《外科樞要》對“疣”的診療思路及其后世影響*

張 平，劉雪峰，潘廣濤，夏習(xí)林，易圓圓

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001）

人類乳頭瘤病毒（human papillomavirus,HPV）引起的尋常疣、扁平疣及尖銳濕疣等病毒性皮膚病是臨床常見的皮膚病之一。根據(jù)疣的臨床表現(xiàn)，此病相當于中醫(yī)古籍中的“疣”“枯筋箭”“疣目”“瘊子”“雞眼子”“千日瘡”“疣瘡”“晦氣瘡”“鼠奶”等范疇。古醫(yī)籍中對此類疾病記載非常詳實，筆者查到其中涉及疣相關(guān)條文的醫(yī)籍有二十余部，包括漢代《華佗神方》，隋代《諸病源候論》，唐代《外臺秘要》《新修本草》，宋代《圣濟總錄》《集驗方》《幼幼新書》《小兒衛(wèi)生總微論方》《是齋百一選方》《針灸資生經(jīng)》，明代《普濟方》《外科樞要》《證治準繩》《景岳全書》《針灸大成》《醫(yī)學(xué)入門》《審視瑤函》《外科啟玄》《外科正宗》，清代《外科大成》《急救廣生集》《續(xù)名醫(yī)類案》《外科心法要訣》《瘍醫(yī)大全》《醫(yī)宗金鑒》《外科證治全書》等醫(yī)籍。其中最具代表性的醫(yī)籍是明代著名醫(yī)家薛己所著《外科樞要》。薛已在《外科樞要·卷三·論疣子》中對該病的病名、病因病機、治法方藥、病案的論述最全面。后世多部醫(yī)籍如《景岳全書》《證治準繩》《外科大成》《續(xù)名醫(yī)類案》《瘍醫(yī)大全》對本病的相關(guān)論述均轉(zhuǎn)載《外科樞要》，其他醫(yī)籍的論述也以此為參考?！锻饪茦幸返耐饪茖W(xué)術(shù)思想對后世醫(yī)家對于疣的診療思路有承前啟后的作用。

1 漢唐宋時期疣的診療思路

東漢《華佗神方》首次詳細記載了“疣目”的臨床表現(xiàn)及外治方法：“疣目者，謂各部有疣子似目也。”[1]《諸病源候論》詳細描述了疣的表現(xiàn)：“疣目者，人手足邊忽生如豆，或如結(jié)筋，或五個，或十個，相連肌里，粗強于肉，謂之疣目?！盵2]后世醫(yī)家多以此為基礎(chǔ)進一步完善，《幼幼新書》曰：“《巢氏病源》小兒疣目候：人有附皮肉生，與肉色無異，如麥豆大，謂之疣子，即疣目也。亦有三數(shù)相聚生者，割破里狀如筋而強，亦微有血，而續(xù)復(fù)生?！盵3]其不僅認識到疣目皮損多為正常膚色，大小如豆的皮膚贅生物，獨立可辨的特點，還容易復(fù)發(fā)，這也是此病具有自身接種，相互傳染的最早記載?！缎盒l(wèi)生總微論方》曰：“小兒有附貼皮膚生核，如麥豆大，其色與皮肉無異，謂之疣子。有一兩個生者，又有數(shù)個連續(xù)生者，割破其里，狀如結(jié)筋，亦有微血，與肉相似，此由風邪客搏，血氣變化所生?！盵4]《是齋百一選方》明確了“瘊子”的病名，并記載了治瘊子的2個專方[5]。對疣的病因認識主要是風熱邪毒，凝聚肌膚所致。《諸病源候論·卷三十一·疣目候》曰：“割破里狀如筋而強，亦微有血，而亦復(fù)生?！盵2]《圣濟總錄·卷第一百一·面體疣目》曰：“風邪入于經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，肌肉弗澤，發(fā)為疣目?！盵6]《幼幼新書·卷第三十三·疣目》曰：“此多由風邪客于皮膚，血氣變化所生，故亦有藥治之瘥者，亦有法術(shù)治之瘥者，而多生于手足也?！盵7]

疣目外治方法眾多，中醫(yī)外治在各類疣的治療上獨具特色，有外洗、點涂、按摩、結(jié)扎等方法?！度A佗神方·卷十四·華佗治疣目神方》記載：“可用苦酒漬鍛石六七日，取汁點疣上，小作瘡，即落?！盵1]首次記載用艾炷灸之的是《外臺秘要·卷二十九》曰：“艾炷著疣目上灸之，三炷即除?！盵8]雖可灸，但各醫(yī)家又認為不必專拘灸，《針灸資生經(jīng)·第六》疣目原引《外臺秘要》治療方法?！缎盒l(wèi)生總微論方·卷十七·疣子論》曰：“治疣子連續(xù)生十數(shù)個者，以艾炷一枚，如麥豆大，灸最生者一個，名疣母，余即自消，核大者稍增艾炷?！盵4]

另一特色就是藥物的點涂，尤其是植物灰的運用，這也是腐蝕性藥物的運用雛形?！锻馀_秘要·卷第二十九·疣目方一十九首》[8]詳實地記載了25首去疣目的方藥，該書常用的方藥有松脂合柏脂、豬脂，或苦酒漬鍛石，或牛涎外涂，或艾炷灸之，或杏仁燒炭研如膏，或故草粉，或大豆合松柏脂，或石硫黃，或禿苕帚合豬脂，或苦酒漬鍛石，或杏仁燒炭合牛涎外涂，或蜘蛛網(wǎng)絲繞纏之和酒醋涂之，或蒴赤子使壞涂之，或鹽涂疣上令牛舐之，或墨涂，或屋溜下水等，以上治療方法被后世醫(yī)家廣為記載和運用。常見的藥物還有干漆、雌黃、礬石、巴豆、炭皮、雄黃，硫黃、真珠、藜蘆?！缎滦薇静荨ぞ淼谖濉ざ摇肥状斡涊d了冬灰水及蒸汽點疣贅，冬灰是藜灰，但桑薪灰治療黑痣疣贅療效優(yōu)于冬灰，青蒿灰也可消疣贅，并認為“欲消黑痣疣贅，取此三種灰水和蒸以點之即去，不可廣用，爛人皮肉”[9]?！都灧健ぞ淼谑弧ぶ勿嗄考昂谧臃健穂10]在隋唐基礎(chǔ)之上改良為三灰煎，其方組成主要是生藜蘆灰、生姜灰、鍛石，先小傷其上皮令其破，以藥點之，治療方法更精準細致?！妒驱S百一選方》[5]記載了“陳郎中方”（獨掃子、白礬上二味等分為末，煎湯洗）和“趙大叔方”（用京墨磨濃汁，以筆抹在瘊子上），而后世醫(yī)家多以此為基礎(chǔ)繼，承并運用于臨床?！队子仔聲ゐ嗄俊穂7]記載了《太平圣惠方》治小兒疣目方，主要是桑柴灰、附子、干姜、糯米搗為末，或桑皮灰、艾灰，或糯米、濕鍛石，或硫黃細研以醋調(diào)，或松脂、柏脂搗末，以鍛石汁調(diào)，或鍛石以醋漬，或杏仁燒黑研膏，或牛涎，用針撥破疣目敷之，小作瘡即落。以蜘蛛絲纏疣目，即落。此階段的治療主要側(cè)重在外治。

2 《外科樞要》“疣”的診療思路

薛己《外科樞要》是成書于1571年的中醫(yī)外科專書，共4卷，共載內(nèi)服方137首，使用中藥172種，總用藥頻數(shù)為1077次[11]。本書凡60條,先論后方,并附有治驗,其中卷一為瘡瘍診候辨證，卷二、三以病證為綱，分論全身各部瘡瘍的證治，并附驗案，卷四總列瘡瘍各證治療方劑，是薛氏治療瘡瘍的經(jīng)驗總結(jié)。在明代記載有“疣”的醫(yī)籍，較早的《普濟方·針灸卷十五·疣目》內(nèi)容極少，僅記載“作艾炷如疣目大，灸三壯即除”。疣的中醫(yī)辨證論證及病案主要集中在明清古籍中。而《外科樞要》關(guān)于疣的記載最全面，后世明清醫(yī)家對本病的診療多以《外科樞要》的理法方藥為參考。本書雖是外科專著，但在調(diào)治常見外科疾患時注重治病求本，側(cè)重溫補脾胃以滋其化源，強調(diào)疏肝利膽、溫補腎陽等。薛氏在《外科樞要·卷三·論疣子》以病案的形式詳細記載了疣的治則、治法、內(nèi)服方藥、誤治病案、驗案、轉(zhuǎn)歸，治驗9例。其中2例為肝火血燥之證，養(yǎng)肝潤燥而愈，7例因治療不當而加重或生變證的病例，治法上按虛實分而治之。

2.1 病因病機 該醫(yī)籍全書對外科瘡瘍疔癤等外科疾患的診療思路中，病位與脾胃最相關(guān)，其次分別為肝、腎、肺、膽，第三為心、大腸、三焦、小腸。治療側(cè)重補脾胃、滋肝血、生腎水的原則。方藥使用最多的為補中益氣湯，其次分別為八珍湯、地黃丸、逍遙散、歸脾丸。治療上提及艾灸治療次數(shù)最多。其外科診療思路對疣的病因病機和內(nèi)外治療方案起了直接指導(dǎo)作用，這為后世醫(yī)家提供了很好的診療思路?！锻饪茦幸氛J為疣屬肝膽少陽經(jīng)風熱血燥，或怒動肝火，或肝客淫氣所致，并明確指出肝熱水涸，腎氣不榮，故精亡而筋攣，宜以地黃丸滋腎水、生肝血。薛氏提出了本病以肝經(jīng)血燥、氣血失和、腎氣不榮為主要病機特點[12]，這對后世醫(yī)家影響很大?！蹲C治準繩·類方卷五·目瘡疣》《景岳全書·卷四十七·賢集疣》《外科大成·卷四·疣》《續(xù)名醫(yī)類案·卷三十四·疣》《瘍醫(yī)大全·卷三十五·疣門主論》均轉(zhuǎn)載了薛氏的論述。清各醫(yī)家對疣的內(nèi)治上基本原引《外科樞要》的治療方案，也認為“枯筋箭”多因肝經(jīng)血燥、筋氣不榮，而氣血失和、腠理不密，外感毒邪發(fā)病?！动冡t(yī)大全·卷三十五·枯筋箭門主論》曰：“陳實功曰：枯筋箭，乃憂郁傷肝，肝無榮養(yǎng)，以致筋氣外發(fā)?！盵13]肝主筋，肝失所養(yǎng)，失其藏血之功，血枯生燥，肝氣外發(fā)而生疣?！锻饪拼蟪伞芬嘣疲骸耙幻萁罴?，手太陽虛則生疣?！盵14]手太陽乃小腸經(jīng)，心與小腸相表里，心主血，血虛生風生燥，其虛而生疣。

2.2 治法方藥

2.2.1 補脾壯胃以化源《外科樞要》認為，臟腑不和，瘡發(fā)于外，強調(diào)補脾土以抑肝陽，補中益氣湯、八珍湯、六君子湯、歸脾丸、十全大補湯的使用廣泛。歸脾湯內(nèi)調(diào)，以滋化源，可免后患，五臟虧損中多考慮胃氣受傷而氣血不足。對元氣的治療決定了疾病的轉(zhuǎn)歸和治病求本的重視。故有大凡怯弱之人，不必分其腫潰，惟當先補胃氣。胃乃生發(fā)之源，為人身之本，治瘡瘍，當助胃壯氣，使根本堅固，反對服攻伐之藥。在疣的治療上，若脾經(jīng)郁結(jié)，用歸脾湯加五味子；若脾肺氣虛，用補中益氣湯加五味子；若氣血俱虛，用十全大補湯。這樣的整體思想通過補脾胃以升發(fā)陽氣，助瘀膿軟而消散，也有助于元氣復(fù)而瘡口愈合。

2.2.2 疏肝利膽以防變《外科樞要》強調(diào)肝火血燥所致的外科疾患，多通過養(yǎng)肝潤燥而愈。該書針對明代以前的各種外治方法，以病案的形式說明治療不當對病機的影響。薛氏認為因外治方法不當如雜用敷貼藥、腐蝕藥、蛛絲纏、芫花線、螳螂蝕、艾灸等方法會加重病情或生變證，如：“一婦人患之，用蛛絲纏、芫花線、螳螂啖毒藥蝕、著艾灸、大潰腫痛，發(fā)熱出血”[11]。外用腐蝕等法，內(nèi)服燥血解毒，則精血愈虛，肝筋受傷，可成敗證，為后世醫(yī)家所借鑒。肝主筋，爪為筋之余，膽經(jīng)循行于人身之側(cè)，此病屬肝膽經(jīng)。不當?shù)耐庵畏椒ǘ鄽w之于肝，血燥筋縮，“此陰血虛也。不信，仍服降火之藥而歿”[11]。薛氏記載有9個案例，其中7個案例中分別因過用行氣化痰，或行氣逐血，或消克之藥，或驅(qū)逐之劑，或降火之藥，加之患者因勞役過度，或因膏粱醇酒、驚悸少寐，或月經(jīng)素不按期，或因外治不當?shù)?，而加重或生變證。大抵此證，與血燥結(jié)核相同，多外用腐蝕等法，內(nèi)服燥血消毒，則易使精血愈虛，肝筋受傷，瘡口翻突開張，卒成敗證。正如《外科樞要·卷三·論疣子》云：“疣屬肝膽少陽經(jīng)風熱血燥，或怒動肝火，或肝客淫氣所致。蓋肝熱水涸，腎氣不榮，故精亡而筋攣也?！盵11]

2.2.3 滋腎養(yǎng)陰以固本 其次有虛證者強調(diào)滋補腎水以生肝木，肝木太過，腎水干涸尤其惡，滋腎水以固根本，引火歸經(jīng)，以生心肝之血，治療上多予地黃丸、六味地黃丸，六味丸加五味子。其中五味子在該書中使用次數(shù)最多，多配合在補腎水和健脾胃中藥[15]。《外科樞要》曰：“虛癥悉至，左尺洪數(shù)，關(guān)洪數(shù)弦。余以為腎水不能生肝木，以致肝火血燥而筋攣。用六味地黃丸，生腎水，滋肝血，三月余，諸癥悉愈?！盵11]因足三陰經(jīng)虛證悉具，或元氣弱甚，肝脾受病，或足三陰經(jīng)血虛火熾，或胃氣復(fù)傷，各經(jīng)俱病，或因肝脾血虛，或因陰血虛等病機，出現(xiàn)皮損增多，諸癥蜂起，范圍擴大，變生瘡毒，翻張如菌，腫大如瘤，大潰腫痛，發(fā)熱出血等表現(xiàn)。薛氏提出，疣多由肝經(jīng)血燥，血不養(yǎng)筋，筋氣不榮，腠理不密，同時肝火暗灼腎水，腎氣不榮，筋失濡養(yǎng)，復(fù)感風熱邪毒，凝聚肌膚所致，也可以因肺脾氣虛而生。治療上慎用降火之藥，以防陰虧太甚加重病情。故病程長者多與腎水不榮、筋失濡養(yǎng)有關(guān)。

疣的治療多用地黃丸、逍遙散、補中益氣湯、歸脾丸、清肝益榮湯。全書以健脾滋腎清肝為主要治法，是薛氏外科疾患診療思路的精髓之一，在疣的變證上也充分體現(xiàn)了這一治療原則，這對后世醫(yī)家有深遠影響。

3 明清醫(yī)家對《外科樞要》“疣”的診療傳承

《外科樞要》后明清各大醫(yī)家對疣的診療做了很好的傳承，在此基礎(chǔ)上僅有少許補充。其后《景岳全書》《證治準繩》《外科大成》《續(xù)名醫(yī)類案》《瘍醫(yī)大全》轉(zhuǎn)載了薛氏的論述。此后的《針灸大成·卷六·支正》《醫(yī)學(xué)入門外集·卷五·疣》《審視瑤函·目疣》《外科啟玄·卷七·千日瘡》《外科正宗·卷四·枯筋箭》《急救廣生集·卷九·身面疣目》《急救廣生集·卷七·疣痣》《外科心法要訣·卷十三·枯筋箭》《醫(yī)宗金鑒·外科卷下·枯筋箭》《外科證治全書》涉及少量相關(guān)內(nèi)容。臨床診斷上對疣的表現(xiàn)有了很詳盡的描述，和目前對疣的臨床分型接近，如有了絲狀疣、扁平疣、跖疣、尖銳濕疣的描述。

絲狀疣是尋常疣的一種特殊表現(xiàn)，牽拉如絲狀，《醫(yī)學(xué)入門外集·卷五·疣》：“疣屬肝膽小腸經(jīng)，多患于手背及指間，或如黃豆大，或如聚粟，或如熟椹，拔之則絲長三四寸許，又曰手背發(fā)?！盵16]扁平疣多為密集多發(fā)的扁平淡褐色丘疹，臨床上有一定的自限性特性，其中《外科啟玄》就明確的記載了此病部分可自然消退的特點：“此瘡如魚鱗，生于人手足上，生一千日自落，故名之?！盵17]“休子”在民間廣為知曉，往往容易把長在腳底部跖疣（發(fā)生在足部的尋常疣多診斷為跖疣）誤以為是雞眼?！蹲C治準繩·瘍醫(yī)卷五·疣》云：“疣音休，俗呼雞眼子，是也?！盵18]臨床鑒別多按癥狀和部位對此加以區(qū)別?！锻饪茊⑿ぞ砥摺で寨彙穼喾Q為千日瘡：“千日瘡一名疣瘡，又名瘊子，又名晦氣瘡。……生一千日自落，故名之?！盵17]無論是尋常疣還是尖銳濕疣，其臨床表現(xiàn)多為表面蓬松枯槁或翻花狀的贅生物，發(fā)病部位不同，臨床表現(xiàn)各異，以上對疣的不同臨床表現(xiàn)都是以取類比象命名。

清朝醫(yī)家沿用以上病名?！锻饪拼蟪伞ぞ硭摹愤M一步記載了發(fā)生在肛周的“疣”，即尖銳濕疣，并認識到用藥不當可使皮損增多、變大，明確意識到用腐蝕性藥物處置會導(dǎo)致局部破損，傳染到全身其他部位的特征?！按税Y與結(jié)核相同，有大如黃豆，小若黍米，拔之如絲者，有觸碎如斷束縷，扯之則長，縱之則縮，后兩鬢發(fā)白點者，有初如赤椹，用雜敷藥翻張如菌，又用腐蝕，大如瘤者，有腹內(nèi)一塊，攻擊作痛，凝為血鱉，治之后，手背結(jié)一塊，長寸許，形如鱉，再又肢節(jié)如豆大者，甚多泥鱉生子發(fā)于外者，有肛門周生小顆如鼠奶，大小不一者”[14]。

后世醫(yī)家在病因病機上傳承薛氏的觀點，多以脾胃痰氣和肝失榮養(yǎng)為主，辨證論治上未突破薛氏的辨證思路?！秾徱暚幒つ筐唷吩疲骸按税Y或眼皮上下，生出一小核是也，乃脾胃痰氣所致，上瞼屬脾經(jīng)，下瞼屬胃經(jīng)，若結(jié)成小核，紅而自破，不藥而愈；若堅白不破，久則如杯如拳，而成瘤矣。”[20]發(fā)生在瞼緣的疣，因未及時治療，可因眼瞼的運動促進贅生物的生長?！锻饪菩姆ㄒE·卷十三·發(fā)無定處（中）·枯筋箭》云：“枯筋箭由肝失榮，筋氣外發(fā)赤豆形，破突筋頭如花蕊?！盵21]其描述枯筋箭狀如花蕊，筋氣外發(fā)與肌膚失肝血之潤養(yǎng)而生枯筋箭?！锻饪普凇ぞ硭摹た萁罴吩疲骸翱萁罴?，乃憂郁傷肝，肝無榮養(yǎng)，以致筋氣外發(fā)。初起如赤豆大，枯點微高，日久破裂，趲出筋頭，松枯槁，多生胸乳間?！盵19]

內(nèi)治上明清醫(yī)家多以《外科樞要》的治療方案為主。鑒于薛氏對疣診療思路的影響，后世醫(yī)家在治療上相對單一，外治上強調(diào)涂藥但不人為破壞，在消除疣體的過程中給自身組織以足夠的修復(fù)時間，讓疣體需要自行脫落，避免變證。這在避免加重或復(fù)發(fā)方面起到至關(guān)重要作用。《急救廣生集·卷七·瘍科》[22]記載了運用鍛石、桑柴灰、鮮威靈仙熬成稀膏點患處，不必挑破。《瘍醫(yī)大全·卷三十五·諸瘡部（下）·千日瘡門主方》記載了運用新鍛石、堿各等分，燒酒泡一定時間即可外用，或蛇蛻擦之；另外也記載“用蘄艾在初生第一個上灸之，余皆自落而痊也”[13]?！夺樉拇蟪伞ぞ砹ぶд酚涊d“腕后五寸，手太陽絡(luò)脈，別走少陰?！躲~人》針三分，灸三壯”[23]以治疣目?！锻饪谱C治全書·卷四·發(fā)無定處證·疣》曰：“外用銅錢一個套疣上，以草紙穣代艾作七糾灸之，次日即落。如疣大者則將草紙蘸濕套在疣上，或灸十四糾，斷無不下之理。”[24]以上醫(yī)籍記載了最初探索艾灸治療疣體有效的臨床嘗試。

4 結(jié)語

疣是皮膚科常見病、多發(fā)病之一，因其皮損形象易于辨認、發(fā)病部位分布廣泛，民間對該類病癥知曉度很高。由于在古代科學(xué)知識匱乏，古人未能以病毒感染來解釋“疣”的本質(zhì)。《釋名》解釋“疣”：“丘也，出皮上聚高如地之有丘也”[25]，指出“疣”是生于體表的一種贅生物。HPV感染引起的皮膚疾病，傳染性強，多在裸露部位，影響美觀，給患者造成嚴重的心理及經(jīng)濟負擔[26]。目前臨床針對皮膚及生殖器部位有皮損的疣，其治療方案以外治為主，外用藥物、非藥物外治療法能取得滿意療效。中藥外洗、點涂可以起到理想的祛除皮損，避免復(fù)發(fā)的作用，而古籍中的這些單味藥和方可以作為很好的借鑒和補充。挑刺、火針、艾灸等治療方法可以讓病損組織與正常組織更好分離，具有對正常組織損傷小、疼痛輕、修復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。

受宋明理學(xué)及中醫(yī)五臟中心論的影響，清代外科醫(yī)家多遵循“有諸內(nèi)必形之于諸外”“內(nèi)治之理即外治之理”“內(nèi)治之藥即外治之藥”的臨床思維，認為五臟六腑失調(diào)、氣血津液失常，外感六淫、疫毒，內(nèi)傷七情均與疣的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，皮里膜外受邪與身體的強實虛衰密切相關(guān)，強調(diào)內(nèi)服治療的作用。隨著認識的不斷深入和治療手段的不斷完善，對此類疾病的認識不單純只是皮膚上的贅生物，也認識到了該病也會有危及生命之慮，如高危型HPV（HR-HPV）的持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)病有著直接關(guān)系。只用腐蝕、破壞局部皮損的外治方法去除疣體，而不對患者進行整體辨證，不利于皮損的去除，還易變生它證。目前中醫(yī)臨床針對皮損數(shù)量多、范圍廣的尋常疣、頑固性扁平疣及生殖器HPV感染的治療也多參考古籍中各醫(yī)家的辨證思維。疣因風、熱、瘀、毒致肝郁氣滯，肝腎陰虛，氣血凝滯，繼而發(fā)病，治療當以清熱解毒、健脾祛濕、疏肝解郁、滋陰潤燥、活血化瘀、軟堅散結(jié)為主要治法。縱觀歷代醫(yī)家對疣的診療，可以窺見《外科樞要》中的健脾胃以助陽壯胃、滋腎水以引火歸源、清肝燥以養(yǎng)血潤筋在外科診療的全過程都很有借鑒意義，其病案的外治法及變證的辨證論治在疣的認識和治療上具有里程碑意義，值得傳承。

綜上所述，疣是臨床上的多發(fā)病、常見病。基于薛氏的外科診療思路，系統(tǒng)了解疣的病名、病因病機、臨床表現(xiàn)、內(nèi)治和外治方法，借鑒和傳承歷代中醫(yī)治療疣的有效方法，對疣的診療仍有很好的指導(dǎo)意義。