探討棉墊加壓包扎聯(lián)合負(fù)壓引流在預(yù)防跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥中的意義

王志斌 劉 輝 張宏剛 楊歡德 藺全忠

(玉門市第一人民醫(yī)院骨科,甘肅 玉門 735211)

跟骨骨折為一種常見的足部骨折,相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率在全身骨折中約為3%,在所有足部骨折中約占30%,此病好發(fā)于青壯年群體,多是由于各種外力創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致。高處墜落、交通事故、重物擠壓等均可導(dǎo)致足跟處骨骼結(jié)構(gòu)的完整性、連續(xù)性中斷,由此引發(fā)跟骨骨折,除以上基本病因外,骨質(zhì)疏松也是此病的主要誘因,此外,從事高空作業(yè)、跳傘、職業(yè)傘兵者也易發(fā)生跟骨骨折。跟骨骨折患者的癥狀表現(xiàn)與其創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān),除相關(guān)典型癥狀外,隨病情進(jìn)展,跟骨骨折患者還可能出現(xiàn)局部畸形,當(dāng)其足弓支撐結(jié)構(gòu)被破壞后,患者還可能出現(xiàn)足底扁平。疼痛、腫脹、淤青及活動(dòng)受限等均為跟骨骨折患者的主要癥狀,易與足部扭傷等癥狀產(chǎn)生混淆,除詢問病史,進(jìn)行體格檢查外,在確診跟骨骨折時(shí),臨床還會(huì)采用X線、CT等影像學(xué)手段輔助。目前臨床根據(jù)病灶周圍組織受累情況,會(huì)將跟骨骨折患者分為波及距骨關(guān)節(jié)和未波及距骨關(guān)節(jié)2種類型,距骨為踝關(guān)節(jié)重要組成部分,從解剖學(xué)角度來說,距骨與跟骨所形成的距關(guān)節(jié)可對(duì)患者足跟功能起到?jīng)Q定性影響[1]。一般未波及距關(guān)節(jié)的跟骨骨折患者病情較輕,大多會(huì)實(shí)施保守治療,經(jīng)手法復(fù)位后予以石膏固定,或予以抗生素、止痛、骨補(bǔ)充劑等藥物進(jìn)行治療后,上述輕癥患者大多預(yù)后較好。而針對(duì)已累及距關(guān)節(jié)、病情較重的跟骨骨折患者,臨床則更多會(huì)建議實(shí)施手術(shù)治療,目前較為常見的手術(shù)方案主要包括牽引復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等2種[2-3]。以上手術(shù)療效均已得到相關(guān)研究證實(shí),經(jīng)手術(shù)治療后,可有效改善患者足跟部?jī)?nèi)翻、外翻畸形,同時(shí)還可促進(jìn)其足部功能恢復(fù),對(duì)提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。但也有研究表示,若切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中操作不當(dāng),也可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重切口相關(guān)并發(fā)癥,可對(duì)其手術(shù)療效及預(yù)后產(chǎn)生不利影響,術(shù)后選擇合適的引流方式及包扎方式對(duì)促進(jìn)患者術(shù)口愈合、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有積極意義[4-5]。負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)為目前用于多種難愈合外傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,可通過將血液、滲出液及壞死組織引出體外而起到高效、全方位引流效果,目前在各類開放性軟組織損傷及骨折患者中應(yīng)用十分廣泛[6]。而加壓包扎是一種較為常見的止血方法,此前常被用于各類外科手術(shù)術(shù)中出血患者,加壓包扎可促進(jìn)傷口閉合,對(duì)預(yù)防血腫形成具有一定積極意義[7]。本文主要研究跟骨骨折患者術(shù)后采用棉墊加壓包扎聯(lián)合負(fù)壓引流對(duì)其術(shù)后切口出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防意義,報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料:選取我院2015年10月-2020年10月?lián)衿谛惺中g(shù)治療的跟骨骨折患者110例作為研究對(duì)象,按計(jì)算機(jī)分組法將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組55例。對(duì)照組中男性32例,女性23例;年齡25-45歲,平均年齡為(35.11±10.36)歲;該組中15例患者為高處跌落致傷,22例患者為足部著地致傷,18例為足跟遭受垂直撞擊致傷。觀察組中男性34例,女性21例;年齡24-47歲,平均年齡為(36.04±11.05)歲;該組中17例患者為高處跌落致傷,21例患者為足部著地致傷,17例為足跟遭受垂直撞擊致傷。2組患者的年齡、性別及骨折原因等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),有可比性。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn),所有患者自愿參與本研究。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①入組患者均確認(rèn)存在跟骨骨折;②經(jīng)影像學(xué)檢查可見足跟處有骨折病灶;③伴足跟疼痛、腫脹、淤血及行動(dòng)受限等癥狀表現(xiàn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴足部扭傷者;②伴足部關(guān)節(jié)脫位者;③伴精神、認(rèn)知障礙無法配合研究者;④伴其他病理性足部關(guān)節(jié)炎者。

2方法:(1)術(shù)前處理。自患者入院后即采用跟骨側(cè)周圍X線、跟骨CT等影像學(xué)手段明確其病灶情況,包括評(píng)估骨折嚴(yán)重程度、Sanders骨折分型、是否存在腫脹等,若病灶穩(wěn)定且未伴腫脹則可擇期實(shí)施手術(shù),若關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重則需作消腫處理,待跟骨處腫脹消退可見皮膚表面有皺褶、判定其病情恢復(fù)平穩(wěn)后即可實(shí)施手術(shù)治療,2組術(shù)前8小時(shí)禁食、術(shù)前2小時(shí)禁水。(2)手術(shù)方案。2組患者均先統(tǒng)一實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,具體手術(shù)步驟如下:①對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒、麻醉后結(jié)扎止血帶,于跟骨處外側(cè)作一“L”型切口,切口從跟腱外側(cè)踝關(guān)節(jié)上方3cm處至下端足跟紅白皮膚交界處轉(zhuǎn)至跟骰關(guān)節(jié),注意此處切口需與跟骨跖面平行;②于皮瓣頂端將切口延伸至骨面,在保留全厚皮瓣同時(shí)于骨膜下將顯露出的距骨下關(guān)節(jié)完整剝離,待跟骰關(guān)節(jié)充分暴露后分離腓腸神經(jīng);③應(yīng)用2mm規(guī)格的克氏針分別插入腓骨遠(yuǎn)端、距骨前端、后端3處形成皮瓣保護(hù),后向外翻起薄壁組織暴露骨折病灶;④應(yīng)用規(guī)格為4mm的Schanz針插入跟骨結(jié)節(jié)并向內(nèi)牽引以觀察中、后關(guān)節(jié)面情況,將跟骨結(jié)節(jié)向后牽引、平移復(fù)位滿意后,采用克氏針從后側(cè)、跖側(cè)對(duì)骨折塊進(jìn)行暫時(shí)固定;⑤術(shù)中攝片確認(rèn)骨折塊固定滿意后即可將皮質(zhì)骨螺釘固定在后關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)載距突完成復(fù)位內(nèi)固定。(3)包扎及引流。對(duì)照組患者術(shù)后對(duì)其手術(shù)切口進(jìn)行逐層縫合,縫合完畢后通過留置吸引球進(jìn)行術(shù)口負(fù)壓引流,觀察組則需在其手術(shù)切口遠(yuǎn)端上方另作小切口,經(jīng)該小切口放置負(fù)壓引流管后將包扎紗布反復(fù)折疊成多層三角形狀后置于患者的手術(shù)切口皮瓣處,外層放置醫(yī)用棉墊,并使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎,包扎時(shí)注意其力度應(yīng)以患者自身耐受度為準(zhǔn)。(4)術(shù)后處理。術(shù)后囑患者抬高患肢,于手術(shù)結(jié)束72小時(shí)內(nèi)予以口服抗生素作抗感染治療,待停止VSD引流時(shí)鼓勵(lì)患者充分活動(dòng)踝關(guān)節(jié),若活動(dòng)不利者可加用支具進(jìn)行外固定,一般需固定14天左右,以足跟接觸床面,以順時(shí)針、逆時(shí)針方向分別轉(zhuǎn)動(dòng)腳踝。每間隔3天為患者更換1次切口敷料,保證切口干燥、清潔。術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月隨訪,在切口恢復(fù)前需囑患者戒煙,可在術(shù)后10周左右開始負(fù)重訓(xùn)練,幫助恢復(fù)足跟功能等。

3觀察指標(biāo):(1)臨床指標(biāo)。記錄并對(duì)比2組VSD引流量、VSD引流停止時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間等臨床指標(biāo),當(dāng)2組引流量在10ml以內(nèi)時(shí)可停止引流,以此記錄為VSD引流停止時(shí)間,觀察患者切口愈合情況,當(dāng)切口處皮膚完全愈合、無出血、無滲液、無皮疹時(shí)記錄為切口愈合時(shí)間。(2)術(shù)后切口并發(fā)癥。在3個(gè)月隨訪期間,統(tǒng)計(jì)并對(duì)比2組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況,常見的切口并發(fā)癥主要包括感染、血腫、皮膚壞死、水泡等4種,總發(fā)生率=(感染+血腫+皮膚壞死+水泡)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)足部功能恢復(fù)情況。采用Mareland足部評(píng)分系統(tǒng)對(duì)2組治療后的足部功能恢復(fù)情況進(jìn)行綜合評(píng)估,Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[8]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):包括疼痛、活動(dòng)度、步態(tài)行走距離、外觀、踝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定度、支撐情況、跛行、鞋、上下樓梯、地形等11個(gè)評(píng)分維度,分值范圍0-100分,95-100分判定為優(yōu)、75-89分判定為良、50-74分判定為可、50分以下判定為差,4個(gè)評(píng)分等級(jí)中取優(yōu)、良例數(shù)之和百分比為2組最終優(yōu)良率。(4)治療滿意率。采用我院自制滿意度調(diào)查表對(duì)2組治療滿意率進(jìn)行問卷調(diào)查,量表由我院聘請(qǐng)專業(yè)人員聯(lián)合參與設(shè)計(jì),主要包括:治療方案可行性、治療效果、術(shù)后足跟功能恢復(fù)效果等三方面內(nèi)容,分?jǐn)?shù)范圍1-100分,85-100分判定為非常滿意,60-84分判定為滿意,1-59分判定為不滿意,總滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用(n,%)表示,計(jì)量資料采用(±s)進(jìn)行表示,分別采用卡方(x2)及t檢驗(yàn),P＜0.05表示數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比:術(shù)后,觀察組的VSD引流量、VSD引流停止時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組,經(jīng)對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) VSD引流量(ml)VSD引流停止時(shí)間(h)切口愈合時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組55 86.74±10.33 8.45±0.33 8.23±2.11 10.16±1.15對(duì)照組55 143.62±25.44 10.27±0.72 16.49±4.32 12.77±1.46 t - 15.363 17.042 12.742 10.415 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 2組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比:術(shù)后,觀察組的切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.27%(4/55),顯著低于對(duì)照組的18.18%(10/55),經(jīng)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n,%)

5.3 2組Mareland足部評(píng)分結(jié)果比較:術(shù)后,觀察組Maryland足部評(píng)分優(yōu)良率為92.73%(51/55),高于對(duì)照組的81.82%(45/55),經(jīng)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組Mareland足部評(píng)分結(jié)果比較(n,%)

5.4 2組治療滿意率比較:術(shù)后,觀察組的治療滿意率為94.55%(52/55),高于對(duì)照組的81.82%(45/55),經(jīng)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者治療滿意率比較(n,%)

討 論

跟骨是足弓的主要構(gòu)成部分,對(duì)下肢的負(fù)重及行走能力均可產(chǎn)生決定性影響,通常足部跟骨的骨骼結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,臨床上對(duì)于此類患者大多會(huì)采用切開復(fù)位的方法進(jìn)行治療,在為患者實(shí)施手術(shù)治療的時(shí)候其關(guān)注點(diǎn)多集中于對(duì)其斷端處進(jìn)行良好復(fù)位而忽略了對(duì)切口進(jìn)行良好縫合的重要性,多數(shù)患者經(jīng)常規(guī)包扎處理后術(shù)后極易出現(xiàn)切口相關(guān)的感染、血腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥,對(duì)患者的康復(fù)及日常生活都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[9-10]。如何對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后切口并發(fā)癥進(jìn)行有效防治為近年來臨床研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)。此前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前患者感染情況、免疫功能及炎癥反應(yīng)等機(jī)體狀態(tài)可對(duì)手術(shù)療效及安全性產(chǎn)生一定影響,因此多會(huì)在術(shù)前通過各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行防治[11];另有研究認(rèn)為[12],術(shù)中醫(yī)生的手術(shù)操作規(guī)范性也可對(duì)手術(shù)療效及切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響,為降低其切口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),臨床要求醫(yī)生在施術(shù)時(shí)需保證較高水平的操作技能。目前關(guān)于術(shù)后處理對(duì)切口相關(guān)并發(fā)癥影響的相關(guān)研究較少,本研究立足于此,主要探討在跟骨骨折患者術(shù)后進(jìn)行不同包扎及引流處理下對(duì)其切口并發(fā)癥的防治效果。

目前認(rèn)為跟骨骨折患者術(shù)后發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥與多種因素相關(guān)。術(shù)前麻醉分級(jí)可影響其術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率,對(duì)于ASA麻醉分級(jí)為Ⅱ級(jí)者需謹(jǐn)慎選擇的麻醉方案。另有研究指出[13],術(shù)后未準(zhǔn)確應(yīng)用封閉引流是引發(fā)術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素,而嘗試應(yīng)用止血帶或手術(shù)操作時(shí)間過長(zhǎng)也可增加患者術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從解剖學(xué)角度來說,跟骨周圍皮膚大多較薄弱,經(jīng)顯微鏡下觀察可見此處皮膚組織中存在樹枝狀、不規(guī)律血管,其血管密度較足底明顯更低。足跟周圍的皮膚組織血運(yùn)情況較差,受手術(shù)侵入性操作影響,此處皮膚愈合不良則極易發(fā)生壞死、感染。跟骨骨折多是高能量暴力損傷,當(dāng)骨折發(fā)生時(shí),患者的足跟及其周圍軟組織均可出現(xiàn)不同程度損壞,隨軟組織受損程度加劇,患者術(shù)后發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)升高[14]。處予以積極手術(shù)治療外,術(shù)后的止血包扎及引流方法均是防治切口并發(fā)癥的有效措施。此前臨床常會(huì)在患者術(shù)后逐層縫合切口并予以常規(guī)止血包扎,后通過引流促進(jìn)切口愈合,既往常用的引流方式為皮片引流,將皮片置入患者切口內(nèi)側(cè)、外側(cè)踝后緣后進(jìn)行加壓包扎,可實(shí)現(xiàn)較為理想的止血效果,但在加壓操作下患者皮瓣供血會(huì)受到一定影響,由此可導(dǎo)致其皮瓣組織壞死,進(jìn)而增加滲血、感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。負(fù)壓引流是近年來隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展而興起的一種創(chuàng)面治療技術(shù),其主要是通過利用生物半透膜對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行封閉后通過引流管進(jìn)行清創(chuàng),在刺激創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)及抑制細(xì)菌生長(zhǎng)方面有著顯著效果,可在維持皮瓣良好供血功能同時(shí)保證切口干燥,對(duì)降低切口感染具有重要意義[16]。本研究中,2組患者經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后,其骨折病灶均得到顯著改善,但相比之下,觀察組的VSD引流量、VSD引流停止時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組,經(jīng)對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05),與常規(guī)縫合包扎方式相比,術(shù)后應(yīng)用棉墊對(duì)切口進(jìn)行緊密縫合及加壓包扎,可有效減少切口的 出血風(fēng)險(xiǎn),跟骨多為松質(zhì)骨,其骨骼結(jié)構(gòu)較為脆弱,應(yīng)用棉墊進(jìn)行加壓包扎可對(duì)其患處形成一定物理屏障,此時(shí)結(jié)合充分的VSD引流后,患者切口愈合情況更佳,當(dāng)骨折處出血風(fēng)險(xiǎn)降低后,也不易形成死腔,此時(shí)患者術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著降低。故本研究中,觀察組患者為7.27%(4/55),顯著低于對(duì)照組的18.18%(10/55),經(jīng)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。楊廣鋼[17]等表示,跟骨骨折術(shù)后高負(fù)壓較常規(guī)引流可加快患者傷口愈合,其術(shù)后切口并發(fā)癥更少;余江[18]等表示,不同的縫合方法對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后切口并發(fā)癥的預(yù)防有著重要意義;徐紅霞[19]等則表示局部加壓包扎在預(yù)防局部出血有著顯著效果。以上學(xué)者研究結(jié)論與本研究結(jié)論均具有一致性。此外,本研究中,觀察組經(jīng)棉墊加壓包扎+VSD引流后,對(duì)應(yīng)的Maryland足部評(píng)分優(yōu)良率為92.73%(51/55),高于對(duì)照組的81.82%(45/55),經(jīng)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示在跟骨骨折患者術(shù)后應(yīng)用棉墊加壓包扎+VSD引流更具臨床優(yōu)勢(shì),可加快患者恢復(fù)進(jìn)程,對(duì)促進(jìn)其足部功能恢復(fù)具有重要意義,觀察組患者的骨折愈合良好、切口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低、足部功能也明顯改善,隨訪期間,該組的治療滿意率為94.55%(52/55),高于對(duì)照組的81.82%(45/55),經(jīng)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示棉墊加壓包扎+VSD引流可更好的滿足患者治療需求,對(duì)提升患者的診療體驗(yàn)具有積極意義。故我們認(rèn)為,對(duì)跟骨骨折患者采用棉墊加壓包扎聯(lián)合負(fù)壓引流可有效加快患者的恢復(fù)進(jìn)程并降低其術(shù)后切口發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。值得關(guān)注的是,跟骨骨折的誘因較多,除多種外傷等基本病因外,其發(fā)病與部分群體的工作性質(zhì)、工作環(huán)境也存在一定關(guān)聯(lián),因此建議日常生活中可通過避免足部創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)對(duì)跟骨骨折的有效預(yù)防,對(duì)于部分高危職業(yè)者在開展高空作業(yè)等相關(guān)工作時(shí)也需對(duì)足部做好積極保護(hù),也可實(shí)現(xiàn)對(duì)跟骨骨折的有效預(yù)防。

綜上所述,為跟骨骨折患者術(shù)后實(shí)施棉墊加壓包扎聯(lián)合負(fù)壓引流可有效縮短患者手術(shù)切口的愈合時(shí)間,促進(jìn)其愈合進(jìn)程的同時(shí)可減少其實(shí)施負(fù)壓引流的流量,且患者經(jīng)2種方式聯(lián)合處理后其術(shù)后切口發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低,更有利于患者術(shù)后恢復(fù),其臨床價(jià)值較高,建議可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究納入病例數(shù)較少,且研究重在分析棉墊加壓+VSD對(duì)切口相關(guān)并發(fā)癥的防治效果,研究結(jié)論存在一定局限性,后續(xù)臨床可依據(jù)本研究結(jié)果,繼續(xù)開展大樣本下,在跟骨骨折患者術(shù)后應(yīng)用棉墊加壓包扎+VSD引流對(duì)患者炎癥反應(yīng)、免疫功能以及術(shù)后應(yīng)激情況等其他客觀臨床指標(biāo)所產(chǎn)生影響的相關(guān)研究。