補(bǔ)腎活血湯辨證加減治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析

劉 濤

(江西省會(huì)昌縣中醫(yī)院,江西 會(huì)昌 342600)

髖部(腹股溝部位)是軀干與腿相連接的部位,可以使軀干和腿能向前、后及側(cè)面自主運(yùn)動(dòng)。由于髖部是一系列機(jī)體運(yùn)動(dòng)的中心,因而易潛在勞損,尤其老年人骨質(zhì)疏松,走路不小心摔倒、滑倒,往往造成髖部骨折。髖部骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷,主要是股骨頸、股骨粗隆間骨折。股骨頸骨折愈合困難,大約有一半以上無法愈合,甚至發(fā)生股骨頭缺血、壞死;股骨粗隆間骨折出血多,容易畸形愈合,造成髖內(nèi)翻,影響行走。髖部骨折又被稱為“人生的最后一次骨折”,這是因?yàn)槠浜冒l(fā)于老年人,加之髖部骨折后,無論是保守治療,還是手術(shù)治療,如果不注意護(hù)理,會(huì)導(dǎo)致很多后遺癥、并發(fā)癥出現(xiàn),若麻醉或圍術(shù)期管理不當(dāng),術(shù)后并發(fā)癥和死亡率也會(huì)顯著增加,所以髖部骨折后臥床休息是十分必要的,但長時(shí)間的臥床又會(huì)引發(fā)很多臥床并發(fā)癥,增加治療風(fēng)險(xiǎn),例如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等問題。近年來的國內(nèi)外大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),至受傷后1年左右,大約30%的骨折患者就因各種情況而去世,死亡率已成為繼心腦血管疾病和腫瘤后的第3位老年人殺手。大部分髖部骨折患者在接受治療之后的恢復(fù)效果并不理想,幸存患者骨折6個(gè)月后僅60%能恢復(fù)基本行走功能;僅50%能恢復(fù)基本的日常生活;超過20%的患者無法行走,因此越來越多的骨科醫(yī)生關(guān)注有效提高最終療效,降低死亡率的方式。股骨轉(zhuǎn)子間是髖部骨折的好發(fā)部位之一,屬于囊外骨折。股骨頸與股骨干交界處,其外側(cè)有一向上的隆起,叫做大轉(zhuǎn)子,其內(nèi)下方較小的隆起叫做小轉(zhuǎn)子。大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面有一凹陷稱為轉(zhuǎn)子窩,大、小轉(zhuǎn)子間,前有轉(zhuǎn)子間線,后有轉(zhuǎn)子間嵴相連,轉(zhuǎn)子間區(qū)是許多肌肉的起止點(diǎn),骨折后常伴骨折移位,但是患者在發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折之后對(duì)股骨頭供血的影響依舊比較小,骨折部位為松質(zhì)骨,血運(yùn)豐富,發(fā)生骨不連和股骨頭壞死概率低,該骨折占成年人總骨折的3.13%,占成年人股骨骨折的24.56%,占股骨近端骨折的50%,老年人多發(fā),一般多發(fā)在66-76歲之間的老年人群,發(fā)病患者的男女比例范圍為1:8-1:2之間。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年群體較為多發(fā)的骨折類型之一,由于骨密度隨著年齡的增長會(huì)不斷地流失,因此老年患者當(dāng)發(fā)生跌倒時(shí)極容易發(fā)生此類型骨折。通常情況下會(huì)通過手術(shù)對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位,但是由于老年患者機(jī)體免疫功能低下,術(shù)后愈合時(shí)間較慢,而且術(shù)后臥床休息時(shí)間較長加速了骨質(zhì)的流失,使得骨折處愈合緩慢,同時(shí)影響了髖關(guān)節(jié)的功能康復(fù)[1]。中醫(yī)上對(duì)于骨折的治療經(jīng)驗(yàn)豐富,通過辨證治療,可以根據(jù)患者骨折愈合的不同程度進(jìn)行藥物干預(yù),以達(dá)到促進(jìn)骨折愈合速度,減輕患者疼痛的目的[2]。本次研究將我院2018年3月-2020年3月實(shí)施切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的72例患者進(jìn)行分組研究,對(duì)觀察組患者在常規(guī)手術(shù)治療基礎(chǔ)上根據(jù)病情進(jìn)行中醫(yī)辨證治療,目的在于分析補(bǔ)腎活血湯對(duì)于此類患者的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料:本次研究共計(jì)納入研究對(duì)象72例,均為2018年3月-2020年3月在我院實(shí)施切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者,將此72例患者按照數(shù)字隨機(jī)法平均分成對(duì)照組和觀察組,每組36例。對(duì)照組患者年齡65-72歲,平均年齡為(67.47±3.25)歲;其中男性22例,女性14例;左髖骨折患者17例,右髖骨折患者19例;骨折原因:車禍所致骨折18例,跌倒所致骨折16例,其他原因所致骨折2例。觀察組患者年齡65-73歲,平均年齡為(67.59±3.33)歲;其中男性24例,女性12例;左髖骨折患者15例,右髖骨折患者21例;骨折原因:車禍所致骨折17例,跌倒所致骨折17例,其他原因所致骨折2例。2組患者不論是年齡、性別還是骨折部位和骨折原因?qū)Ρ炔町惒幻黠@,P＞0.05,具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有選取的患者均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者,并且接受切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療;②患者的所有信息均清晰完整,由監(jiān)護(hù)人陪同治療,并簽署知情同意書;③骨折分型為EvansⅠ-EvansⅣ型。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性、開放性骨折患者以及同時(shí)服用影響骨代謝類的藥物患者;②有嚴(yán)重并發(fā)癥以及臟器功能損傷患者;③患者由于個(gè)人原因在試驗(yàn)中途選擇退出研究;④患者的臟器功能以及免疫系統(tǒng)出現(xiàn)病變;⑤患者對(duì)本次實(shí)驗(yàn)中所用到的藥物存在過敏現(xiàn)象。

2方法:由于本次實(shí)驗(yàn)選取的研究對(duì)象均為老年患者,因此在治療之前需要對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查,發(fā)現(xiàn)合并癥并予以相應(yīng)治療,這是減少手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。老年人內(nèi)科合并病如涉及多個(gè)系統(tǒng),治療較為復(fù)雜,需要與有關(guān)科室合作,迅速、有效地控制合并癥,以便有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照組患者采取切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的方案進(jìn)行治療,具體方法如下:從患肢大腿外側(cè)入路,逐層切開后將骨折端充分暴露出來,對(duì)骨折端碎骨進(jìn)行清理后實(shí)施復(fù)位治療,在其外側(cè)安裝骨近端外側(cè)板,通過螺釘將外側(cè)板固定住。通過C臂透視進(jìn)行觀察,結(jié)果滿意后將切口進(jìn)行常規(guī)沖洗,止血后縫合。術(shù)后需進(jìn)行抗感染和抗血栓治療,同時(shí)在術(shù)后1天服用鈣爾奇氨糖軟骨素加鈣片(生產(chǎn)廠家:廣東千林健康產(chǎn)業(yè)有限公司 批準(zhǔn)文號(hào):國食健字G20150025規(guī)格:1.0g/s),用法用量:4s/d,連續(xù)用藥6個(gè)月。觀察組常規(guī)治療方案同對(duì)照組,并在此基礎(chǔ)上增加服用補(bǔ)腎活血湯并隨癥加減,全方如下:熟地黃10g、杜仲10g、菟絲子10g、桃仁10g、歸尾10g、骨碎補(bǔ)10g、補(bǔ)骨脂10g;枸杞15g、威靈仙15克g;紅花6g;患者疼痛難忍時(shí)加五加皮15g、懷牛膝15g;腎虛者加茯苓15g、川芎15g;骨質(zhì)疏松者每副藥中加蜈蚣2條,全蝎3g[3-4]。將上述中藥浸泡15分鐘后大火煎開轉(zhuǎn)文火煎20分鐘,每次取汁150ml,連續(xù)煎2次,取汁300ml,分早、中、晚3次服下,連續(xù)服用3個(gè)月。

3療效觀察:(1)比較2組患者治療12周后VAS疼痛評(píng)分以及骨密度情況,利用VAS疼痛評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)比,此量表滿分10分,得分越高代表疼痛越重;利用骨密度檢測(cè)儀進(jìn)行骨密度分析。(2)比較2組患者消腫時(shí)間、首次下床時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間。(3)比較2組患者治療有效率。參考《中醫(yī)骨傷科學(xué)》中對(duì)骨折愈合的評(píng)估辦法,愈合標(biāo)準(zhǔn)如下:骨折處受到壓力和叩擊時(shí)無疼痛感或是疼痛感不明顯,活動(dòng)正常不受限,骨折處復(fù)位良好,經(jīng)X線檢查骨折線模糊,骨痂連續(xù),患者可以不借助外力行走3分鐘以上,行走后骨折處無變化[3]。顯效:治療后1個(gè)月左右即達(dá)到上述愈合標(biāo)準(zhǔn),患者生活恢復(fù)自理,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限、無疼痛。有效:治療后2個(gè)月左右達(dá)到上述愈合標(biāo)準(zhǔn),生活基本上可以恢復(fù)自理,但是受到外力影響時(shí)仍有不適感。無效:治療后3個(gè)月左右仍沒有滿足上述愈合標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)X線檢查骨折處骨折線仍十分清晰,活動(dòng)受限,生活無法自理,骨折處疼痛。治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)比較2組患者的生活質(zhì)量。依據(jù)SF-36評(píng)分量表,健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36):共36個(gè)條目,涵蓋8個(gè)維度,分別是生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH),每個(gè)維度得分0-100分,在8個(gè)維度得分基礎(chǔ)上,可分別計(jì)算生理健康總分(PCS)和心理健康總分(MCS)。得分越高表明生存質(zhì)量越好。在患者護(hù)理前后進(jìn)行測(cè)評(píng),用以評(píng)價(jià)患者在護(hù)理前后生活質(zhì)量的變化。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)處理用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料用(n,%)表示,計(jì)量資料用(±s)表示,計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用x2和t檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

5結(jié)果

5.1 2組患者治療12周后VAS疼痛評(píng)分以及骨密度情況比較:2組患者治療前VAS疼痛評(píng)分以及骨密度對(duì)比差異不明顯,P＞0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后12周觀察組患者的VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,并且骨密度檢測(cè)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組,P＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者治療12周后VAS疼痛評(píng)分以及骨密度情況比較(±s)

表1 2組患者治療12周后VAS疼痛評(píng)分以及骨密度情況比較(±s)

組別 例數(shù)VAS(分) 骨密度(g/cm3)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組36 8.37±1.45 3.57±1.03-3.31±1.03-3.01±0.84觀察組36 8.46±1.56 2.42±1.82-3.28±1.04-2.52±0.71 t - 0.253 3.299 0.122 2.673 P - 0.800 0.001 0.902 0.009

5.2 2組患者消腫時(shí)間、首次下床時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較:觀察組患者消腫時(shí)間、首次下床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及住院時(shí)間均比對(duì)照組患者用時(shí)要短。P＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者消腫時(shí)間、首次下床時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

表2 2組患者消腫時(shí)間、首次下床時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 消腫時(shí)間(d)首次下床時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(w)住院時(shí)間(d)對(duì)照組36 15.76±3.13 8.63±2.35 15.21±3.38 19.16±2.48觀察組36 10.55±2.09 6.04±1.43 11.06±2.19 13.23±2.01 t - 8.305 5.649 6.182 11.145 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

5.3 2組患者治療有效率比較:對(duì)照組患者治療后顯效14例,有效12例,無效10例,治療有效率為72.22%;觀察組患者治療后顯效23例,有效10例,無效3例,治療有效率為91.67%。(P=0.031＜0.05,x2=4.599),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見觀察組患者治療效果更好。

5.4 2組患者的生活質(zhì)量比較:觀察組患者的生活質(zhì)量SF-36評(píng)分在各個(gè)指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組,對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較(±s,分)

表3 2組患者生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較(±s,分)

組別 例數(shù) 生理職能 軀體疼痛 社會(huì)功能 生理功能 活力 情感職能 精神健康 總體健康對(duì)照組 36 73.5±10.8 63.2±10.5 69.3±10.6 70.1±9.5 71.6±8.8 73.5±10.1 67.1±10.2 72.1±9.3觀察組 36 79.2±11.1 71.3±1.09 79.4±10.5 80.4±9.3 81.4±9.1 80.5±11.7 72.7±10.9 78.8±10.7 t - 5.569 6.525 7.856 5.415 3.524 5.693 4.154 5.419 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

髖部骨折是老年患者最常見的骨折類型之一,發(fā)生率高的主要原因包括:老年患者骨質(zhì)疏松癥容易導(dǎo)致骨折,骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折,是在輕微外傷的情況下引起的骨折;老年人因步態(tài)不穩(wěn)和平衡能力差而摔倒發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加;老年人因視覺靈敏度不良、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、各種藥物的作用、肌無力,容易導(dǎo)致外傷,發(fā)生骨折[4]。在髖部骨折中,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率更是首當(dāng)其沖,股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折,由于轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)豐富,骨折后極少不愈合。股骨轉(zhuǎn)子間骨折可因間接暴力或直接暴力作用引起,在跌倒時(shí),身體發(fā)出旋轉(zhuǎn),在過度外展或內(nèi)收位著地,或跌倒時(shí)側(cè)方倒地,大轉(zhuǎn)子直接撞擊,均可發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折,此處是骨囊性病變的好發(fā)部位之一,因此,也可發(fā)生病理性骨折[5]。有學(xué)者對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行研究,研究結(jié)果表明,患者在骨折之后3個(gè)月內(nèi),病人病死率為16.7%,大約是股骨頸骨折病人病死率的2倍,高病死率的原因包括:病人年齡較大、造成骨折的創(chuàng)傷較重、骨折后失血量大、治療手術(shù)相對(duì)較大等[6]。由此可見,轉(zhuǎn)子間骨折是較為嚴(yán)重的骨折。轉(zhuǎn)子間骨折病人多為老年人,傷后髖部疼痛,不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯,無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折,上述癥狀比較輕微。檢查時(shí)可見患側(cè)大粗隆升高,局部可見腫脹及瘀斑,局部壓痛明顯。叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。一般說在粗隆間骨折局部疼痛和腫脹的程度比股骨頸骨折明顯,而前者壓痛點(diǎn)多在大粗隆部,后者的壓痛點(diǎn)多在腹股溝韌帶中點(diǎn)外下方。往往需經(jīng)X線檢查后,才能確定診斷,并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。臨床上為進(jìn)一步加快患者的康復(fù)速度、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、改善生存質(zhì)量,提出了大量的設(shè)想并加以實(shí)施。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、優(yōu)化后,現(xiàn)階段最常用的治療方式為手術(shù)治療。老年人的髖關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥,所以在受到外力后極易發(fā)生髖部骨折。比較常見的髖部骨折有股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等,老年患者發(fā)生了骨折后,由于局部血液循環(huán)比較差,所以很容易出現(xiàn)骨不連、延遲愈合等現(xiàn)象,在治療方式的選擇上,絕大多數(shù)患者可以采取手術(shù)治療,進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)采取閉式復(fù)位,然后選擇PFNA進(jìn)行內(nèi)固定[7]。一旦發(fā)生髖部骨折的情況,往往會(huì)引起明顯的局部腫痛,同時(shí)伴有大面積的皮下瘀青,會(huì)嚴(yán)重限制身體局部活動(dòng)。

中醫(yī)上認(rèn)為骨質(zhì)疏松是“骨枯”的范疇,中醫(yī)講“腎主骨、生髓”,而骨枯即為腎精不足所致。而股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于“下肢骨折”的范疇?！跋轮钦邸北戆Y為骨折,實(shí)則由于腎氣衰竭所致。因此對(duì)于骨質(zhì)疏松合并骨折的患者在治療上應(yīng)以“補(bǔ)腎氣、強(qiáng)筋骨、活血”為主[8]。補(bǔ)腎活血湯首次見于《傷科大全》,是補(bǔ)腎壯筋、活血止痛的常用方,將此方隨癥加減可以有效地減輕患者骨折處疼痛的情況,消除腫脹、促進(jìn)骨折處血液循環(huán)情況,加速骨折愈合速度,還可以提高骨密度,預(yù)防再次發(fā)生骨折的意外。此方以熟地黃為君藥,歸尾為臣藥,以杜仲、威靈仙、枸杞等為輔助[9]。其中熟地黃入肝、腎二經(jīng),具有益精填髓、滋陰補(bǔ)血之功效,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則證實(shí)了此藥具有促進(jìn)生成血紅蛋白的作用。歸尾為歸當(dāng)尾,具有補(bǔ)血、活血的作用,可以改善骨折處的血液循環(huán)情況,促進(jìn)骨折愈合。與紅花共用還具有促進(jìn)血液微循環(huán)、預(yù)防血栓的作用。杜仲滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)還可以起到固精、強(qiáng)身健體的作用;五加皮、懷牛膝共用可以起到止疼、消腫利尿、抗凝血之功效。蜈蚣通絡(luò)止痛,緩解骨折處疼痛的同時(shí)還可以促進(jìn)骨折愈合,加上全蝎更是加強(qiáng)了止疼效果,與蜈蚣共用可以滋養(yǎng)肝腎、改善骨質(zhì)疏松。全方隨癥加減共同作用,達(dá)到了減輕疼痛、強(qiáng)筋骨、促再生的作用[10]。從本次研究結(jié)果可見,觀察組患者在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上增加使用補(bǔ)腎活血湯加減之后不論是骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、首次下床時(shí)間和消腫時(shí)間均比對(duì)照組要短,而且術(shù)后12周疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況以及治療有效率也明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此,可認(rèn)為在常規(guī)西醫(yī)治療方案上結(jié)合中醫(yī)補(bǔ)腎活血湯可進(jìn)一步穩(wěn)定治療療效,達(dá)到理想的治療目標(biāo)。

綜上所述,對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者,需要選擇合適的治療方式。在本次研究過程中,由于病例數(shù)較少,研究結(jié)果缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),因此需要探索更多樣本、更具前瞻性的結(jié)果。但是,本文數(shù)據(jù)初步證實(shí),在常規(guī)手術(shù)治療方案的基礎(chǔ)上增加使用補(bǔ)腎活血湯可以有效縮短骨折愈合時(shí)間,減輕患者的疼痛水平,并且增加骨密度,臨床應(yīng)用效果顯著,值得廣泛推廣應(yīng)用。