)嬰兒的吸吮頻率達(dá)每分鐘30次，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮即可發(fā)揮止痛作用。其原理可能與5-羥色胺調(diào)節(jié)機(jī)制和奶嘴的安撫作用有關(guān)[88]。袋鼠式護(hù)理是對(duì)新生兒實(shí)施母嬰皮膚接觸，將其直立式貼于胸前的一種照顧方式。母親的手臂和身體將新生兒擁抱其中，提供類似子宮內(nèi)的刺激；母親的氣味、呼吸、心跳和血流聲等也可以持續(xù)地被新生兒感知，從而提高新生兒安全感，降低其應(yīng)激水平[89]。

3.3 本研究局限性

①本研究的研究對(duì)象包括早產(chǎn)兒與足月兒，由于納入研究較少，未能比較非藥物干預(yù)對(duì)足月兒與早產(chǎn)兒的止痛效果是否有差異，尚需進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)；②本研究納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量較低，只有12項(xiàng)研究提到了分配隱藏，8項(xiàng)研究提及盲法；③未納入聯(lián)合性非藥物的干預(yù)措施，致使網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的可靠性存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；④考慮到不同疼痛評(píng)估工具內(nèi)部構(gòu)成不一致所導(dǎo)致的總分存在差異以及其他疼痛量表的文獻(xiàn)較為分散，故本研究只將NIPS作為結(jié)局指標(biāo)，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，可能存在選擇性和發(fā)表偏倚。因此，本研究結(jié)論有待更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，完善評(píng)估指標(biāo)，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪明確其對(duì)兒童遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育和行為的影響。