老年股骨粗隆間骨折全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)效果的影響

韓 寒

(山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,山東 棗莊 277300)

股骨粗隆間骨折患病人群以老年人為主,該病發(fā)生率較高。在我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展,老齡化日益嚴(yán)重的同時(shí),老年股骨粗隆間骨折患者越來越多,并表現(xiàn)為增加趨勢(shì),該病的發(fā)生除影響患者身體健康外,也導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低。因?yàn)槔夏昊颊呱眢w機(jī)能逐漸減弱,再加之合并許多基礎(chǔ)疾病,比如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等,導(dǎo)致患者病情加重。因此,治療方法的選擇特別重要。現(xiàn)階段,主要采用手術(shù)方法治療老齡股骨粗隆間骨折,但是針對(duì)患者而言,手術(shù)麻醉方法對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有著不同的影響。由于全身麻醉方法作用部位集中在中樞部位,對(duì)于老年患者不適用,而椎管內(nèi)麻醉方法能夠彌補(bǔ)全身麻醉的不足,而且據(jù)有關(guān)資料顯示[1],椎管內(nèi)麻醉方法可減小手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),使術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生減少?；诖?本次研究針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者采取全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉的效果及其對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料:本文選取我院2019年1月-2020年10月接收的老年股骨粗隆間骨折患者82例為研究對(duì)象,2組均采取閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療,根據(jù)不同麻醉方法分組,每組41例。對(duì)照組:男21例,女20例;最小年齡62歲,最大年齡80歲,均值為(69.95±2.13)歲;骨折原因:16例摔傷,25例交通事故傷;Evans分型:Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別有5例、24例和12例;基礎(chǔ)疾病:高血壓、腦血栓、糖尿病分別有16例、4例、21例。觀察組:男23例,女18例;最小年齡61歲,最大年齡79歲,均值為(70.02±2.15)歲;骨折原因:15例摔傷,26例交通事故傷;Evans分型:Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別有4例、25例、12例;基礎(chǔ)疾病:高血壓、腦血栓、糖尿病分別有17例、4例、20例。一般資料方面,2組未見明顯差異(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①老年股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)與《新編簡(jiǎn)明骨科學(xué)》相符;②經(jīng)過X線、CT或者M(jìn)RI等影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折;③自愿簽署研究同意書;④研究資料齊全、完整;⑤與手術(shù)指征相符。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在血液系統(tǒng)疾病或者免疫系統(tǒng)疾病;②具有傳染疾病史或者免疫系統(tǒng)疾病史;③合并惡性腫瘤;④年齡低于60歲;⑤合并腎、心、肝等器質(zhì)性病變;⑥存在繼發(fā)性感染。

2方法:(1)手術(shù)方法。2組均采取閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療。幫助患者選擇平臥體位,采用軟墊將患髖墊高大約10°-15°,在C型臂X線機(jī)輔助下確定骨折位置,在大粗隆頂點(diǎn)10cm位置作4cm左右的切口,依次分離肌肉,直到大轉(zhuǎn)子頂端,放置導(dǎo)針后實(shí)施擴(kuò)髓,然后根據(jù)要求放置閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘,與此同時(shí),在患肢關(guān)節(jié)面下方大約5mm部位放置導(dǎo)針,然后固定螺旋刀片。最后,依次縫合切口。(2)麻醉方法。觀察組:椎管內(nèi)麻醉方法。幫助患者調(diào)整為側(cè)臥體位,于L2-3位置穿刺,同時(shí)放置硬外穿刺針,在流出腦脊液后,注入1.0-1.5ml的羅哌卡因(生產(chǎn)廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司,規(guī)格:10ml:100mg,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20060137),同時(shí),以患者實(shí)際狀況為依據(jù)對(duì)是否注入2%利多卡因(生產(chǎn)廠家:上海朝暉藥業(yè)有限公司,規(guī)格:20ml:0.4g,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H31021071)進(jìn)行判斷,從而維持麻醉。對(duì)照組:全身麻醉方法。具體如下:麻醉藥物有0.08-0.12mg/kg順式阿曲庫銨(生產(chǎn)廠家:上海東英藥業(yè)有限公司,規(guī)格:10mg,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20123332)、2-4μg/kg芬太尼(生產(chǎn)廠家:人福醫(yī)藥,規(guī)格:0.1mg,批準(zhǔn)文號(hào):01D09011)、1-2mg/kg異丙酚(生產(chǎn)廠家:西安力邦制藥有限公司,規(guī)格:10ml:0.1g,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20010368)、0.1mg/kg咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格:0ml:50mg,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20143222),然后維持麻醉選擇10-12μg/(kg.h)瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家:國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司,規(guī)格:1mg,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20123422)和5-10mg/(kg.h)丙泊酚(生產(chǎn)廠家:北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,規(guī)格:10ml:100mg,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字J20171055),采用微量泵。

3觀察指標(biāo):(1)觀察術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間;(2)比較骨折愈合時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間;(3)觀察并發(fā)癥發(fā)生狀況,包括心血管系統(tǒng)感染、認(rèn)知功能障礙、呼吸系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)感染;(4)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能,采用精神狀態(tài)量表(MMSE量表),指標(biāo)有即時(shí)記憶、語言復(fù)述、定向力、語言表達(dá)、注意力及計(jì)算力、語言理解、視空間能力、物體命名和閱讀理解等,30分為最高分,分值越高,表示認(rèn)知能力越好,反之表示認(rèn)知能力較差;(5)檢測(cè)血流變指標(biāo),術(shù)前及術(shù)后采集患者空腹靜脈血(5ml),檢測(cè)儀器選擇SA-700全自動(dòng)血流儀檢測(cè)系統(tǒng),檢測(cè)指標(biāo)有紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血沉和紅細(xì)胞壓積;(6)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量,采用SF-36量表,指標(biāo)有生理功能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、生理職能,每項(xiàng)指標(biāo)最高分為100分,分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān),分值越高,表示生活質(zhì)量越好[2]。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS21.0軟件分析計(jì)量資料(±s)與計(jì)數(shù)資料率(%),前者用t檢驗(yàn),后者用x2檢驗(yàn),P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果

5.1 2組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比:觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間未見明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比(±s)

表1 2組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)對(duì)照組 41 95.25±9.27 51.03±4.35觀察組 41 93.67±9.54 50.32±4.57 t - 0.761 0.721 P - 0.449 0.473

5.2 2組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比:對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間分別是(99.56±15.42)小時(shí)、(12.09±3.02)周和(15.23±2.17)周;觀察組分別是(77.47±12.06)小時(shí)、(9.25±3.47)天和(10.05±2.47)天,觀察組比對(duì)照組短,差異顯著(t=7.225、3.953、10.088;P=0.000、0.000、0.000)。

5.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組比對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率低,差異明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

5.4 2組MMSE量表評(píng)分對(duì)比:MMSE量表評(píng)分方面,術(shù)前,對(duì)照組為(29.40±0.48)分,觀察組為(29.37±0.45)分,觀察組與對(duì)照組比較,未見顯著差異(t=0.292;P=0.771);術(shù)后3天,對(duì)照組為(26.95±0.62)分,觀察組為(29.43±0.46),觀察組比對(duì)照組高,差異明顯(t=20.569;P=0.000)。

5.5 2組血流變指標(biāo)對(duì)比:對(duì)照組術(shù)前血沉、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)分別為(15.54±3.59)mm/h、48.24%±6.29%、19.32±8.23,觀察組分別為(15.21±3.54)mm/h、47.35%±6.27%、19.51±8.14,2組術(shù)前對(duì)比,未見明顯差異(t=0.419、0.641、0.105;P=0.676、0.523、0.917);術(shù)后,對(duì)照組術(shù)后血沉、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)分別為(11.68±3.91)mm/h、55.15%±6.71%、25.36±8.14,觀察組分別為(13.25±3.16)mm/h、50.36%±6.87%、20.08±8.03,觀察組血沉比對(duì)照組高,而紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞聚集指數(shù)比對(duì)照組低,差異顯著(t=1.999、3.194、2.957;P=0.048、0.002、0.004)。

5.6 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較:生理功能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、生理職能評(píng)分方面,對(duì)照組分別為(67.12±2.24)分、(66.47±3.12)分、(65.68±2.47)分、(66.23±3.12)分、(65.49±3.05)分;觀察組分別為(76.48±3.63)分、(75.42±2.68)分、(76.35±2.91)分、(75.48±3.03)分、(76.48±3.14)分,觀察組比對(duì)照組高,差異顯著(t=14.051、13.933、17.899、13.618、16.075;P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000)。

討 論

股骨粗隆間骨折是當(dāng)前發(fā)生率較高的一種骨折類型,大部分骨折是因?yàn)橥饨缫蛩卦斐傻?包括下肢突然扭轉(zhuǎn)時(shí)強(qiáng)力外展或者內(nèi)收、跌倒等。由于外力直接撞擊導(dǎo)致的骨折,大多數(shù)是粉碎性骨折,再加之粗隆位置具備相對(duì)豐富的血運(yùn),導(dǎo)致骨折疾病發(fā)生后,提高了髖內(nèi)翻發(fā)生率,對(duì)患者日常生活造成了嚴(yán)重影響,尤其是年齡較高的患者,由于基礎(chǔ)疾病的合并,導(dǎo)致臨床治療難度增加。據(jù)有關(guān)資料顯示[3],老年股骨粗隆間骨折死亡率約為35.7%,同時(shí),粗隆間骨折并不是導(dǎo)致患者死亡的主要因素,再加之患者長時(shí)間臥床休息,身體功能逐漸減弱,使得褥瘡、感染等并發(fā)癥發(fā)生率提高,對(duì)患者身體健康和生命安全造成了嚴(yán)重威脅。因此,應(yīng)及早治療老年股骨粗隆間骨折。

現(xiàn)階段,針對(duì)老年股骨粗隆間骨折的治療以手術(shù)為主,在此過程中,麻醉方法的選擇特別重要,其與患者術(shù)后恢復(fù)狀況存在緊密聯(lián)系。通常情況下,患者采取麻醉后,患者認(rèn)知功能發(fā)生改變,也就是對(duì)外界事物的認(rèn)知,涉及內(nèi)容有很多,包括推理、知覺、判斷、語言等,是一種問題解決、執(zhí)行命令期間可以有計(jì)劃和有目的的能力,以上項(xiàng)目中任意一項(xiàng)障礙均可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)[4]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙即術(shù)前精神狀態(tài)良好,由于圍術(shù)期諸多因素作用,使得患者溝通能力、記憶力、注意力、執(zhí)行力及抽象思維能力等發(fā)生異常狀態(tài),屬于伴有波動(dòng)性、可逆性的精神性畸形紊亂綜合征。以上癥狀不僅降低了患者生命質(zhì)量,也導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力增加,有些甚至出現(xiàn)肺部感染等,導(dǎo)致患者死亡。當(dāng)前,導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知障礙形成的原因較多,但是尚不明確,已經(jīng)明確的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前伴有認(rèn)知功能障礙、手術(shù)創(chuàng)傷明顯、文化水平低、術(shù)前情緒波動(dòng)較大、術(shù)后疼痛、年齡高、感染、麻醉時(shí)間長等,其中公認(rèn)的影響因素是高齡及手術(shù)創(chuàng)傷性大。臨床麻醉方法有很多,包括椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉等,且深受臨床醫(yī)學(xué)研究人員、患者及其家屬的重視。因此,老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療期間,麻醉方法的選擇特別重要。股骨粗隆間骨折臨床治療期間,麻醉是手術(shù)展開的基礎(chǔ),一般情況下選擇椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉[5]。腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外阻滯麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等方法均為椎管內(nèi)麻醉。臨床上,硬膜外麻醉或者蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉藥物,從而從脊神經(jīng)根實(shí)施麻醉阻滯,從而麻醉神經(jīng)根支配區(qū)域。全身麻醉是指直接注入麻醉藥物,使其直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而達(dá)到麻醉抑制的目的,給藥途徑包括呼吸道、靜脈注射和肌肉注射等,麻醉效果與麻醉藥物用量有關(guān)[6]。但是,因?yàn)橹袠猩窠?jīng)是麻醉藥物主要作用部位,雖然可調(diào)節(jié)全身麻醉藥物劑量和濃度,但是也會(huì)從不同程度上影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其周圍組織,并不能對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有效控制,導(dǎo)致老年患者應(yīng)用范圍受到影響。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間方面,觀察組與對(duì)照組比較,未見明顯差異(P＞0.05),由此可見,全身麻醉方法與椎管內(nèi)麻醉方法并未顯著影響手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量,兩者均可以盡量保證手術(shù)開展順利。同全身麻醉方法相比,椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)如下[7]:(1)其與老年股骨粗隆間骨折患者要求相符。相比于年齡較小的骨折患者,老年患者身體技能逐漸減弱,免疫功能、耐受性逐漸減弱,骨折愈合能力存在差異。采用等劑量麻醉藥物時(shí),老年患者損傷程度比低齡患者更加顯著。因此,建議老年股骨粗隆間骨折患者選擇安全性更高的麻醉方法。通過分析椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉的原理發(fā)現(xiàn),椎管內(nèi)麻醉方法更加符合老年患者。(2)椎管內(nèi)麻醉方法有助于患者系統(tǒng)損傷和組織損傷減輕。全身麻醉方法直接作用于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng),使得患者痛覺感受器被抑制,但是因?yàn)槁樽硭幬锞奂恢孟鄬?duì)特殊,再加之老年股骨粗隆間骨折患者耐受性較低,采用全身麻醉方法,很容易損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其周圍組織。同全身麻醉方法相比,椎管內(nèi)麻醉能夠選擇脊神經(jīng)根為阻滯部位,麻醉藥物應(yīng)用后,不僅可將麻醉效果發(fā)揮出來,同時(shí)也不會(huì)顯著影響神經(jīng)系統(tǒng)及其他組織。(3)椎管內(nèi)麻醉方法可加快患者術(shù)后康復(fù)速度。老年患者因?yàn)槟挲g等諸多因素作用,新陳代謝速度偏慢,骨折部位通常需要很長時(shí)間才可以愈合,再加之麻醉藥物的刺激,在老年股骨粗隆間骨折患者采取手術(shù)治療后,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。老年股骨粗隆間骨折患者采取椎管內(nèi)麻醉后,因?yàn)樵摲椒ú⑽达@著損傷患者,而全身麻醉方法導(dǎo)致老年患者負(fù)擔(dān)增加,因此,椎管內(nèi)麻醉方法可加快患者術(shù)后康復(fù)速度[8]。研究結(jié)果顯示,下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間方面,觀察組比對(duì)照組短,差異明顯(P＜0.05),根據(jù)以上研究結(jié)果分析,老年股骨粗隆間骨折手術(shù)期間,麻醉方法的合理選擇有助于手術(shù)開展順利,同時(shí)可加快患者術(shù)后康復(fù)速度。針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者而言,治療方法以手術(shù)為主,為減輕疼痛對(duì)患者機(jī)體造成的刺激,需要加強(qiáng)對(duì)麻醉方法選擇的關(guān)注。研究結(jié)果顯示,并發(fā)癥總發(fā)生率方面,觀察組為12.19%,對(duì)照組為31.71%,觀察組比對(duì)照組低,差異明顯(P＜0.05),結(jié)果分析,椎管內(nèi)麻醉方法具有較高的安全性,而且對(duì)機(jī)體耐受程度和免疫損傷較小,進(jìn)而被廣泛應(yīng)用于臨床中。血液流變學(xué)穩(wěn)定性與手術(shù)成功狀況、術(shù)后功能恢復(fù)狀況、康復(fù)狀況等均存在緊密聯(lián)系。由于老年股骨粗隆間骨折患者耐受力逐漸降低,麻醉效果存在差異,導(dǎo)致血液流變學(xué)波動(dòng)較大[9]。據(jù)有關(guān)資料顯示,血小板抑制程度與椎管麻醉方法有關(guān),血小板受到抑制后,確保血液流變學(xué)平穩(wěn),血管擴(kuò)張效果受到影響,能夠充分展現(xiàn)其穩(wěn)定作用[10]。研究結(jié)果顯示,血沉、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)方面,觀察組與對(duì)照組術(shù)前對(duì)比,未見明顯差異(P＞0.05);觀察組術(shù)后比對(duì)照組優(yōu),差異明顯(P＜0.05)。根據(jù)以上研究結(jié)果分析,老年股骨粗隆間骨折患者采取手術(shù)治療過程中,椎管內(nèi)麻醉方法可盡量平穩(wěn)血液流變學(xué)指標(biāo),其對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)有利[12]。老年股骨粗隆間骨折患者采取手術(shù)治療過程中,椎管內(nèi)麻醉效果比全身麻醉更加明顯,該方法可加快患者術(shù)后恢復(fù)速度,椎管內(nèi)麻醉術(shù)后,能夠幫助患者及早進(jìn)行床下活動(dòng),床下適當(dāng)活動(dòng)可增強(qiáng)患者自身免疫能力和抵抗能力,從而加快患者骨折愈合速度,減少住院時(shí)間,促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。

綜上所述,老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療過程中,椎管內(nèi)麻醉方法的應(yīng)用效果比全身麻醉優(yōu),不僅可以加快骨折愈合速度,縮短下床活動(dòng)時(shí)間,同時(shí)能夠盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生,安全性高,除此之外,其有助于患者生活質(zhì)量提高,改善其認(rèn)知功能。