從“衛(wèi)出下焦”淺議桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證*

牛苗苗，張歡，張藝馨，屠曉曉，張效科

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯出自《傷寒論》 第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。芍藥三兩，甘草二兩(炙)，生姜(切)、白術(shù)、茯苓各三兩，大棗十二枚(擘)；上六味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，小便利則愈。(本云桂枝湯，今去桂枝加茯苓白術(shù))”[1]。此條所述為服桂枝湯后表證不解，反汗出傷津，或誤下傷津，皆致水飲內(nèi)停，陽氣郁遏，衛(wèi)陽郁而不得宣發(fā)，而致翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿、小便不利等癥。腎寓元陽，衛(wèi)陽根于腎陽，即衛(wèi)出下焦，下焦氣化不利，水飲內(nèi)停，衛(wèi)陽郁而不發(fā)，不能發(fā)揮其顧護(hù)肌表，溫分肉，肥腠理的生理功能，衍生諸癥，故其治療當(dāng)以解郁陽為主，從下焦論治。所謂“通陽不在溫，而在利小便”，因此當(dāng)以通陽(利小便)為治，俾使小便通則郁陽得解，衛(wèi)陽得以宣發(fā)，津液得以布散，陽氣暢通則諸癥皆去。

1 “衛(wèi)出下焦”之辯

“衛(wèi)出下焦”首見于《靈樞·營衛(wèi)生會》：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”。于此中“下”之含義，歷代醫(yī)家之見莫衷一是，其中以“上”“下”之辯為主流，其或遵從原文，如明代張介賓本《類經(jīng)》認(rèn)為，其應(yīng)為“衛(wèi)出于下焦”；或?qū)ⅰ跋隆弊鳌吧稀倍訹2]，如張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·營衛(wèi)生會》言：“衛(wèi)者，陽明、水谷之悍氣，從上焦而出，衛(wèi)于表陽，故曰衛(wèi)出上焦”[3]。而古籍記載亦是眾說紛紜，如《類經(jīng)》《讀醫(yī)隨筆》《醫(yī)門法律》等皆遵“衛(wèi)出于下焦”之論[4]，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》《千金要方》《外臺秘要》等皆將“下”作“上”言，認(rèn)為“衛(wèi)出于上焦”[5]?！吧稀薄跋隆敝摎v來爭論不休。筆者認(rèn)為，“衛(wèi)出上焦”者，是從衛(wèi)氣的特性，即向上、向外、宣發(fā)敷布的方面而言，如《靈樞·決氣》言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”[6]，其氣以向上、宣發(fā)敷布之性發(fā)揮熏膚、充身、澤毛的作用，與衛(wèi)氣的生理功能相同，此即所以言“衛(wèi)出上焦”。究衛(wèi)氣之本源，須從“衛(wèi)出下焦”論之。腎寓元陽，衛(wèi)陽出于元陽，是以其根于腎陽而出于下焦。

2 “衛(wèi)出下焦”之內(nèi)涵

2.1 衛(wèi)氣根于腎，從其循行而論《靈樞·衛(wèi)氣行》言：“故衛(wèi)氣之行……是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上于頭，循項下足太陽……入足心，出內(nèi)踝下，行陰分，復(fù)合于目，故為一周”[6]，此為衛(wèi)氣晝行于陽的一周。又言：“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復(fù)注于腎為周”，此為衛(wèi)氣夜行于陰的一周。衛(wèi)氣行于晝，出于目內(nèi)眥足太陽膀胱經(jīng)之起始穴“睛明”，衛(wèi)氣行于夜，始于足少陰腎經(jīng)，而腎與膀胱相表里，皆位于下焦，故衛(wèi)氣出于下焦，其晝夜之行皆始于下焦，而行于表里，晝行于表陽，顧護(hù)肌表，夜行于里陰，司調(diào)寤寐，則邪不得侵，陰陽調(diào)和，精神乃居。

2.2 衛(wèi)出于下焦，腎與膀胱相關(guān)《素問·痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”[7]；《靈樞·本臟》言：“腎合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”[6]。衛(wèi)氣屬陽，腎為元陰元陽之根，故衛(wèi)出于下焦之腎，通過其所合之腑膀胱的氣化作用而循于皮膚之中、分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，發(fā)揮其顧護(hù)肌表、溫分肉、肥腠理的生理功能?！叭拐撸瓪庵畡e使也”，衛(wèi)氣根于下焦元陽，通過三焦疏布于人體臟腑腠理、肌膚毫毛而發(fā)揮其生理功能[8]。腎、膀胱、三焦、腠理毫毛者皆與水液代謝相關(guān)，相互協(xié)同、維持人體正常水液代謝。而衛(wèi)陽出于下焦之腎，于膀胱氣化之下，行使于三焦，顧護(hù)于表之腠理毫毛，抗御外邪，滋養(yǎng)腠理，開闔汗孔，因此水液代謝與衛(wèi)陽生理、病理亦相關(guān)。膀胱氣化不利，水飲內(nèi)停，衛(wèi)陽之氣郁而不得宣發(fā)，或衛(wèi)陽之氣虛損，水飲不得溫化而內(nèi)停，即水停則陽郁，陽虛則水停。

3 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證解析

3.1 “衛(wèi)出下焦”辨析《傷寒論》第28條言：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！贝藯l論述外感表證，陽氣充足，當(dāng)一汗而愈；如陽氣較弱，汗后表不解，反汗出傷津，或誤下傷津，津液不得輸布于筋脈，則“仍頭項強(qiáng)痛”；津液內(nèi)傷，不得布散，水飲內(nèi)停，飲停則衛(wèi)陽之氣郁結(jié)于內(nèi)，則見“翕翕發(fā)熱”；津液內(nèi)停，衛(wèi)陽不宣，津不能以霧露之形出于玄府，故見“無汗”；或津液停于心下，則可見“心下滿、微痛、小便不利”等表現(xiàn)。尤怡于《傷寒貫珠集》中言：“此表間之邪，與心下之飲，相得不解，是以發(fā)之而不從表出，奪之而不從下出也。夫表邪挾飲者，不可攻表，必治其飲，而后表可解”[9]。結(jié)合《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里”[1]?？梢?，第28條所論病位初在太陽表，用桂枝湯不得法，或誤下后，致表證不解，由表及里，邪氣由經(jīng)及腑，傷及津液，致水飲內(nèi)停，衛(wèi)陽郁而不暢之證，卻非陽氣虛弱之水飲內(nèi)停之證。

衛(wèi)陽出于下焦，水飲內(nèi)停，而致衛(wèi)陽被郁，此實為太陽蓄水輕證，其證與五苓散證類似，如《傷寒論》第71條云：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮、小便不利、微熱消渴者，五苓散主之?！钡?4條云：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”，此兩條皆為太陽病失治或誤治，導(dǎo)致邪氣循經(jīng)入腑，擾亂膀胱氣化功能，膀胱氣化不利，致使水飲內(nèi)停之膀胱蓄水證[10]。第71條所言太陽表證發(fā)汗太過，致傷津與傷陽兩變證，輕者傷津無需藥治，只須少少與飲之，令胃氣和則愈；如汗出傷陽則可見表邪未解之微熱、脈浮、口渴、小便不利等，須以五苓散治之；而28條所言與71、74條所論五苓散證病機(jī)相同，只是輕重有別。

《靈樞·本臟》言：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)……腎合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，說明人體三焦、膀胱病變與腠理、皮毛緊密相連，因此無論太陽病用麻黃發(fā)汗，抑或用桂枝發(fā)汗，若發(fā)汗太過，均可傷及三焦、膀胱，出現(xiàn)三焦、膀胱氣化失司，致水飲內(nèi)停，陽氣被郁，衛(wèi)陽不得宣發(fā)，則不能外敷腠理毫毛，亦不能下輸膀胱，也不能上輸口舌，從而出現(xiàn)“脈浮、小便不利、微熱消渴”，或“頭項強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿、微痛、小便不利”等，故其治不宜再以汗法散邪，亦不能用瀉法瀉邪于下，非用淡滲通陽，或溫散水飲之法，以使津液布散而陽氣得通。輕證用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；重證用五苓散，兩者均為通陽之劑，而非單純利水滲濕之劑。

3.2 衛(wèi)陽郁，當(dāng)通陽為治——利小便關(guān)于《傷寒論》第28條，柯琴[11]認(rèn)為：“然病根在心下，而病機(jī)在膀胱，若小便利，病為在表，仍當(dāng)發(fā)汗，若小便不利，病為在里，是太陽病之本病，而非桂枝證未罷也”。又言：“但得膀胱水去，而太陽表里證悉除，所謂治病必求其本也”，明確本病根在心下，而病機(jī)關(guān)鍵在于膀胱，辨證要點在于小便不利，其治當(dāng)求其本，從下焦論之，以利小便為要。劉渡舟認(rèn)為：“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，乃仲景為治療‘水郁陽抑’而設(shè)。外證可見‘頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗’，其內(nèi)證則見‘心下滿微痛，小便不利’。此乃氣水郁結(jié)，陽氣抑郁不暢所致，其病理根源在于‘小便不利’，故以利小便解陽郁為主治”[12]，主以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，俾使小便利則陽氣通，津液得以布散，衛(wèi)陽宣暢而諸證皆消，故方后言：“小便利則愈。”

利小便亦可認(rèn)為是淡滲通陽法，即葉天士所言：“通陽不在溫，而在利小便”，小便利則郁遏之陽得通，此證機(jī)為津液停留所致陽氣被郁，而非陽虛不能化飲，故可去桂枝之溫通。但需注意的是雖去桂枝，本方仍有發(fā)汗解表之功，如唐容川[13]言：“水下行則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散，無汗者必微汗而愈矣 ……此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也?！庇纱丝梢娖浔碜C仍在，此時治當(dāng)以淡滲通陽為法，以利水代替發(fā)汗而解表，非用麻黃、桂枝等辛溫燥烈之屬，以防傷津、傷陽更甚。

4 醫(yī)案舉隅

《長沙方歌括》載陳修園醫(yī)案：“嘉慶戊辰，吏部謝芝田先生會親，患頭項強(qiáng)痛，身疼心下滿，小便不利。服表藥無汗，反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽陽明合病。諦思良久，曰：前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便一利，則所有病氣俱隨無形之經(jīng)氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，一服遂瘥”[14]。

按語：病者頭項強(qiáng)痛，但服解表藥后諸癥未解，反煩，六脈洪數(shù)，由此可見此非為表證，觀其癥尚見心下滿，小便不利，可知為水飲內(nèi)停之候。水邪內(nèi)停于膀胱，膀胱氣化不利，郁遏陽氣，陽遏則經(jīng)脈不利，故見頭項強(qiáng)痛、身疼之癥，飲停心下、膀胱，阻遏壅塞、氣機(jī)不利則見心下滿、小便不利之癥。服解表之劑后傷及津液，致使水停、陽郁更甚，衛(wèi)陽郁而不宣，則津不能以霧露之形出于玄府，故見“無汗”，陽郁則熱，故可見煩躁、六脈洪數(shù)之脈癥。此證先病為無形之太陽經(jīng)證，當(dāng)一汗而愈，然汗后表不解，乃邪氣循經(jīng)入里，傷及膀胱之腑，病在有形之太陽，膀胱氣化不利，而致衛(wèi)陽之氣郁而不宣，為太陽蓄水之輕證，當(dāng)通陽為治，通陽不在溫而在利小便，小便通利則衛(wèi)陽之氣宣發(fā)，故滿減熱除，頭項強(qiáng)痛亦愈，病邪隨之而解。

5 小結(jié)

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方中茯苓、白術(shù)，健脾利濕，通利小便；炙甘草、白芍相配，酸甘化陰，緩急止痛，以去“心下滿，微痛”；生姜溫胃散寒，尤善散胃中水飲，其用如茯苓甘草湯、生姜瀉心湯；大棗補(bǔ)脾和營。全方健脾利水、滲濕通陽，服后小便利、心下停飲去而陽氣通，衛(wèi)陽得宣，郁熱去，津液得布，筋脈得以滋養(yǎng)，頭項強(qiáng)即緩解。

桂枝者，辛溫通陽之物，雖可通陽，但《傷寒論》第28條所言之陽郁，乃為津液內(nèi)傷所致水飲內(nèi)停，衛(wèi)陽被郁之虛實夾雜以里虛為主之證，此時里虛明顯當(dāng)先治里，而桂枝為走表之品，用之有礙于利水[15]，且其性辛溫燥烈恐使傷津、傷陽更甚，邪氣內(nèi)陷，疾病進(jìn)一步進(jìn)展，是以須去桂枝以防其病進(jìn)。此方表證仍在，然其解表之法更不可再用桂枝，當(dāng)加茯苓、白術(shù)以利水而代替發(fā)汗，使諸癥隨小便而解。茯苓、白術(shù)者，甘淡以利水，使小便利而陽氣通，衛(wèi)陽宣發(fā)，津液布散。《傷寒醫(yī)訣串解》言：“因膀胱之水不行，營衛(wèi)不調(diào)，不能作汗……是水在下焦”[16]，故治當(dāng)“引而竭之”，用流利小便之法，自可奏效，同樣用法，亦見《傷寒論》第96條小柴胡湯證加減法中“若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩”，其茯苓之用亦是如此，以通利小便而解心下之悸，而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯后注“小便利則愈”，更加肯定了加茯苓、白術(shù)目的為利小便無疑，通過利小便而使津液輸布，郁遏之衛(wèi)陽得宣，邪氣外散而愈。