跟腱斷裂縫合術(shù)后停乳鏈球菌感染1例及文獻(xiàn)回顧△

余新愿 ，李東琦 ，張浩強(qiáng) ，宋曉陽 ，劉 浩 ，婁金鵬 ，劉欣東 ，李旭升 *

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院，甘肅蘭州 730050；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 750000；4.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科，四川南充 637000）

開放手術(shù)治療跟腱斷裂存在諸多術(shù)后并發(fā)癥，如切口感染、跟腱再斷裂、傷口愈合不良、腓腸神經(jīng)損傷、組織粘連等［1］。導(dǎo)致骨科手術(shù)切口感染的病原菌以銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌等革蘭陰性菌最為常見［2］。停乳鏈球菌是一種環(huán)境性病原菌，人畜共患，可在特殊情況下感染人類，引起菌血癥、心內(nèi)膜炎、膿毒癥及軟組織感染等疾病，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)［3］?，F(xiàn)對(duì)本中心診療的1例“跟腱斷裂開放縫合術(shù)”后3個(gè)月切口停乳鏈球菌感染患者臨床資料深入分析，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)道

患者，男，37歲，因“右跟腱縫合術(shù)后3個(gè)月余傷口紅腫伴積液2 d”入院?；颊哂?020年11月跑步時(shí)導(dǎo)致右側(cè)跟腱斷裂，于本院診斷為“右側(cè)跟腱急性斷裂”。2020年11月25日在腰麻下行“右側(cè)跟腱斷裂開放性縫合術(shù)”，術(shù)后患者規(guī)律復(fù)查，規(guī)范康復(fù)，跟腱愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。再次入院前3 d，患者突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)跟腱傷口中段紅腫并積液，急診就診于本院。既往行“右側(cè)跟腱斷裂開放性縫合術(shù)”，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)疫區(qū)居住史，否認(rèn)牧區(qū)旅居史，家中未飼養(yǎng)寵物。入院查體：體溫36.5℃，神清，步入病房，輕度跛行，右側(cè)跟腱內(nèi)側(cè)可見長約8 cm“S”形切口，切口周圍紅腫，中段可觸及傷口積液，波動(dòng)感明顯，觸壓痛陽性，觸診跟腱連續(xù)性正常。踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)基本正常，初步診斷為“右側(cè)跟腱斷裂術(shù)后傷口積液”。暫給予經(jīng)驗(yàn)性頭孢替安抗感染治療。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 4.2×109/L，降鈣素原0.125 ng/ml，C反應(yīng)蛋白3.2 mg/dl，血沉30 mm/h。

影像學(xué)檢查：超聲提示周圍軟組織炎性改變。

治療經(jīng)過：急診于腰麻下行“局部軟組織感染清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)中取原手術(shù)切口中段，逐層切開，擠壓術(shù)區(qū)并向深部探查未見明顯膿性分泌物，可疑組織及積液送細(xì)菌涂片及培養(yǎng)。術(shù)后患者傷口紅腫明顯消退，無滲出等異常。細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果為停乳鏈球菌，藥敏實(shí)驗(yàn)示該菌對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、萬古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、阿奇霉素耐藥（表1）。結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)及相關(guān)科室意見，抗生素改為頭孢曲松鈉2 g靜滴，1次/d，持續(xù)3周。手術(shù)切口紅腫完全消退，相關(guān)感染指標(biāo)恢復(fù)正常，傷口愈合良好，拆除縫線。

2 討 論

停乳鏈球菌屬于C群鏈球菌（GCS），分為停乳鏈球菌似馬亞種（streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis,SDSE）和停乳鏈球菌停乳亞種；停乳鏈球菌停乳亞種主要見于動(dòng)物體內(nèi)，SDSE可寄生于人和動(dòng)物體內(nèi)［3］。既往認(rèn)為SDSE為非致病菌，但近年來，許多臨床和流行病學(xué)研究已經(jīng)確定，SDSE在特殊情況下可感染動(dòng)物和免疫力低下的人群，導(dǎo)致敗血癥、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、壞死性筋膜炎、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道和皮膚感染等而危及生命［4］，病情進(jìn)展十分迅速，可快速進(jìn)展為膿毒血癥、休克等，病死率約為12%～15%［3］。

SDSE致外科術(shù)后感染的病例鮮有報(bào)道，且導(dǎo)致骨科手術(shù)切口感染的病原菌以銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌等革蘭陰性菌最為常見，SDSE甚為少見［2］。已報(bào)道的SDSE感染者多有基礎(chǔ)性疾病或處于機(jī)體免疫力低下狀態(tài)，癥狀一般較重［3，4］。高齡患者、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、惡性腫瘤等）、手術(shù)切口、外傷等可增加 SDSE 感染的風(fēng)險(xiǎn)［1，4，5］。本例患者以局部癥狀為主，原因可能為患者正處于青壯年，全身抵抗力較強(qiáng)，且發(fā)現(xiàn)傷口紅腫積液后及時(shí)前往醫(yī)院接受有效治療，癥狀得以快速消退。此外，SDSE菌株的毒力因素也可能因地區(qū)不同而存在差異［3］。

SDSE主要通過直接接觸呼吸道分泌物、霧化飛沫、受感染的皮膚進(jìn)行傳播［5，6］。繼發(fā)于手術(shù)切口處的濕疹病程一般為21 d～4個(gè)月，以局部瘙癢為主，查體可見不同程度皮損［7］。本例中，患者既往行“右側(cè)跟腱斷裂開放性縫合術(shù)”，結(jié)合相關(guān)病史考慮可能是患者局部手術(shù)后致濕疹發(fā)作，患者皮膚瘙癢未及時(shí)行專科診療，抓破手術(shù)傷口致皮膚缺損，導(dǎo)致SDSE通過損傷部位入侵感染［5～7］。

治療停乳鏈球菌引起的感染，必選藥物包括青霉素、氨芐西林、紅霉素、克林霉素，也可選擇頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、萬古霉素等［8］（表2）。青霉素是首選的一線治療方案，輕、中度青霉素過敏患者可選擇第二代和第三代頭孢菌素，I型過敏患者可選擇萬古霉素和克林霉素；對(duì)于危及生命的感染（如腦膜炎和心內(nèi)膜炎），除了青霉素外，還可以考慮氨基糖苷類抗生素；及時(shí)的手術(shù)干預(yù)加抗生素治療能有效控制SDSE引起的感染［4，6］。本例中，患者藥敏結(jié)果提示克林霉素耐藥，結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)及相關(guān)科室意見，選用頭孢曲松鈉進(jìn)行抗感染治療，治療劑量及時(shí)間足夠，感染控制良好，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，后期隨訪患者已拆除縫線，無明顯不適，恢復(fù)良好。

SDSE仍在不斷變化，與其他鏈球菌的跨種傳播提示其多樣性和高致病性［4，5］。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該菌的學(xué)習(xí)，及時(shí)完善細(xì)菌性檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)，為早期診斷及合理治療提供依據(jù)，后期應(yīng)密切觀察隨訪。