《傷寒論》白虎湯“熱結(jié)在里”考辨*

莊文元，楊東方

北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

《傷寒論》在宋人校訂刊刻之前，已流傳了數(shù)百年，輾轉(zhuǎn)傳抄中，出現(xiàn)了文本的細微不同?，F(xiàn)通行本《傷寒論》源于明代趙開美影刻的宋本《傷寒論》，其中白虎湯條文與《新雕孫真人千金方》(后簡稱《千金方》)有差別。已有學者注意到不同醫(yī)籍間白虎湯條文的文本差異[1]。本文從文獻考據(jù)與醫(yī)理分析兩方面入手，討論白虎湯“熱結(jié)在里”的訛誤問題。

雖然《金匱要略》也是仲景理論的重要傳本，但其中相關(guān)條文均出現(xiàn)在《傷寒論》中，且不及《傷寒論》詳細，故無論是文獻考據(jù)還是醫(yī)理分析，均以《傷寒論》文本為準。

1 白虎湯文獻考據(jù)

宋校正醫(yī)書局校訂《傷寒論》以前，其內(nèi)容已部分收錄于其他醫(yī)籍中?！肚Ы鸱健贰肚Ы鹨矸健?《千金翼方》中的《傷寒論》原文由錢超塵先生整理，形成唐本《傷寒論》，后稱唐本《傷寒論》)《外臺秘要》《醫(yī)心方》等醫(yī)籍中收錄了白虎湯條文，《諸病源候論》雖未原文照錄，但也有相關(guān)條文。這些醫(yī)籍中，關(guān)于白虎湯“熱結(jié)在里”的條文有兩處顯著區(qū)別，一處是“白虎加人參湯”與“白虎湯”名稱及用藥不同，一有人參，一無人參；一是“熱結(jié)在里”與“結(jié)熱在里”之別。在這里，人參的作用是“益元氣，生津液”，是白虎湯證基礎(chǔ)上出現(xiàn)兼證及變證的加減[2]，既與本文無太大關(guān)系，也不影響結(jié)論，故不作討論，本文討論的重點是“熱結(jié)在里”與“結(jié)熱在里”之別。

宋本《傷寒論》白虎湯“熱結(jié)在里”條文為：

傷寒病，若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之。傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。

《外臺秘要》白虎湯方在“千金翼方十三首”下，據(jù)名稱推斷，其文本應(yīng)源于唐本《傷寒論》，證治與宋本《傷寒論》基本相同，為“熱結(jié)在里”[3-4]。《醫(yī)心方》雖未明確記錄白虎湯的方名，但條文、方劑確為白虎湯內(nèi)容，且明確說明其源于《千金方》[5]，二者所錄均無人參，證治均作“結(jié)熱在里”?！肚Ы鸱健钒谆珬l文作：

傷寒吐下后，七八日不解，結(jié)熱在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升，宜白虎湯方；傷寒無大熱，而口干渴，心煩，背微惡寒，宜白虎湯。傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證，宜白虎湯。若渴欲飲水，口燥舌干者，亦宜白虎湯?！肚Ы鸱健ぐl(fā)汗吐下后》[6]

以上收錄的白虎湯“熱結(jié)在里”相關(guān)內(nèi)容，《外臺秘要》源于唐本《傷寒論》，《醫(yī)心方》源于《千金方》，實際體現(xiàn)為唐本《傷寒論》《千金方》與宋本《傷寒論》的文本區(qū)別。《諸病源候論》成書較早，其中并未收錄白虎湯原文，也未收錄方劑，但書中可與白虎湯證治相對應(yīng)的“傷寒余熱候”，在證治中使用了“此為腑臟有結(jié)熱故”[7]的描述，與《千金方》“結(jié)熱在里”意思相同。從以上條文的內(nèi)容來看，“熱結(jié)”與“結(jié)熱”在傷寒理論中似乎是相同的“證”，實則不然，下文將對比宋以前傷寒理論下“熱結(jié)”與“結(jié)熱”文本，從醫(yī)理角度闡述二者差異。

2 宋以前傷寒理論“熱結(jié)”與“結(jié)熱”醫(yī)理考辨

宋以前《傷寒論》有關(guān)醫(yī)籍中，《千金翼方》中傷寒理論內(nèi)容已經(jīng)單獨成書，為唐本《傷寒論》，而《千金方》《諸病源候論》都只有少量篇章與《傷寒論》有關(guān)。因此，遴選以下內(nèi)容皆來自宋以前醫(yī)籍中《傷寒論》有關(guān)文本：一為宋本《傷寒論》；二為唐本《傷寒論》；三為《千金方》卷第九傷寒上、卷第十傷寒下及明確指出是仲景理論的部分；四為《諸病源候論》卷之七傷寒病諸候上、卷之八傷寒病諸候下。

搜集以上篇章中除白虎湯外，所有包含“熱結(jié)”或“結(jié)熱”的條文，考察“熱結(jié)”與“結(jié)熱”的異同，分析宋以前《傷寒論》相關(guān)文本中“熱結(jié)”與“結(jié)熱”在癥狀、病程、病機、治法、用藥方面的差異。

2.1 熱結(jié)刨除重復論述，《諸病源候論》《千金方》、唐本《傷寒論》、宋本《傷寒論》中，有關(guān)“熱結(jié)”的論述共六條，包含方劑三個。

太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！秱摗け嫣柌∶}證并治》

傷寒十余日，熱結(jié)在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯?！秱摗け嫣柌∶}證并治》

張仲景云：熱結(jié)中焦則為堅，熱結(jié)下焦則為溺血，亦令人淋閉不通，明知不必悉患小便利，信矣?！肚Ы鸱健は省穂6]

治傷寒七八日，內(nèi)實瘀熱結(jié)，身黃如橘，小便不利，腹微脹滿，茵陳湯下之?！肚Ы鸱健l(fā)黃》[6]

傷寒，陽脈微，而汗出少，為自和，汗出多為太過。陽明脈實，因發(fā)其汗，汗出多者，亦為太過。太過者，陽氣絕于里，陽氣絕于里則津液竭，熱結(jié)在內(nèi)，故大便牢而不通也?！吨T病源候論·傷寒大便不通候》[7]

傷寒病血衄者，此由五臟熱結(jié)所為也。心主于血，肝藏于血，熱邪傷于心肝，故衄血也。衄者，鼻血出也。肺主于氣，而開竅于鼻，血隨氣行，所以從鼻出。陽明病口燥，但欲漱水，不欲咽者，必衄。衄家不可攻其表，汗出額上菹急而緊，直視而不能，不得眠?！吨T病源候論·傷寒衄血候》[7]

從以上六條不難看出，熱結(jié)的病機，是針對未經(jīng)吐下、津液未失、本氣不虛、已有有形實邪的疾病，有形實邪為燥屎內(nèi)結(jié)或瘀血內(nèi)結(jié)(《諸病源候論》傷寒衄血候，條文雖未明確指出為瘀血，其中“陽明病口燥，但欲漱水，不欲咽者”可知其病機為瘀血)，治法上雖因疾病的實際情況而各異，但共同點也非常明顯，即攻下是必須使用的治法，大黃是必須使用的藥物。

2.2 結(jié)熱《諸病源候論》《千金方》、唐本《傷寒論》、宋本《傷寒論》中，有關(guān)“結(jié)熱”的論述共四條，包含方劑一個。

傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！秱摗け嫣柌∶}證并治》

傷寒病，其人或未發(fā)汗吐下，或經(jīng)服藥以后，而脈洪大實數(shù)，腹內(nèi)脹滿，小便赤黃，大便難，或煩或渴，面色變赤，此為腑臟有結(jié)熱故也?！吨T病源候論·傷寒余熱候》[7]

治傷寒后，結(jié)熱在內(nèi)，煩渴，青葙子丸方?！肚Ы鸱健ぐl(fā)汗吐下后》[6]

論曰：凡熱病新瘥，及大病之后，食豬肉及羊血、肥魚、油膩等，必當大下利，醫(yī)所不能治也，必至于死。若食餅餌、粢黍、飴哺、膾炙、棗栗諸果物、脯脩及堅實難消之物，胃氣尚虛弱，不能消化，必更結(jié)熱，適以藥下之，則胃氣虛冷，大利難禁，不下之必死，下之復危，皆難救也。熱病及大病之后，多坐此死，不可不慎也。——《千金方·勞復》[6]

甘草瀉心湯雖不是結(jié)熱證，但條文中特別強調(diào)“此非結(jié)熱”，可見《傷寒論》中原應(yīng)有結(jié)熱證條文，且甘草瀉心湯對應(yīng)的傷寒中風誤下后形成的少陽陽明并病之胃虛痞證，其癥狀與結(jié)熱十分相似，但病因病機不同。

綜合以上條文對“結(jié)熱”直接或間接的描述，可知不同醫(yī)籍對 “結(jié)熱”的描述有相當?shù)囊恢滦?。結(jié)熱的病機，是針對熱病或大病后，表證已解、余熱尚存、津液已失，正氣已虛、脾胃已傷的疾病，以發(fā)熱、煩渴、胃氣虛弱、食物不化、心下或腹內(nèi)脹滿為主要癥狀。治療方法應(yīng)以清內(nèi)熱、滋陰液、養(yǎng)脾胃為主，尤其要避免攻下，用藥與治療方法相符。

需要單獨說明的是，雖然《諸病源候論》關(guān)于“結(jié)熱”的描述有脈實數(shù)、腹內(nèi)脹滿、大便難等看似是陽明腑實的表現(xiàn)，但實際上，腹內(nèi)脹滿、大便難也可以是傷寒余熱證的重要表現(xiàn)?！懊}實數(shù)”應(yīng)對應(yīng)條文中“未發(fā)汗吐下”的情況，此時正氣、津液、脾胃損傷較少，因而脈實數(shù)，實際是未經(jīng)汗吐下的陽明氣分證。再考慮到該條文處于“傷寒余熱候”下，歷代對傷寒余熱候的解釋，病機多從表里熱盛、損耗津液而論，可見其病機顯然不同于陽明腑實證。

2.3 “熱結(jié)”與“結(jié)熱”的異同“熱結(jié)”與“結(jié)熱”最易混淆之處在于，熱結(jié)陽明與結(jié)熱癥狀非常類似。但從病程、病機、治法、用藥上來看，熱結(jié)與結(jié)熱是完全不同的“證”。

癥狀上，二者相似之處為：熱結(jié)陽明與結(jié)熱均可見發(fā)熱；熱結(jié)與結(jié)熱均可見心下或腹內(nèi)結(jié)塊脹滿。不同之處為：結(jié)熱可見煩渴，熱結(jié)并無煩渴；熱結(jié)證分為陽明腑實和膀胱蓄血兩類，分別以陽明腑和膀胱腑癥狀為主，結(jié)熱一般以陽明腑癥狀為主，有時可見全身癥狀。

二者病程之不同在于：熱結(jié)證未經(jīng)吐下，是正邪交爭之時，正氣未虛；而結(jié)熱則是發(fā)生在表證已解、或大病后、或已經(jīng)吐下之后，正氣、津液已虛。

二者病機之不同在于：熱結(jié)是以瘀血、燥屎為病理條件的邪實證，結(jié)熱是病后正氣、津液、脾胃均有損傷的正虛證。

二者治法和用藥之不同在于：熱結(jié)一般未經(jīng)吐下，以清熱攻下為主要治法，是可下證，可以使用攻下藥物；結(jié)熱一般已經(jīng)吐下，以清熱滋陰養(yǎng)胃為主要治法，是不可下證，用藥一般以清熱滋陰扶胃為主。

總之，“熱結(jié)”與“結(jié)熱”雖然部分癥狀相似，但病程、病機、治法、用藥完全不同，二者不具有相同的病理含義，不能混淆。

3 白虎湯“熱結(jié)在里”考辨

經(jīng)過前文的文獻考據(jù)及醫(yī)理分析后，“熱結(jié)”與“結(jié)熱”的區(qū)別就十分清晰。宋本《傷寒論》白虎湯“熱結(jié)在里”應(yīng)存訛誤，應(yīng)作“結(jié)熱在里”。

第一，在文本上來看，《千金方》無論是成書時間，還是現(xiàn)存最早刊刻版本時間，均早于北宋校正醫(yī)書局校正《傷寒論》。且無論是未經(jīng)宋人整理的版本還是已經(jīng)宋人整理的《千金方》版本，白虎湯均作“結(jié)熱在里”?？梢姟肚Ы鸱健分写_實可能保留了《傷寒論》的一些早期文本，而這些文本在宋初校正醫(yī)書時并未當作訛誤加以修改。

第二，“結(jié)熱在里”確實更符合醫(yī)理。在傷寒理論體系下，在宋以前收錄了傷寒理論的重要文獻中，“熱結(jié)”與“結(jié)熱”在癥狀、病程、病機、治法、用藥上都具有顯著區(qū)別，屬于完全不同的“證”，白虎湯治療的是傷寒吐下后的發(fā)熱或陽明氣分證，其病機是陽明熱盛，傷及氣陰[8]，治法是清熱養(yǎng)陰益胃，用藥以清熱、滋陰、扶正藥物為主，這在傷寒理論中明確屬于“結(jié)熱”而非“熱結(jié)”。

在文本與醫(yī)理的雙重證據(jù)下，可以確定，《千金方》中白虎湯“結(jié)熱在里”是白虎湯的正確文本，而宋本《傷寒論》中白虎湯“熱結(jié)在里”有誤。

事實上，在宋本《傷寒論》刊行不久，就有學者注意到這個問題，由于種種原因，他們并未對《傷寒論》原文提出異議，但是這些醫(yī)家在著述中反復強調(diào)白虎湯的“熱結(jié)在里”與陽明燥屎內(nèi)結(jié)的“熱結(jié)在里”不同。南宋陳無擇在《三因極一病證方論》中關(guān)于白虎湯的論述，刻意回避使用“熱結(jié)”一詞，而使用表述更適合白虎湯證的“里有熱”一詞[9]；宋金之際的成無己在《注解傷寒論》中關(guān)于白虎湯的論述，雖然沿用了“熱結(jié)”的說法，但在注釋中特別強調(diào)并非腑實，而是“邪熱結(jié)而為實者，則無大渴；邪熱散漫則渴。今雖熱結(jié)在里，表里俱熱，未為結(jié)實，邪氣散漫熏蒸焦膈”[10]。現(xiàn)代著名傷寒學者胡希恕先生解釋白虎湯，也是強調(diào)白虎加人參湯是陰虛里熱的痞證，而非實證[11]。

但是，由于宋本《傷寒論》的廣泛流傳及其經(jīng)典地位，一直以來，《傷寒論》白虎湯均錯誤地寫作“熱結(jié)”。到清代，“熱結(jié)”與“結(jié)熱”幾乎完全混淆，而《傷寒論》白虎湯“熱結(jié)在里”的訛誤也就此湮沒。

4 結(jié)論

白虎湯是治療陽明熱盛，傷及氣陰的主要方劑。通過文獻考據(jù)發(fā)現(xiàn)，宋以前醫(yī)籍中，白虎湯有兩種不同的條文體系，一種為《外臺秘要》、唐本《傷寒論》、宋本《傷寒論》中的條文，均作“熱結(jié)在里”，一種為《千金方》《醫(yī)心方》中的條文，均作“結(jié)熱在里”。在文獻考據(jù)的基礎(chǔ)上，利用宋以前醫(yī)籍進行醫(yī)理考辨，可知“熱結(jié)在里”與“結(jié)熱在里”是完全不同的證，白虎湯證治與“結(jié)熱在里”契合而與“熱結(jié)在里”不符。在文獻考據(jù)和醫(yī)理考辨的雙重證據(jù)下，可知宋本《傷寒論》白虎湯條文“熱結(jié)在里”有誤，當作“結(jié)熱在里”。